顧媛媛 侯芬

我國約56.7%已婚育齡婦女使用宮內節(jié)育器(intrauterine device,IUD)進行避孕［1］。絕經后婦女取出IUD 是常見婦科手術之一。絕經期婦女隨著卵巢功能衰竭,雌、孕激素水平下降,生殖道呈萎縮性改變,陰道縮短、變窄、彈性減弱。子宮及宮頸萎縮,宮頸質地變硬、彈性差、容受性下降、宮頸口緊縮甚至粘連［2,3］,導致絕經期IUD 取出術難度增加,手術器械難以進入宮腔內,甚至造成宮頸裂傷、子宮穿孔、周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥［4］。因而如何安全有效地擴張宮頸、順利通過宮頸是決定手術成功的關鍵,也一直受到醫(yī)務工作者的關注。本研究分析利多卡因氣霧劑在絕經后婦女取環(huán)術中的應用價值,對利多卡因氣霧劑的有效性和安全性進行了臨床觀察,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月6 日～12 月6 日于南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院計劃生育門診就診的120 例行取環(huán)術的絕經后婦女為研究對象,年齡50～54 歲,絕經時間1～5 年,放置IUD 時間20～25 年,產次0～3 次。無手術禁忌證,術前2 周無性生活史,簽署手術知情同意書；排除對利多卡因或類似藥物過敏者。將患者隨機分為觀察組及對照組,各60 例。兩組年齡、產次、絕經時間一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法

1.2.1 觀察組 使用利多卡因氣霧劑(Ⅱ)(廣州市香雪制藥股份有限公司,國藥準字H20031189,規(guī)格：每罐內容物50 g,內含利多卡因1.2 g)進行局部噴霧,陰道內、宮頸表面、宮頸管內各噴1次,每次撳壓1次閥門,每撳釋放的利多卡因為4.5 mg,總量13.5 mg,噴后1～2 min 進行手術。

1.2.2 對照組 在宮頸3、6 點處各注射2%利多卡因注射劑2.5 ml,總量100 mg,注射后1～2 min進行手術。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 VAS 評分 選取置入窺器后(基準評分)、擴張宮頸時、取環(huán)術后10 min 作為疼痛評價的時間點,采用VAS 評價兩組患者疼痛強度,0～2 分：表示舒適；3～4 分：表示輕度不舒適；5～6 分：表示中度不舒適；7～8 分：表示重度不舒適；9～10 分：表示極度不舒適。并計算擴張宮頸時和窺器置入后差值。

1.3.2 麻醉后宮頸軟化程度 宮頸局部麻醉后,用Hegar 宮頸擴張器從7 號開始逐漸遞減擴張宮頸,以能順利通過宮頸內口的尺寸作為擴張宮頸前的宮頸軟化程度。

1.3.3 手術時間、術中出血量 手術時間：從開始擴張宮頸計時,至節(jié)育器取出的時間為止,以min 表示。術中出血量：手術開始后穹隆放置紗布,所有出血均以紗布擦拭,手術結束后計算出血量,出血量=(紗布濕重-紗布干重)/1.05,以g/ml 表示。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS 評分比較 兩組置入窺器后及取環(huán)術后10 min 的VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組擴張宮頸時的VAS 評分(3.80±0.93)分及擴張宮頸時和置入窺器后差值(1.80±0.81)分均顯著低于對照組的(4.70±0.90)、(2.80±0.93)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS 評分比較(,分)

表2 兩組VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組麻醉后宮頸軟化程度比較 觀察組麻醉后宮頸軟化程度顯著優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉后宮頸口軟化程度比較［n(%)］

2.3 兩組手術時間、術中出血量比較 觀察組手術時間(7.62±1.50)min 短于對照組的(8.90±1.72)min,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術時間、術中出血量比較()

表4 兩組手術時間、術中出血量比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

婦女絕經后不具有生育能力,應取出IUD。絕經后女性卵巢功能逐漸衰退,宮體萎縮,宮頸攣縮變小、頸管狹窄、膠原纖維退化,宮頸變硬、順應性差,陰道縮短變窄、缺乏彈性甚至穹隆消失。與絕經前比較,絕經后取環(huán)術難度增大,并發(fā)癥增多。改善宮頸條件,增加宮頸順應性,促使宮頸軟化、松弛是絕經后婦女取環(huán)成功的關鍵。宮頸容受性增加,手術器械順利通過宮頸,減輕受術者痛苦是減少手術并發(fā)癥的重要措施［5］。臨床上常用米索前列醇、卡前列甲酯栓、間苯三酚、一次性宮頸擴張棒等,在術前30 min～12 h 進行宮頸預處理［3,6,7］。前列腺素衍生物(米索前列醇、卡前列甲酯栓)宮頸預處理,可能會出現消化道反應,包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。一次性宮頸擴張棒等機械預處理宮頸方式,常出現輕度下腹疼痛,少量陰道出血。而利多卡因無需術前準備,排查禁忌后,于取環(huán)術中使用不會出現腹痛、腹瀉、心率異常、血壓升高等不良反應,避免了術前用藥、侵襲性操作帶給患者疼痛及恐懼引發(fā)的精神緊張。

臨床研究報道,使用利多卡因注射宮頸,也具有良好的松弛宮頸、增加宮頸容受性、充分預處理宮頸及減輕宮腔手術疼痛的作用［8,9］。利多卡因是酰胺類鎮(zhèn)痛、麻醉藥,作為局部麻醉藥透入組織速度快、起效快、維持時間長、可逆地阻斷神經傳導。利多卡因注射宮頸后,阻斷感覺神經、植物神經傳導,宮頸松弛軟化,明顯減輕宮腔操作過程中的疼痛,同時顯著減少心腦綜合征、子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生［10-12］。有研究證明,利多卡因氣霧劑表面麻醉作用較利多卡因注射液起效快,維持時間長［13］。利多卡因氣霧劑過去多用于氣管插管、支氣管鏡檢查、胃鏡檢查、骨折整復治療中減輕患者的痛苦［14-18］。本研究選取利多卡因氣霧劑、利多卡因注射劑兩種劑型作為絕經后婦女取環(huán)術的宮頸預處理。結果顯示：觀察組麻醉后宮頸軟化程度顯著優(yōu)于對照組,手術時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明利多卡因氣霧劑宮頸軟化松弛度、容受性增加效果更明顯,便于手術操作,手術時間顯著縮短,明顯減輕受術者痛苦。同時,利多卡因氣霧劑對陰道壁的表面麻醉作用,使萎縮的陰道松弛,增加陰道壁彈性,陰道容易擴張,緩解擴張已萎縮陰道的疼痛,宮頸得以充分暴露便于手術進行。而利多卡因宮頸注射是有創(chuàng)性、侵襲性操作,部分患者自覺不適［19-22］。與利多卡因注射劑相比,利多卡因氣霧劑使用簡便、依從性更好。

此外,需要重視育齡婦女的避孕指導,宣教IUD的相關知識,不同的節(jié)育器使用期限不同,圍絕經期停經半年或出現月經紊亂時需取出節(jié)育器,避免絕經后子宮、陰道逐漸萎縮,增加手術風險及取出節(jié)育器的難度。

綜上所述,絕經后婦女取環(huán)術中使用利多卡因氣霧劑宮頸表面麻醉,能夠增加宮頸順應性,促使宮頸軟化、松弛,提升宮頸容受性,避免Hegar 擴張棒強行擴張宮頸造成宮頸管銳性損傷及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,同時兼具陰道壁表面麻醉,松弛陰道壁的作用,能夠明顯減輕患者疼痛,便于手術操作,從而縮短了手術時間,并且有效提高了絕經后婦女取環(huán)術的成功率。