徐蓓佳 李潔 劉寶真 李建志

肝硬化為常見慢性進行性肝病,早期無癥狀或見食欲減退、疲倦乏力、腹部不適等,有明顯癥狀時多已發(fā)展為肝硬化晚期［1］。門靜脈系統(tǒng)血栓是肝硬化常見并發(fā)癥,是指門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈管腔被血栓部分或完全阻塞,不僅會使患者肝臟損傷加重,同時對患者預后產生影響［2］。隨著臨床醫(yī)療技術發(fā)展,門靜脈系統(tǒng)血栓診斷率不斷提高有利于及時給予患者針對性治療以促進恢復,臨床常見治療為抗凝和介入治療［3］。本研究旨在探討超聲引導下門靜脈穿刺介入治療肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓的臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2020 年10 月本院收治的54 例肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓患者的臨床資料,其中男36 例,女18 例；年齡40～70 歲,平均年齡(50.18±8.05)歲；酒精肝硬化11 例,肝炎肝硬化28 例,代謝性肝硬化7 例,其他8 例；Child-Pugh分級：A 級19 例,B 級24 例,C 級11 例。

1.2 方法 選擇Philips-IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀,選擇日本八光18G PTC 針,探頭頻率設置為2～5 MHz。入路方式為經(jīng)皮穿肝入路,選定門靜脈穿刺進針部位,避開膽管以便導管順利進入門靜脈主干,常規(guī)消毒、局部麻醉后在探頭引導下穿刺門靜脈,穿刺過程中指導患者屏氣,避免針尖劃破肝表面,B 超監(jiān)測下見針尖進入門靜脈后停止試抽吸,若回血通暢則進行門靜脈內置管。通過導管、導絲、血栓切割裝置對血栓進行清除抽吸,殘余血栓可通過球囊擴張、壓迫以及覆膜支架覆蓋等方式保持血管腔通暢。術后給予患者門冬氨酸鳥氨酸靜脈注射,持續(xù)3 d,門冬氨酸鳥氨酸顆粒、乳果糖口服1 個月。

1.3 觀察指標 ①術后門靜脈通暢、隨訪及轉歸情況參考文獻［4］分為完全通暢、部分通暢、失?。虎趨⒄障嚓P標準［5］評定手術前后門靜脈血栓Yerdel 分級情況；③肝門靜脈指標：手術前后門靜脈內徑、脾靜脈內徑、血流速度、脾臟肋間厚度情況；④靜脈壓：手術前后肝靜脈自由壓、肝靜脈楔壓、肝靜脈壓力梯度情況；⑤患者預后影響單因素、多因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；相關因素分析采用Logistic 回歸分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后門靜脈通暢、隨訪及轉歸情況 54 例患者術后門靜脈完全通暢38 例(70.37%),部分通暢15 例(27.78%),失敗1 例(1.85%)。術后所有患者均未失訪,隨訪期間術后第3 個月出現(xiàn)1 例消化道再出血、術后第6 個月出現(xiàn)2 例消化道再出血、術后第12 個月出現(xiàn)2 例消化道再出血,均行介入治療,復發(fā)率為9.26%(5/54)。隨訪期間死亡6 例,其余患者存活,總生存率為88.89%(48/54)。

2.2 手術前后門靜脈血栓Yerdel 分級比較 術后門靜脈血栓Yerdel 分級情況優(yōu)于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后門靜脈血栓Yerdel 分級比較［n(%)］

2.3 手術前后肝門靜脈指標比較 術后患者門靜脈內徑、脾靜脈內徑、脾臟肋間厚度小于術前,血流速度快于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后肝門靜脈指標比較()

表2 手術前后肝門靜脈指標比較()

注：與術前比較,aP<0.05

2.4 手術前后靜脈壓比較 手術前后患者肝靜脈自由壓比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后肝靜脈楔壓、肝靜脈壓力梯度低于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后靜脈壓比較(,mm Hg)

表3 手術前后靜脈壓比較(,mm Hg)

注：與術前比較,aP<0.05

2.5 患者預后單因素分析 存活患者的電解質紊亂占比27.08%、Child-Pugh 分級C 級占比25.00%低于死亡患者的66.67%、83.33%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；存活患者與死亡患者的性別、病程、住院時間、脾切除、肝性腦病、腹水、消化道出血情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 預后單因素分析(n,)

表4 預后單因素分析(n,)

注：與死亡患者比較,aP<0.05

2.6 Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析顯示,Child-Pugh 評分C 級是患者死亡的影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic 回歸分析

3 討論

臨床認為肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)病機制包括血管內皮損傷、門靜脈流速下降、血液高凝狀態(tài)［6］。當機體腹部產生炎癥、感染、外傷刺激后門靜脈周圍危險因素對血管內皮細胞產生損傷,從而激活促凝因子,致使形成血栓［7,8］。正常機體血液促凝-抗凝為平衡狀態(tài),但肝硬化患者凝血因子Ⅷ明顯增加,且隨肝功能減退其抗凝血酶、蛋白C 水平下降,打破促凝-抗凝平衡,使血液處于高凝狀態(tài)從而形成血栓［9,10］。門靜脈系統(tǒng)血栓采取抗凝治療其臨床效果明顯,但仍有部分患者不適合或治療效果不佳,對于以上患者臨床逐漸采用介入治療［11］。

經(jīng)門靜脈介入治療是臨床常見方式,此外還有經(jīng)腸系膜上動脈、經(jīng)頸靜脈途徑分別為間接途徑和介入性門體分流術［12］。本研究結果顯示,術后門靜脈血栓Yerdel 分級情況和門靜脈內徑、脾靜脈內徑、血流速度、脾臟肋間厚度和肝靜脈楔壓、肝靜脈壓力梯度較術前改善明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示超聲引導下門靜脈穿刺介入治療肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓可明顯改善門靜脈系統(tǒng)相關指標,從而改善血栓,其原因可能是超聲引導下可實時觀察門靜脈動態(tài)變化情況,可避免反復穿刺以及對患者肝區(qū)周圍部位造成損傷手術穿刺、介入成功率明顯提高,通過導管、導絲、血栓切割裝置對血栓進行清除,促進門靜脈通暢從而使血液灌流恢復正常進一步改善胃腸道淤血、門靜脈指標以及肝功能。本研究對患者預后影響因素分析結果顯示,Child-Pugh 分級C 級是患者死亡的影響因素(P<0.05)。提示Child-Pugh 分級C 級可提示患者不良預后,可根據(jù)評分及時調整干預措施以減少患者死亡,促進其生存質量提高。

綜上所述,肝硬化門靜脈系統(tǒng)血栓在超聲引導下行門靜脈穿刺介入治療可有效改善血栓狀態(tài),促進門靜脈通暢,另外Child-Pugh 分級C 級在患者預后判斷中可提示不良預后。由于本研究樣本量較少,關于門靜脈穿刺介入治療其臨床具體價值有待擴大樣本量進一步研究。