◎ 胡喬晟，李莉華，翟中澍，華加艷，高衛(wèi)東，于一江，趙 清，馬向華

（1.南京醫(yī)科大學康達學院附屬漣水縣人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223400；2.淮安市中醫(yī)院，江蘇 淮安 223001；3.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation， IDF）2019年報告全世界成年糖尿病患者約為9.3%（4.63億人）[1]。2021年，預計全球20～79歲人群中糖尿病患病率為10.5%（5.366億人），預計2045年 達12.2%（7.832億人）[2]。糖尿病患病率呈上升趨勢，其中2型糖尿?。―iabetes Mellitus Type 2，T2DM）占90%以上，而T2DM常合并血脂異常、肥胖等，超重和肥胖既是糖尿病發(fā)病危險因素，也是T2DM患者血糖難以控制和導致糖尿病并發(fā)癥風險增加的危險因素[3]。肥胖可增加T2DM胰島素抵抗，使其血糖更加難以控制，因此T2DM合并肥胖患者應兼顧降糖和減重[4]。T2DM合并肥胖患者減輕體重有利于改善胰島素抵抗[5]。因此，對肥胖型T2DM患者選擇合適的藥物或飲食干預以控制體重、降低血糖具有重要意義。

聯(lián)合使用膳食干預和藥物治療策略有助于新發(fā)T2DM患者獲得緩解，該策略不僅可提升患者對干預的依從性，而且可以提高干預效果[6]。低生糖指數(shù)（Glycemic Index，GI）飲食是指GI低于55的食物，低GI代餐替代日常食物，可輔助改善T2DM患者糖脂代謝[7-8]。利拉魯肽屬于胰高血糖素樣肽-1（Glucagon-Like Peptide-1，GLP-1）類似物，除具有降糖作用外，還具有減輕體重和改善肥胖作用[9]?？紤]到低GI膳食和利拉魯肽均可改善T2DM代謝紊亂狀態(tài)，因此采用低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預策略對T2DM患者治療可能具有重要研究價值。本研究采用一種低GI餅干進行代餐膳食干預，探討了低GI餅干膳食、利拉魯肽及其聯(lián)合干預對新發(fā)肥胖T2DM患者肥胖和糖脂代謝相關指標變化的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

低GI餅干，GI：44.6，上?，斒咳隼t(yī)療科技有限公司授權，上海思瑞食品有限公司生產；利拉魯肽注射液，批準文號：國藥準字J20160037，諾和諾德（中國）制藥有限公司。

1.2 實驗方法

1.2.1 研究對象

納入標準：①依據(jù)2020年美國糖尿病學會標準，患者T2DM診斷明確，病程＜6個月，年齡18～79歲[10]。②患者體質指數(shù)（Body Mass Index，BMI）≥28 kg·m-2。③患 者 尚 未 接 受T2DM藥 物治療及減重治療。④患者血壓控制穩(wěn)定。⑤患者糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）診斷切點為HbA1c≥6.5%[11]。⑥無糖尿病并發(fā)癥。⑦血脂水平邊緣升高[12]，總膽固醇（Total Cholesterol，TC） 5.18～6.18 mmol·L-1，甘油三酯（Triglyceride，TG）1.76～2.26 mmol·L-1。

排除標準：①合并腫瘤、嚴重肝腎功能不全、消化系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病等患者。②因服用激素類藥物等繼發(fā)性肥胖患者。③對本次研究所用藥物過敏或禁忌癥患者。④因為其他原因無法配合治療患者。

1.2.2 研究方法

入組患者隨機分為利拉魯肽組、低GI餅干膳食組、利拉魯肽聯(lián)合低GI餅干膳食組，每組30例。各組人群干預前的年齡、性別、病程、BMI和空腹血糖（Fasting Blood Glucose，F(xiàn)PG）等組間無顯著性差異（P＞0.05）。低GI膳食組每日早餐和晚餐給予54 g 低GI餅干代替相應量主食。利拉魯肽組接受0.6 mg利拉魯肽注射液皮下注射治療，每日1次，1周后劑量增加至1.2 mg·d-1。低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預組患者接受利拉魯肽聯(lián)合低GI餅干膳食干預，每日早餐和晚餐給予54 g低GI餅干，同時接受0.6 mg利拉魯肽注射液皮下注射治療，每日1次，1周后劑量增加至1.2 mg·d-1。3組患者均干預4個月，在干預前、干預4個月對患者進行一般指標和糖脂代謝指標檢測。本研究遵循的程序符合漣水縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會制定的倫理學標準并得到該委員會的批準（編號：2019710-5），所有患者均簽署知情同意書。

1.2.3 觀察指標

3組患者干預均持續(xù)4個月。在干預前、干預后第4個月對3組患者進行血常規(guī)檢測，并測量身高、體重、腰圍和臀圍，計算腰臀比（Waist-to-Hip Ratio，WHR）等一般指標。在干預前、干預后第4個月取患者空腹靜脈血，檢測患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C）、總脂蛋白、血紅蛋白、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（Insulin，INS）和空腹C肽等糖脂代謝相關指標。胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance，HOMA-IR）以及胰島β細胞功能指數(shù)（Homeostasis Model Assessment-β，HOMA-β）計算方 法 為HOMA-IR=FPG×INS/22.5，HOMA-β=20× INS/（FPG-3.5）。同時觀察不良反應情況。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析比較。計量資料用（±s）表示，用單因素方差分析，兩兩組間比較采用最小顯著差檢驗（Fisher’s Least Significant Difference，簡稱LSD檢驗）；計數(shù)資料用（n，%）表示，用χ2檢驗比較。以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學差異。

2 結果與分析

2.1 3組患者干預前后一般指標變化

在干預后3組患者各指標均呈下降趨勢；低GI膳 食聯(lián)合利拉魯肽干預組患者各指標水平均顯著低于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05）。見圖1。

圖1 干預前后3組患者一般指標變化圖

2.2 3組患者干預前后脂代謝相關指標變化

在干預后3組患者TG、TC、LDL-C、總脂蛋白呈顯著下降趨勢（P＜0.05），而HDL-C呈顯著上升趨勢（P＜0.05）；低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預組患者TG、TC、LDL-C、總脂蛋白水平顯著低于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05），而低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預組患者HDL-C水平顯著高于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05）；3組患者干預前后血紅蛋白水平均無顯著性變化，且干預后各組間血紅蛋白水平均無顯著性差異（P＞0.05）。見圖2。

圖2 干預前后3組患者脂代謝相關指標變化圖

2.3 3組患者干預前后糖代謝相關指標變化

在干預后3組患者HbA1c、FPG、HOMA-IR呈顯著下降趨勢（P＜0.05），而HOMA-β呈顯著上升趨勢（P＜0.05）；低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預組患者HbA1c、FPG、HOMA-IR水平顯著低于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05），而低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預組HOMA-β水平顯著高于利拉魯肽組和低GI膳食組（P＜0.05）；3組患者干預前后空腹C肽和INS水平均無顯著性變化，且干預后各組間空腹C肽和INS水平均無顯著性差異（P＞0.05）。見圖3。

圖3 干預前后3組患者糖代謝相關指標變化圖

2.4 干預期間不良反應

3組患者治療期間均未見嚴重不良反應發(fā)生，順利完成治療計劃并納入結果分析。利拉魯肽組發(fā)生惡心嘔吐1例、低血糖1例、腹瀉1例和其他2例，不良反應發(fā)生率為16.67%（5/30）；低GI膳食組發(fā)生惡心嘔吐1例、低血糖0例、腹瀉1例和其他1例，不良反應發(fā)生率為10.00%（3/30）；低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預組發(fā)生惡心嘔吐2例、低血糖1例、腹瀉2例和其他2例，不良反應發(fā)生率為23.33%（7/30）。在不良反應方面，3組總發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），見表1。3組患者不良反應均較為輕微，易于忍受，所有出現(xiàn)不良反應的患者均給予積極對癥處理。

表1 3組患者干預期間不良反應發(fā)生情況表

3 討論

糖尿病是影響人體健康的重要公共衛(wèi)生問題，尤其是T2DM并發(fā)癥嚴重危害患者的健康和生命，而糖脂代謝紊亂及肥胖與T2DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關。因此，對T2DM患者的多種并發(fā)癥因素進行綜合控制效果更好[13]。糖尿病藥物治療和高纖維膳食干預相結合可提高對糖尿病患者的治療效果[14]。

作為防治糖尿病的“五架馬車”之一，膳食干預對于T2DM患者的血糖控制具有重要作用。膳食纖維具有減肥、降糖降脂等作用，可提供飽腹感進而減輕體重，也可通過延長胃排空時間、延緩葡萄糖吸收、抑制糖代謝酶活性、提高胰島素敏感性、降低膽汁酸重吸收和增加膽汁酸排出和改善腸道菌群等機制發(fā)揮降糖降脂作用[15-17]。因此，膳食纖維在新型健康食品如代餐食品中的應用受到關注[18]。血糖生成指數(shù)（簡稱生糖指數(shù)，GI）是反映食物升血糖能力的重要指標，研究發(fā)現(xiàn)GI對T2DM治療效果和體重控制均具有積極作用[19]。一般GI大于70為高GI食物，GI小于55為低GI食物，GI在55～70為中GI食物[20]。本研究采用的餅干GI僅為45，屬于高膳食纖維低GI食物，對改善T2DM糖脂代謝及肥胖可能具有重要應用價值。利拉魯肽屬于胰高血糖素樣肽1類似物，研究發(fā)現(xiàn)利拉魯肽不僅具有降血糖作用，而且具有減輕體重的作用[21]。利拉魯肽可延遲胃排空，增加飽腹感，從而可能在T2DM肥胖者體重管理中發(fā)揮作用[22]。翟運通[23]研究發(fā)現(xiàn)利拉魯肽有助于改善T2DM合并肥胖患者糖脂代謝，并可降低BMI。袁月榮等[24]的研究結果也表明利拉魯肽可降低新發(fā)超重/肥胖T2DM患者血糖和BMI。因此低GI餅干膳食聯(lián)合利拉魯肽干預可能更有效地改善T2DM代謝紊亂狀態(tài)，延緩其疾病發(fā)生發(fā)展。

肥胖是與T2DM發(fā)生發(fā)展有關的主要危險因素之一[25]。肥胖和T2DM均是以胰島素抵抗為特征的代謝性疾病，肥胖可增加胰島素抵抗和T2DM發(fā)病風險[26-27]。對超重或肥胖的T2DM患者采用包括飲食干預在內的生活方式干預和藥物干預，可有效降低患者體重，進而可能緩解T2DM[28]。BMI、腰圍、腰臀比（WHR）等人體學指標可反映機體肥胖程度和人體內脂肪含量，BMI可反映機體皮下脂肪的蓄積，腰圍可反映機體內臟脂肪含量，腰圍和WHR用于評估中心型肥胖[29]。高膳食纖維膳食降低體重的機制之一是膳食纖維吸水膨脹，可增加飽腹感[30]。本研究中低GI餅干屬于高膳食纖維低GI食物，可延緩T2DM患者胃排空時間，緩解饑餓感，不僅可延緩葡萄糖的消化和吸收，還可減輕體重[31]。本研究結果顯示，3組患者肥胖指標在干預后均呈明顯下降趨勢，其中低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預組效果優(yōu)于利拉魯肽組或低GI膳食組。本研究結果提示低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預可通過減輕T2DM肥胖程度從而改善其代謝紊亂狀況。

糖脂代謝指標是評價改善T2DM代謝紊亂的關鍵指標。本研究結果顯示，3組患者干預后HbA1c、FPG、HOMA-IR、HOMA-β、TG、TC、HDL-C、 LDL-C和總脂蛋白等糖脂代謝指標均得到顯著改善，且低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預效果也優(yōu)于單獨應用利拉魯肽或低GI膳食干預效果。這可能是因為高膳食纖維膳食可通過延緩食物消化和葡萄糖吸收以及增加胰島素敏感性等發(fā)揮降糖作用，還可通過降低食物膽固醇吸收、抑制肝臟膽固醇合成以及改善腸道菌群等發(fā)揮降脂作用[32]。本研究結果提示低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預可能通過改善糖脂代謝等多種功效作用延緩T2DM發(fā)生發(fā)展進程。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)低GI膳食聯(lián)合利拉魯肽干預具有改善糖脂代謝和肥胖等多種作用，且其效果優(yōu)于低GI膳食干預或利拉魯肽干預的單獨干預，說明低GI膳食和利拉魯肽對T2DM代謝紊亂的調節(jié)具有協(xié)同作用。后續(xù)應深入研究低GI膳食聯(lián)合藥物干預改善T2DM代謝的作用機制，為低GI膳食聯(lián)合藥物干預在T2DM患者治療中的應用提供科學依據(jù)。