羅霞

（婁底市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 婁底 417000）

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome,PCOS）是育齡期女性常見(jiàn)婦科疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可導(dǎo)致患者卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少、卵子質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可造成生殖功能障礙，是女性不孕不育的關(guān)鍵原因之一[1-2]。目前，西醫(yī)針對(duì)PCOS多采用藥物對(duì)癥治療，雖在一定程度上可有效糾正卵巢儲(chǔ)備功能，增加受孕機(jī)會(huì)，但該病治療難度大，且長(zhǎng)期用藥治療易對(duì)卵巢組織造成過(guò)度刺激，從而導(dǎo)致卵巢早衰，故臨床應(yīng)用具有一定局限性[3]。近年來(lái)，隨著祖國(guó)中醫(yī)的發(fā)展，中醫(yī)藥憑借其多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)作用，被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的臨床治療中，且治療有效性及安全性得到臨床廣泛證實(shí)[4-5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS的病機(jī)在于腎虛沖任不固，聚而成痰成瘀而壅滯胞宮，日久成瘕，故溫腎化痰是PCOS的重要治療原則。鑒于此，本研究對(duì)PCOS患者采用溫腎化痰湯治療，旨在探討其在提高患者卵巢儲(chǔ)備功能及受孕率方面的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月~2021年1月醫(yī)院收治的PCOS患者84例，按照治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組年齡20~38（30.15±4.25）歲，病程6~56（35.03±9.40）個(gè)月；體重指數(shù)（BMI）25~29（27.12±0.45）kg/m2。觀察組年齡20~40（31.22±4.31）歲，病程8~60（35.47±10.11）個(gè)月，BMI24~29（27.06±0.51）kg/m2。兩組患者年齡、病程、BMI、等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)，①月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則陰道出血；②高雄激素臨床表現(xiàn)，如多毛癥、痤瘡；③超聲檢查示卵巢多囊樣改變。標(biāo)準(zhǔn)1為必要條件，同時(shí)符合其他標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，且排除其他原因?qū)е碌母咝奂に匮Y。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]辨證為腎虛痰濕證，主癥：月經(jīng)減少或閉經(jīng)，多毛，痤瘡，腰膝酸軟；次癥：肥胖，神疲乏力，失眠健忘，身重困倦，舌邊尖紅有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合PCOS中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前1個(gè)月無(wú)激素類、促排卵類藥物治療史；患者均知情，并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 卵泡膜細(xì)胞增多癥等其他原因引起的排卵異?；蚋咝坌约に匮Y；合并卵巢、輸卵管器質(zhì)性疾病；惡性腫瘤患者；肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害者；精神、認(rèn)知功能障礙，不能配合治療者。

1.5 方法 兩組患者入院后均接受健康教育，并調(diào)整生活方式，包括飲食控制及減少精神應(yīng)激等，并根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。對(duì)照組給予給予克羅米芬（生產(chǎn)廠家：上海衡山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021107，規(guī)格：50mg）治療，方法：自月經(jīng)周期第5d開(kāi)始口服治療，50mg/次，1次/d，連續(xù)服用5d，以1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共用3個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫腎化痰湯治療，具體方藥：黃芪20g、菟絲子15g、覆盆子15g、山茱萸15g、當(dāng)歸10g、茯苓10g、蒼術(shù)10g、澤蘭10g、川芎10g、半夏6g、白芥子6g、香附6g、甘草6g。水煎至300mL，分2次早晚溫服。服藥方法及療程通對(duì)照組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 分別于治療前、后觀察并記錄兩組患者中醫(yī)證候（月經(jīng)周期、月經(jīng)量、腰膝酸軟）積分情況。參照中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，按照嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)評(píng)分等級(jí)，分別計(jì)0、2、4、6分。月經(jīng)周期：延后≤7d為0分，延后7~1個(gè)月為2分，延后1~2個(gè)月為4分，延后>2個(gè)月為6分；月經(jīng)量：正常為0分，明顯減少，不足2d為2分，不足1d或點(diǎn)滴即凈為4分；閉經(jīng)為6分；腰膝酸軟：無(wú)為0分，時(shí)作時(shí)止為2分，頻繁發(fā)作為4分，持續(xù)存在為6分。

1.6.2 卵巢儲(chǔ)備功能 包括卵泡刺激素（FSH）、抗苗勒氏管激素（AMH）、卵巢體積及卵巢間質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)搏動(dòng)指數(shù)（RI）、阻力指數(shù)（PI）。①分別于治療前、后月經(jīng)周期第2~5d，采集兩組空腹靜脈血5mL，采用Centri-fuge5417R型離心過(guò)濾機(jī)（德國(guó)Eppendorf公司生產(chǎn)）分離血清，放置在-20℃保存待測(cè)；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)FSH水平，ELISA法檢測(cè)AMH水平，試劑盒均購(gòu)自英國(guó)Abcam公司，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。②分別于治療前、后月經(jīng)周期第2~5d，采用Voluson E8型經(jīng)陰道彩色多普勒超聲儀（美國(guó)GE公司生產(chǎn)）檢測(cè)兩組患者卵巢體積及雙側(cè)卵巢間質(zhì)血流，并計(jì)算RI、PI值，均測(cè)量3次，取平均值。

1.6.3 排卵及妊娠情況 記錄兩組治療周期內(nèi)排卵率、隨訪6個(gè)月受孕率及妊娠結(jié)局情況。排卵標(biāo)準(zhǔn)：卵巢體積縮小、主卵泡消失、卵泡壁塌陷且內(nèi)見(jiàn)散在小光點(diǎn)。受孕標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢測(cè)有胎心搏動(dòng)。

1.6.4 療效評(píng)定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)，包括顯效、有效、無(wú)效3個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。顯效：月經(jīng)周期正常，中醫(yī)證候積分改善率>70%；有效：月經(jīng)來(lái)潮≥1次，中醫(yī)證候積分改善30%~70%；無(wú)效：月經(jīng)量減少、閉經(jīng)，中醫(yī)證候積分改善率<30%。顯效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分 治療前，兩組患者的中醫(yī)證候各項(xiàng)積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的月經(jīng)周期、月經(jīng)量、腰膝酸軟積分均較治療前降低（P<0.05），且觀察組治療后的月經(jīng)周期、月經(jīng)量、腰膝酸軟積分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)42 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后月經(jīng)周期4.35±1.18 2.31±0.56①4.29±1.10 1.72±0.45①②月經(jīng)量4.06±0.83 2.71±0.52①4.12±0.89 2.23±0.48①②腰膝酸軟3.85±0.78 2.41±0.56①3.79±0.81 1.66±0.47①②

2.2 卵巢儲(chǔ)備功能治療前，兩組患者的卵巢儲(chǔ)備功能各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的FSH、PI水平均較治療前升高（P<0.05），AHM、RI水平及卵巢體積較治療前降低（P<0.05），且觀察組治療后的FSH、PI水平高于低于對(duì)照組（P<0.05），AHM、RI水平及卵巢體積低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后卵巢儲(chǔ)備功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后卵巢儲(chǔ)備功能比較（±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)42 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后FSH（IU/L）4.24±1.18 5.82±1.45①4.30±1.04 7.53±1.66①②AHM（ng/mL）8.62±2.41 6.71±1.86①8.50±2.35 5.33±1.70①②卵巢體積（cm3）11.06±3.03 8.25±2.51①10.87±2.96 7.01±2.42①②RI 0.78±0.31 0.60±0.26①0.76±0.30 0.43±0.21①②PI 0.61±0.26 0.78±0.33①0.62±0.22 0.96±0.39①②

2.3 排卵及妊娠情況 觀察組3個(gè)月內(nèi)排卵率、6個(gè)月內(nèi)妊娠率均高于對(duì)照組（P<0.05），流產(chǎn)率、早產(chǎn)率均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組排卵及妊娠情況比較（?，P）

2.4 臨床療效 觀察組總有效率為92.86%，對(duì)照組總有效率為76.19%；兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組療效比較（?，P）

3 討論

PCOS在育齡期女性中發(fā)病率較高，約為5%~15%，臨床多表現(xiàn)為高雄性激素癥狀[10]。目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者主要考慮與遺傳因素、內(nèi)分泌代謝異常等多種因素密切相關(guān)[11-12]。臨床研究表明，PCOS是造成女性排卵障礙性不孕的重要危險(xiǎn)因素，故早期診斷和治療尤為重要[11]?？肆_米芬是一種合成促排卵藥物，可通過(guò)抑制雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔么龠M(jìn)排卵，從而有效糾正黃體功能，達(dá)到治療PCOS的目的。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)，單獨(dú)應(yīng)用克羅米芬不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且該藥在促進(jìn)排卵的同時(shí)可使宮頸局部的黏液變稠，一定概率可降低妊娠率，故臨床應(yīng)用具有局限性[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS屬于“閉經(jīng)、不孕”等范疇。其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，“腎虛”為本，“痰濕”為標(biāo)。腎為沖任之本，胞胎主于任而系于腎，腎虛沖任不固，則精液溫煦氣化不利，日久水濕內(nèi)停，聚而成痰成瘀，壅滯胞宮，以致閉經(jīng)不孕。治療上當(dāng)以溫腎固精、健脾化痰為原則。本研究采用溫腎化痰湯中，黃芪大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益腎；菟絲子補(bǔ)腎填精、固沖安胎；二藥合用補(bǔ)脾益腎、填精安胎，共為君藥。臣以覆盆子、山茱萸補(bǔ)腎澀精固脫；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；茯苓、蒼術(shù)健脾祛濕；澤蘭、川芎、香附活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛。佐以半夏辛散溫通、燥濕化痰；白芥子利氣豁痰、通絡(luò)止痛；二者配伍清熱利濕、化痰消積。使以甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、當(dāng)歸對(duì)造血干細(xì)胞有一定的分化、增殖作用，且有較強(qiáng)的補(bǔ)血止血功能；菟絲子醇提物（SCE）有促性腺激素樣作用，調(diào)節(jié)機(jī)體生殖內(nèi)分泌，常運(yùn)于安胎、維持妊娠；黨參能增強(qiáng)骨髓的造血功能。除此之外，菟絲子中黃酮類物質(zhì)可增強(qiáng)卵巢和垂體的功能，以促進(jìn)卵泡發(fā)育。也有研究表明，補(bǔ)腎類中藥可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，以改善內(nèi)分泌，促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞發(fā)育及成熟[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率，中醫(yī)證候月經(jīng)周期、月經(jīng)量、腰膝酸軟積分改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與李娟等[16]研究報(bào)道基本相符。提示溫腎化痰湯治療PCOS的效果優(yōu)于單獨(dú)西醫(yī)治療。考慮原因可能是，溫腎化痰湯中多味中藥聯(lián)合應(yīng)用具有多靶點(diǎn)、多系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，提高治療效果。卵巢儲(chǔ)備功能下降是PCOS主要病理改變之一，可導(dǎo)致患者內(nèi)分泌功能紊亂，出現(xiàn)卵巢體積異常增大及竇狀卵泡數(shù)目增多的現(xiàn)象[17]。FSH由垂體分泌，可調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育和成熟，是早期反映卵巢儲(chǔ)備功能的理想指標(biāo)之一。AHM主要由竇前和小竇卵泡分泌，其表達(dá)水平與卵巢反應(yīng)密切相關(guān)。既往研究表明，與正常育齡期女性相比，PCOS患者AMH水平顯著升高，可高達(dá)3倍左右[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組FSH、PI水平高于對(duì)照組，AHM、RI水平及卵巢體積低于對(duì)照組（P<0.05）。提示溫腎化痰湯可有效改善卵巢儲(chǔ)備功能，促進(jìn)卵巢間質(zhì)血流灌注恢復(fù)。另外，本研究還顯示，觀察組3個(gè)月內(nèi)排卵率、6個(gè)月內(nèi)妊娠率均高于對(duì)照組，而流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率低于對(duì)照組。提示溫腎化痰湯治療PCOS可提高患者受孕率，且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低，安全性良好。

綜上所述，溫腎化痰湯治療PCOS可有效改善患者臨床癥狀及卵巢儲(chǔ)備功能，提高妊娠率，且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低，臨床治療效果顯著。另外，本研究納入樣本量較少，且未深入探討溫腎化痰湯的作用機(jī)制，故結(jié)果可能存在一定偏差。因此，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察研究。