韓春杰

武警西藏總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(西藏 拉薩 850000)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)約有6億慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者[1]。慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)為COPD常見合并癥之一，其病理生理改變?yōu)榉尾坎≡顚?dǎo)致患者肺動(dòng)脈壓力升高，致右心室擴(kuò)張，最終影響到患者左心功能，致使左心功能不全的發(fā)生[2]。早期發(fā)現(xiàn)COPD患者心功能減退，采取相應(yīng)對(duì)癥治療措施，可有效改善患者運(yùn)動(dòng)耐力。目前臨床上有多種方法可用來評(píng)價(jià)右心室功能變化，但由于肺氣腫的存在、右心室形態(tài)不規(guī)則等多種因素的影響，超聲心動(dòng)圖對(duì)于COPD患者右心室功能方面的評(píng)估應(yīng)用在一定程度上受到限制；而磁共振成像檢查通常檢查時(shí)間較長，且檢查的過程中需受檢者反復(fù)進(jìn)行屏氣[3-4]。CT對(duì)心肺功能的研究從CT應(yīng)用即隨之開始，且隨著掃描技術(shù)發(fā)展，多層螺旋CT(multi-spiral computed tomography,MSCT) 不僅顯示心肺細(xì)微結(jié)構(gòu)的能力顯著提高，還能通過CT掃描定量指標(biāo)來反映心肺功能[5-6]。本研究對(duì)本院收治的單純COPD患者與COPD合并肺心病患者M(jìn)SCT掃描結(jié)果進(jìn)行分析，并與健康對(duì)照組進(jìn)行比較，評(píng)估MSCT在COPD合并肺心病患者診斷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2019年12月本院150例COPD患者，將合并慢性肺心病者納入A組(n=59)，單純COPD者納入B組(n=91)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》COPD標(biāo)準(zhǔn)[7]；接受MSCT檢查，數(shù)據(jù)完整；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核等肺部疾病；合并支氣管擴(kuò)張；合并血管畸形；原發(fā)性心肌病、瓣膜關(guān)閉不全者；碘對(duì)比劑過敏。另選取同期本院無心肺疾病史的健康體檢者30例作為正常對(duì)照組，三組性別、年齡、BMI指數(shù)比較(P＞0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

1.2 慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國肺心病專業(yè)會(huì)議診斷[8]，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷進(jìn)行判斷，見表2。

表2 慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 方法通過philips 64層螺旋CT掃描，首先注入碘必樂，選擇ROI(主-肺動(dòng)脈窗降主動(dòng)脈)，監(jiān)測CT值達(dá)120HU左右時(shí)，囑受檢者屏氣，掃描從主動(dòng)脈弓頂→心尖部。參數(shù)：管電壓、管電流：120kV、400～500mA，探測器單圈旋轉(zhuǎn)330ms，層厚1mm，準(zhǔn)直器寬度64×0.625mm，間距2mm。將掃描數(shù)據(jù)以10%R-R間隔重建，共10組，導(dǎo)入工作站，全自動(dòng)法分析，計(jì)算舒張與收縮末容積 (EDV/ESV)、每搏輸出量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 22.0，多組間計(jì)量資料比較通過F檢驗(yàn)，組間兩兩通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以受試者工作曲線(ROC)評(píng)估診斷效能，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單純COPD與COPD合并慢性肺心病患者臨床特點(diǎn)比較COPD合并慢性肺心病患者胸痛、雙下肢浮腫癥狀比例高于單純COPD患者，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、電軸順鐘向轉(zhuǎn)位、右心室肥大、房性早搏心電圖表現(xiàn)比例高于單純COPD患者(P＜0.05)，見表3。

表3 單純COPD與COPD合并肺心病患者臨床特點(diǎn)比較

2.2 單純COPD與COPD合并慢性肺心病患者右心功能參數(shù)比較COPD合并慢性肺心病患者EDV、SV、EF水平低于單純COPD患者，單純COPD患者低于健康對(duì)照患者(P＜0.05)；三組ESV水平比較(P＞0.05)，見表4。

表4 單純COPD與COPD合并慢性肺心病患者右心功能參數(shù)比較

2.3 MSCT檢測右心功能參數(shù)對(duì)COPD合并慢性肺心病的診斷價(jià)值EDV、SV及EF聯(lián)合檢測鑒別單純COPD與無COPD的健康對(duì)照人群 ROC曲線下面積為0.887高于單獨(dú)檢測0.807、0.789、0.778，鑒別單純COPD與COPD合并慢性肺心病ROC曲線下面積為0.912高于單獨(dú)檢測0.798、0.800、0.775(P＜0.05)，見表5及圖1、圖2。

圖1 MSCT檢測右心功能對(duì)單純COPD與無COPD鑒別ROC曲線。圖2 MSCT檢測右心功能對(duì)單純COPD與COPD合并肺心病鑒別ROC曲線。

表5 MSCT檢測右心功能參數(shù)對(duì)COPD合并慢性肺心病的診斷價(jià)值

3 討 論

隨著COPD病情進(jìn)展，部分患者一方面可因?yàn)槿毖?、高碳酸血癥等因素造成肺血管痙攣，使得肺動(dòng)脈壓力升高，另一方面隨著血容量的增加，患者心臟負(fù)荷增加，進(jìn)一步造成心肌受損，導(dǎo)致右心室肥大，右心功能不全，并發(fā)肺心病[9-10]。COPD合并慢性肺心病患者由于肺毛細(xì)血管受損以及肺動(dòng)脈高壓擠壓肺血管，肺彌散功能進(jìn)一步受到損害[11]。

本研究結(jié)果顯示COPD合并肺心病患者胸痛、雙下肢浮腫的比例較單純COPD患者高，Brian B J等[12]研究結(jié)果支持本結(jié)論，在單純COPD患者中也有33例表現(xiàn)為雙下肢浮腫，COPD患者一方面可由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致雙下肢浮腫，另一方面由于慢性缺氧，使得繼發(fā)性紅細(xì)胞數(shù)目增多，血液黏稠度升高，血流阻力增高，水、鈉潴留，此外急性加重期常伴有二氧化碳潴留，導(dǎo)致組織水腫的發(fā)生，患者無肺心病出現(xiàn)即可出現(xiàn)雙下肢浮腫，單純從患者臨床癥狀不能有效辨別慢性肺心病的發(fā)生。對(duì)比單純COPD與COPD合并肺心病患者心電圖表現(xiàn)，結(jié)果顯示COPD合并肺心病患者電軸順鐘向轉(zhuǎn)位、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、房性早搏表現(xiàn)、右心室肥大比例較高。

MSCT從4層螺旋CT逐步往8、16、32、40、64、128、256層螺旋CT與雙源CT發(fā)展，目前臨床上多通過MSCT檢測COPD，和常規(guī)CT掃描相比，MSCT螺距小、掃描時(shí)間較短、圖像清晰，具有明顯的優(yōu)勢(shì)[13]。同時(shí)MSCT對(duì)患者配合度的要求也相對(duì)不高，掃描全肺在數(shù)秒內(nèi)即可完成，大部分患者都能夠順利通過檢查，防止運(yùn)動(dòng)偽影。MSCT檢測可排除呼吸氣道中氣體干擾，得到較為精確的數(shù)據(jù)和高質(zhì)量掃描圖像，定量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高。MSCT在右心室功能評(píng)價(jià)時(shí)，屏氣1次即可得到全部心動(dòng)周期圖像。既往研究表明[14]，MSCT可有效評(píng)價(jià)COPD患者心功能水平，不受肺氣腫的影響。

隨COPD病情逐步加重，肺動(dòng)脈壓力也在隨之升高，右心室壓力負(fù)荷增加，代償性增生，EDV、ESV水平降低，收縮能力減弱，進(jìn)一步發(fā)展為慢性肺心病，因此COPD合并慢性肺心病患者ESV 水平低于單純COPD患者。本研究中COPD合并與未合并肺心病患者EDV比較無明顯差異，這可能是由于，右心室離心性肥厚時(shí)，往往已為疾病晚期不能耐受增強(qiáng)CT，對(duì)于此類患者，本研究基本未予以納入，因此二者無明顯差異。ROC曲線將多項(xiàng)指標(biāo)的敏感度和特異度以曲線的形式繪制，曲線下面積越大，越接近左上角即表示診斷價(jià)值越高。為進(jìn)一步分析MSCT檢測右心功能參數(shù)單獨(dú)與聯(lián)合檢測評(píng)估COPD合并肺心病的應(yīng)用價(jià)值，本研究通過ROC曲線評(píng)估診斷效能，結(jié)果顯示EDV、SV、EF在無COPD與單純COPD、單純COPD與COPD合并肺心病辨別中，效能較高，且三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測效能高于單獨(dú)檢測。陳曉飛等[15]研究以右心室SV、EF繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，COPD患者M(jìn)SCT檢查不僅可早期評(píng)估右心室功能，同時(shí)對(duì)于慢性肺心病合并情況的評(píng)估效能較高，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，COPD患者右心室功能減退，COPD合并肺心病患者EDV、SV、EF水平相對(duì)于單純COPD患者水平較低，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合在COPD合并肺心病的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，MSCT適用于臨床COPD合并慢性肺心病的診斷。