鄭 屹，王譽(yù)錕，劉靜遠(yuǎn)，谷鵬飛，鄧永志

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長春 130117）

隨著社會(huì)的發(fā)展，物質(zhì)資料的豐富，人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活作息及工作方式均朝著不合理的方向改變，致使心血管疾病發(fā)病率的不斷攀高。據(jù)有關(guān)報(bào)道，現(xiàn)我國境內(nèi)心血管病患人數(shù)有3.30億，其中腦卒患者1300萬[1]。曾發(fā)生卒中的患者有50%~83%留存有運(yùn)動(dòng)功能的障礙[2]。較早的一項(xiàng)研究認(rèn)為卒中后GR的發(fā)生率為40%~68%[3]，而近年國外的一項(xiàng)對(duì)1110名具有行動(dòng)能力的腦卒中患者的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)19.5%的患者存在GR[4]。這樣的發(fā)病率在我國卒中患者的基數(shù)背景下，顯得不容小覷。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卒中后膝過伸的認(rèn)識(shí)及治療現(xiàn)狀

膝過伸又稱膝反張及膝關(guān)節(jié)反屈畸形，當(dāng)處于行步周期中，患肢處于支撐期時(shí)，脛股關(guān)節(jié)矢狀面伸展超過中立位水平>5°即可診斷[5-6]。其可能的產(chǎn)生機(jī)制有：股四頭肌的無力或痙攣、腘繩肌肌力下降導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；由于小腿后部跖屈肌張力過高，膝關(guān)節(jié)在行步過程中的被迫過伸；臀肌無力導(dǎo)致的代償性伸膝及本體覺受損[7-8]。由于卒中后膝過伸，下肢肌群失調(diào)，患者髖、膝及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，運(yùn)動(dòng)步態(tài)異常改變，進(jìn)而可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、韌帶松弛、膝畸形及相關(guān)肌肉的萎縮[9]。膝關(guān)節(jié)為下肢運(yùn)動(dòng)的核心結(jié)構(gòu)，研究中發(fā)現(xiàn)下肢功能的恢復(fù)較上肢與卒中后生活質(zhì)量的提升相關(guān)度更高[10]，故在康復(fù)過程中應(yīng)重視卒中后患者膝關(guān)節(jié)過伸狀態(tài)的調(diào)整以促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)，繼而縮近患者的康復(fù)進(jìn)程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)GR的治療手段較多，包括肌力訓(xùn)練、功能性電刺激、本體感覺訓(xùn)練、關(guān)節(jié)矯形器、彈力繃帶包扎、外科跟腱延長術(shù)、選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)、股神經(jīng)阻滯及肉毒桿菌毒素的使用[11-12]。目前各種相關(guān)肌肉訓(xùn)練已成為卒中后的基礎(chǔ)干預(yù)措施，借助專業(yè)器械的物理輔助療法也有較多運(yùn)用，但存技術(shù)及設(shè)備要求高、造價(jià)昂貴等問題，使得其臨床運(yùn)用有著一定的限制，此外破壞神經(jīng)功能的療法存在著導(dǎo)致下肢肌嚴(yán)重?zé)o力和行走障礙的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

2 中醫(yī)對(duì)卒中后膝過伸的認(rèn)知及治療現(xiàn)狀

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并未對(duì)本病進(jìn)行專門的論述，但在中醫(yī)經(jīng)筋理論中卻提及了類似腘繩肌群與跖屈肌群張力異常的癥候，如《靈樞·經(jīng)筋》中的“足太陽之筋……其病……腘攣”、“足少陽之筋……腘攣膝不可屈伸……腘筋急”、“足太陰之筋……內(nèi)踝痛，轉(zhuǎn)筋痛……”、“足少陰之筋……足下轉(zhuǎn)筋，及所過而結(jié)者皆痛而轉(zhuǎn)筋”，可見中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)主要集中在經(jīng)筋的病變，《靈樞·經(jīng)筋》言“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”，認(rèn)為肌肉痙攣類癥多與寒相關(guān)。對(duì)于寒急筋痹，《靈樞·經(jīng)筋》提出的治法是“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”。所謂燔針，不同醫(yī)家有著不同的看法，元代杜思賓及明代楊繼洲均提出“火針，一名燔針”，清代鄭梅澗認(rèn)為“火針者，即古人之燔針也”，三者均認(rèn)為燔針即現(xiàn)代認(rèn)為先燒后刺的火針；而《類經(jīng)》解釋為“燔針者，蓋納針之后，以火燔使之暖也”，認(rèn)為燔針為刺入體內(nèi)后再以火加熱針柄處之法。無論何種解讀，均為針具的加熱。根據(jù)古代文獻(xiàn)研究，針灸治療此病應(yīng)強(qiáng)調(diào)以溫?zé)嵝再|(zhì)的手法作用于痙攣肌處，以散寒結(jié)痙，復(fù)其正常的功能?，F(xiàn)代中醫(yī)治療卒中后GR方法較多，以外治法為主，其應(yīng)用主要集中在針刺、推拿等方面，不受治療場(chǎng)所技術(shù)設(shè)備的限制，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較低，在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)均可開展。本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外治法治療卒中后GR的療效確切，現(xiàn)將所查閱相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下，總結(jié)中醫(yī)外治法對(duì)此病的應(yīng)用規(guī)律及其優(yōu)勢(shì)，并根據(jù)中醫(yī)理論提出潛在的治療方案，以期為卒中后GR的中醫(yī)藥治療提供新思路。

2.1 針刺療法

2.1.1 單純針刺

中醫(yī)理論認(rèn)為針刺可調(diào)節(jié)陰陽平衡，針對(duì)下肢屈伸肌群之間的不平衡狀態(tài)，通過針刺可促使肌群功能恢復(fù)。陶然等[13]以恢刺法治療80例卒中后GR，選擇股內(nèi)、外側(cè)肌及股直肌起止點(diǎn)作為針刺點(diǎn)斜針刺入，經(jīng)捻轉(zhuǎn)得氣后，將針提至皮下不斷更換方向進(jìn)行提插透刺，治療后患者膝過伸次數(shù)、改良Ashworth評(píng)分、痙攣指數(shù)和炎性因子水平均有改善，且較對(duì)照組血清GABA提升水平更高，血清Glu和GABA-T降低水平更低。陶然等[14]在另一項(xiàng)研究中使用相同措施，納入60例患者，發(fā)現(xiàn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、肌痙攣和生活活動(dòng)能力等評(píng)價(jià)均朝有益方向改變，sEMG信號(hào)協(xié)同收縮率均顯著降低，但恢刺組諸指標(biāo)改善更優(yōu)。張頌華等[15]選擇股四頭肌起止點(diǎn)施以恢刺，治療卒中后痙攣期GR，結(jié)果顯示患者GR癥狀、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌張力均有改善，且治療組有效率達(dá)80%。李慶琳[16]采用恢刺法治療57例卒中后GR患者，對(duì)照組常規(guī)針刺留針，進(jìn)針點(diǎn)選擇委中、血海、環(huán)跳、陽陵泉所在肌腱旁，并于留針起、始時(shí)分別行恢刺法行針2次。8周后，恢刺組患者直立時(shí)膝關(guān)節(jié)角度、GR出現(xiàn)次數(shù)、下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評(píng)分改善情況更佳，總有效率為86.21%，優(yōu)于無手法組。李紅星等[17]認(rèn)為膝周穴位深刺可促近膝部本體覺的恢復(fù)，加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)控制及提升膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，通過深刺膝周穴位并行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，治療13例卒中后GR患者，總有效率達(dá)92.3%。

單純針刺治療GR，多結(jié)合手法操作以加強(qiáng)刺激強(qiáng)度。恢刺為《內(nèi)經(jīng)》中十二節(jié)刺法之一，為治療“筋痹”之刺法，其“恢筋急”之意，被認(rèn)為可治療肌肉、肌腱、筋膜等軟組織表現(xiàn)為攣急的病癥[18]，與現(xiàn)代研究認(rèn)為卒中后GR的機(jī)制之一——肌痙攣不謀而合。膝周諸穴處于各屈、伸膝肌肌腱體表位置，此處深刺，可通過影響腱感受器，促使本體覺恢復(fù)，上述研究表明特殊刺法不但對(duì)改善卒中后GR相關(guān)癥狀療效顯著，恢復(fù)患者生活能力，同時(shí)還對(duì)患者的炎癥指標(biāo)、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)物及神經(jīng)遞質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有著正向的影響。

2.1.2 電針

電針治療時(shí)，不同的電流波形、波幅及頻率可產(chǎn)生不同的功效，代替人工進(jìn)行長時(shí)間行針，增強(qiáng)了針刺效應(yīng)。劉洋[19]根據(jù)拮抗肌理論，采用大腿后側(cè)經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)（大腿后側(cè)內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下四點(diǎn)）針刺配合電針，對(duì)照常規(guī)刺，治療40例卒中后GR，結(jié)果示電針組功能性行走（Holdon）評(píng)分改善更優(yōu)，有效率為95%。張愛紅等[20]認(rèn)為電針刺激可促進(jìn)膝部感覺的恢復(fù)，以電針治療100例卒中后GR患者，結(jié)果顯示電針組有效率為88%，高于單純康復(fù)組。公維軍等[21]觀察80例卒中后GR患者，治療組在使用康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以電針，每次20min，治療30天，結(jié)果顯示治療組下肢FMA評(píng)分及總有效率（72.5%）均高于單純康復(fù)組。程小平[22]觀察52例卒中后GR患者，給予電針聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療10天后顯示總有效率為98%。曹建平等[23]選擇屈膝肌體表相應(yīng)穴位進(jìn)行電針刺激，治療卒中后GR患者42例，4周后發(fā)現(xiàn)電針組基于ROM評(píng)價(jià)的有效率為90.5%，高于針刺組，同時(shí)Holden評(píng)分的提升也顯示出治療組療效更佳。卒中后GR患者下肢肌呈現(xiàn)的失衡狀態(tài)為伸?。ü伤念^?。┋d攣，屈?。N繩?。o力，日久萎縮。研究中發(fā)現(xiàn)，電針可能通過影響肌衛(wèi)星細(xì)胞達(dá)到改善肌萎縮的效果[24]。本組研究中，選擇大腿后側(cè)穴進(jìn)行電針刺激時(shí)，均選擇疏波，以減少電適應(yīng)，增強(qiáng)刺激力度，恢復(fù)肌力，拮抗伸膝肌[19,23]；選擇大腿前側(cè)穴位時(shí)，均選擇疏密波[21-22]，恢復(fù)功能的同時(shí)，避免了刺激過強(qiáng)，加重伸膝肌群的痙攣，符合本病的發(fā)病特點(diǎn)。相關(guān)電刺激也被常被用于卒中后偏癱的治療，據(jù)報(bào)道，使用下肢肌功能性電刺激時(shí)，卒中后偏癱患者步速、步頻、步長、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均顯著增加[25]，提示電刺激結(jié)合傳統(tǒng)針刺的運(yùn)用在卒中后癥狀康復(fù)的治療上可能存在著較高的應(yīng)用價(jià)值。

2.1.3 針刺聯(lián)合康復(fù)治療

隨著科技的進(jìn)步，現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練中越來越多地使用到了新技術(shù)、新設(shè)備。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卒中后功能缺失的主要手段為康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合針刺疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用，可獲得更優(yōu)的療效。曲紅偉等[26]通過針刺聯(lián)合牽張手法、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、低頻脈沖等康復(fù)手段，治療52例患者，治療組有效率77.8%，高于單純針刺組，且治療組更能提高患者Holden評(píng)分。李紅星等[27]針對(duì)患腿行康復(fù)手法治療、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練等，聯(lián)合針刺，治療卒中后GR患者46例，強(qiáng)調(diào)針刺后針感達(dá)至膝關(guān)節(jié)，20天后發(fā)現(xiàn)治療組FMA評(píng)分的改善顯著優(yōu)于單純康復(fù)組。王文靜[28]在頭穴叢刺基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)及功能性電刺激，治療63例卒中后GR患者，治療組將電刺激儀電極沿股內(nèi)側(cè)斜肌走向放置，脈沖頻率固定為20Hz，療程結(jié)束后顯示治療組FMA評(píng)分、Holdon評(píng)分、MBI指數(shù)的改善，均優(yōu)于單純電刺激組，治療組GR糾正率為76.7%，單純電刺激組僅為50%。孫健[29]應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)項(xiàng)目，將康復(fù)訓(xùn)練融入日常生活及作業(yè)治療中，結(jié)合針刺足陽明經(jīng)穴，留針時(shí)予以低頻電刺激，觀察46例卒中偏癱患者治療4周后療效，結(jié)果顯示治療組諸指標(biāo)的改善，均優(yōu)于單純神經(jīng)易化組。在本次收集的文獻(xiàn)中，除上述4項(xiàng)，余大部分研究在基礎(chǔ)治療中設(shè)置了康復(fù)項(xiàng)目[19-23,30-32,34]。各項(xiàng)研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單純康復(fù)治療或單純中醫(yī)療法。卒中后及時(shí)的康復(fù)干預(yù)，對(duì)于患者恢復(fù)正常生活能力及回歸社會(huì)極為重要，故聯(lián)合療法既突出中醫(yī)療法的優(yōu)勢(shì)，也保證了研究對(duì)象的治療權(quán)益，更符合研究的倫理要求。

2.2 腧穴非針刺激

2.2.1 穴位注射

穴位注射又稱為“水針療法”，是藥物通過經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)作用及腧穴特性，發(fā)揮出常規(guī)口服藥物所不能及的療效，當(dāng)藥物留存于穴位下組織間隙時(shí)，既延長了刺激時(shí)間，也增強(qiáng)了針刺效應(yīng)。繆萍等[30]以穴位注射聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療56例卒中后GR患者，治療5周后，結(jié)果顯示治療組各項(xiàng)功能性評(píng)分、下肢肌群積分肌電值（IEMG）的改善均優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練組。湯崢冬[31]以穴位注射治療136例卒中后GR患者，5周后患者膝反張角度、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸角度均降低，治療組較單純康復(fù)組糾正率更高；經(jīng)量表評(píng)定，可認(rèn)為治療組肌力的提升（股四頭肌、腘繩?。┘隘d攣（小腿三頭肌）的改善更為明顯。黃怡等[32]通過督脈穴、膝周穴及膀胱經(jīng)穴注射療法，治療56例卒中后GR患者，5周后治療組功能評(píng)定、膝過伸角度、10m最大步行速度測(cè)定均顯示出優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練的改善。該兩項(xiàng)研究療效評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)描述了盲法的實(shí)施，本組研究均應(yīng)用儀器進(jìn)行客觀量化評(píng)估，故所得出的結(jié)論可靠，可認(rèn)為穴位注射聯(lián)合康復(fù)手段所取得療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.2 穴位按摩

穴位按摩指醫(yī)師于患者腧穴上施以手法，產(chǎn)生較為柔的刺激效應(yīng)，作用于與腧穴相聯(lián)系的疾病區(qū)域。尤其對(duì)于卒中后肢體痙攣的患者予以按摩治療，可緩解患者肌張力[33]。譚永霞等[34]治療98例卒中后GR患者，均給予康復(fù)療法，治療組加予患側(cè)下肢穴位按摩，軟癱瘓期選用足陽經(jīng)穴，肌張力增高后加用足陰經(jīng)穴。經(jīng)治45天后，治療組膝過伸發(fā)生率為16%，低于單純康復(fù)組33%，分期選穴符合經(jīng)絡(luò)理論以及卒中后的疾病特點(diǎn)，提示分期治療對(duì)于卒中后膝過伸具有預(yù)防與改善預(yù)后的作用。

3 經(jīng)穴選擇規(guī)律

所查閱的19篇文獻(xiàn)中，有15篇文獻(xiàn)的治療措施中出現(xiàn)了具體的穴位干預(yù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，頻次最高的穴位依次為血海、陽陵泉、足三里，頻次最高的經(jīng)依次為胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)（如圖1、圖2）。胃經(jīng)屬多氣多血之陽明經(jīng)，且脾胃相表里，為后天之本，取用可益氣養(yǎng)血，治療痿證。該經(jīng)走行于下肢前外側(cè)，在小腿部行于脛骨前肌體表位置，刺之可激活該肌以提高踝關(guān)節(jié)背伸能力，拮抗小腿三頭肌的痙攣，于行步周期中，減少膝關(guān)節(jié)的被迫過伸。膽經(jīng)于下肢外側(cè)居中走行，筋會(huì)陽陵泉與髓會(huì)懸鐘均屬該經(jīng)，取用可柔筋充髓；另外，《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)足少陽經(jīng)筋病侯有如下描述：“足少陽之筋，……其病小指次指支轉(zhuǎn)筋，引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急?！惫试摻?jīng)的取用，可認(rèn)為是GR的對(duì)癥治療。膀胱經(jīng)走行于下肢后側(cè)，取之可雙向調(diào)節(jié)下肢后側(cè)無力的腘繩肌群與痙攣的小腿三頭肌群。此外，穴位注射相關(guān)研究中，督脈穴也被選擇使用，督脈為“陽脈之?！?，入絡(luò)腦，取之通過調(diào)節(jié)卒中后受損的中樞功能，增強(qiáng)對(duì)肢體的控制能力，時(shí)被運(yùn)用于卒中后的治療中。

圖1 出現(xiàn)頻次較高的穴位

圖2 出現(xiàn)頻次較高的經(jīng)絡(luò)

4 結(jié)語

膝關(guān)節(jié)為人體行走動(dòng)作重要的軸承，若卒中后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展，未及時(shí)干預(yù)可導(dǎo)致行走模式的異常，進(jìn)而易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)炎、機(jī)體能量過度消耗等，造成慢性的癥狀，也不利于卒中后的康復(fù)。卒中后GR患肢同時(shí)存在肌無力及肌痙攣，究其機(jī)理，其兼有中醫(yī)病癥中的“痿證”與“痙證”，本質(zhì)為陰陽的失調(diào)。本研究所收集文獻(xiàn)中，各療法的刺激點(diǎn)多取自足陽明經(jīng)達(dá)到養(yǎng)血益氣、強(qiáng)肌治痿之效，或根據(jù)肌肉功能采用相關(guān)肌肉起止點(diǎn)、筋節(jié)點(diǎn)進(jìn)行刺激，以改善膝周肌肉運(yùn)動(dòng)與感覺功能。經(jīng)文獻(xiàn)閱讀發(fā)現(xiàn)下肢陰經(jīng)相對(duì)較少取用，根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，下肢陰經(jīng)屬脾、肝、腎三臟，取用可達(dá)養(yǎng)血柔筋、息風(fēng)止痙之效。之后的研究可重點(diǎn)關(guān)注陰經(jīng)取用或陰陽經(jīng)合理組用的外治療法，以改善卒中后GR相關(guān)肌無力、痙攣并存的陰陽失調(diào)狀態(tài)。閱讀中發(fā)現(xiàn)有6篇文獻(xiàn)[13-17,19]未選擇傳統(tǒng)經(jīng)穴，選擇相關(guān)肌肉起止點(diǎn)或經(jīng)筋點(diǎn)進(jìn)行針刺，是體現(xiàn)了筋經(jīng)理論的治療方案，這幾篇文獻(xiàn)主要采用大腿前、后側(cè)，或膝周部位進(jìn)行治療，主要刺激屈膝、伸膝肌群，并未關(guān)注到將小腿后側(cè)跖屈肌群作為治療目標(biāo)潛在的治療效應(yīng)，且根據(jù)上述膝過伸發(fā)病機(jī)理，小腿三頭肌的痙攣與本病的發(fā)生高度相關(guān)，且小腿部痙攣癥狀類似于小腿后外側(cè)走行的足太陽、足少陽、足少陰、足太陰經(jīng)筋病侯，故將此處作為治療靶點(diǎn)，或可將成為取得療效的新思路。