孫淑娟 趙珊 楊芳榮 趙慧

100036 北京市海淀區(qū)萬壽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科1，北京

100000 北京世紀壇醫(yī)院2，北京

我國糖尿病患者以2 型糖尿病為主，占全部糖尿病患者＞90%[1-2]。2 型糖尿病主要與遺傳、肥胖、高熱量飲食、缺乏運動等因素有關(guān)，患者須終身服藥治療，以控制血糖水平，預防并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。由于2型糖尿病與患者自身的健康管理能力、生活習慣等有關(guān)，因此在日常生活中應進行疾病管理和干預，以幫助患者更好地控制病情。社區(qū)團隊管理是在社區(qū)范圍內(nèi)組成專業(yè)的糖尿病管理團隊，給予2型糖尿病患者疾病控制指導、建議和監(jiān)督，幫助患者更有效控制血糖、血脂水平。全科門診治療是聯(lián)合多個科室的力量對患者進行綜合診斷和干預，包括內(nèi)分泌科、血管內(nèi)科等，為患者提供綜合、全面的診療體系[5-6]。本研究為了探討社區(qū)團隊管理與全科門診治療的效果，對收治的2型糖尿病患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

收集2020年6-9月就診的2 型糖尿病患者90 例，按照隨機原則分為兩組，各45例。研究組男23例，女22例；年齡25～60歲，平均(42.51±7.24)歲；病程3～6年，平均(4.59±0.23)年；合并高血壓30例，高脂血癥15例。對照組男25例，女20例；年齡23～62歲，平均(42.37±7.38)歲；病程3～7年，平均(4.65±0.33)年；合并高血壓28例，高脂血癥17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①社區(qū)常住人口；②符合《2 型糖尿病基層診療指南(實踐版·2019)》[7]相關(guān)診斷標準；③對本次研究內(nèi)容知情并同意參加，簽署知情同意書。

排除標準：①伴有老年癡呆等精神類疾??；②研究配合度較低者；③伴有全身嚴重疾病者，如腫瘤、傳染病等。

方法：對照組采用常規(guī)治療，由全科門診團隊對患者進行慢性病診治，給予藥物治療，包括降壓、降脂、降糖，根據(jù)患者血糖控制情況應用胰島素，并進行健康宣教，告知患者日?？刂蒲?、血壓的重要性，并改善不良生活方式，如吸煙、飲酒等，每年＞4 次面對面進行門診隨訪。研究組在全科門診治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合2型糖尿病團隊管理，首先建立社區(qū)糖尿病管理團隊，由4 名醫(yī)護人員與1 名藥師共同組成，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心選拔高年資主治醫(yī)師2名，護師2 名，均具有較強的溝通能力，待人接物有親和力，在團隊組成后到三級醫(yī)院內(nèi)泌科進行糖尿病專病知識培訓，內(nèi)容包括糖尿病診斷標準、糖尿病分型、糖尿病相關(guān)輔助檢查的解讀、藥物治療，以及如何開展糖尿病相關(guān)知識健康教育、監(jiān)測血糖、連續(xù)性管理的隨訪內(nèi)容等。然后制定患者全年管理規(guī)劃，撰寫健康教育處方等宣傳資料，購置健康教育模型等。①慢病檔案：由護士在患者首診時記錄基本信息、家庭情況、飲食習慣、運動情況等。醫(yī)生在接診過程中記錄糖尿病的診治及用藥情況、輔助檢查結(jié)果、糖尿病并發(fā)癥和合并癥情況，評估危險因素，制定個體化治療目標和干預方案。建立糖尿病團隊的微信群，便于與患者溝通交流。②健康宣教：采用健康教育門診與集中活動相結(jié)合的形式。護士定期組織有針對性的個體化宣教以及組織患者舉行座談會，利用模型進行并發(fā)癥模擬體驗。③飲食指導：利用“飲食手掌法則”指導患者飲食，使患者掌握飲食總量。利用食物交換份模型指導患者一日三餐和加餐的注意事項。④運動指導：根據(jù)患者身體情況及耐受力制定運動計劃。⑤血糖監(jiān)測：發(fā)放監(jiān)測記錄本，根據(jù)患者治療方案的不同，指導不同的血糖監(jiān)測方案。⑥藥物治療：醫(yī)師根據(jù)患者病情，與患者共同制定可及性強的個體化藥物治療方案，藥師協(xié)助，并對患者進行服藥注意事項指導。針對首次使用胰島素治療的患者，由團隊護士進行胰島素注射技術(shù)的一對一指導。⑦輔助檢查計劃：由護士輔助患者定期完成血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)與眼底、周圍神經(jīng)、周圍血管病變篩查等，并記錄在健康檔案中，當檢查結(jié)果有異常隨時預約團隊醫(yī)生門診面對面就診，以本院多個科室組成的診療小組對其進行綜合性診治，在發(fā)揮治療作用的同時還能夠及時發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)其他系統(tǒng)的損傷。⑧隨訪計劃：病情不穩(wěn)定的患者每周預約隨訪，直至病情穩(wěn)定。兩組均干預6個月。

觀察指標：①血糖：干預前后分別抽取患者晨起空腹狀態(tài)靜脈血3 mL，以鄰甲苯胺法測定空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)水平，以乳膠凝集反應法檢測HbA1c水平。②血脂：取患者晨起空腹狀態(tài)靜脈血3 mL，以氧化酶聯(lián)比色法檢測血清中甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。③血壓：干預前后對患者收縮壓、舒張壓進行測量，取3 次平均值。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者干預前后血糖水平比較：兩組患者干預后FPG、2 h PBG、HbA1c水平均低于干預前，且研究組干預后各指標水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后血糖水平比較(±s)

表1 兩組患者干預前后血糖水平比較(±s)

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

組別nFPG(mmol/L)2 h PBG(mmol/L)HbA1c(%)干預前干預后干預前干預后干預前干預后研究組459.54±2.146.63±1.23*12.56±2.209.24±1.14*9.56±1.477.26±1.22*對照組459.48±2.108.71±1.18*12.52±2.1611.58±1.23*9.36±1.508.32±1.56*t 0.1348.1860.0879.3600.6391.897 P 0.8940.0000.9310.0000.5250.001

兩組患者干預前后血脂水平比較：兩組患者干預后TC、TG、LDL-C 水平均低于干預前，HDL-C 水平高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組干預后TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平改善程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后血脂水平比較(±s，mmol/L)

表2 兩組患者干預前后血脂水平比較(±s，mmol/L)

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

組別nTCTGHDL-CLDL-C干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后研究組455.52±0.904.63±0.65*2.53±0.701.55±0.50*0.69±0.621.52±0.74*2.53±0.58 1.86±0.62*對照組455.48±0.885.13±0.72*2.55±0.692.15±0.70*0.72±0.681.20±0.70*2.56±0.52 2.16±0.57*t 0.2133.4580.1364.6790.2192.1070.2582.390 P 0.8320.0010.8920.0000.8270.0380.7970.019

兩組患者干預前后血壓水平比較：兩組患者干預后收縮壓、舒張壓水平低于干預前(P＜0.05)，且研究組干預后收縮壓、舒張壓水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后血壓水平比較(±s，mmHg)

表3 兩組患者干預前后血壓水平比較(±s，mmHg)

注：與同組干預前比較，*P＜0.05

組別n收縮壓舒張壓干預前干預后干預前干預后研究組45149.36±7.25130.22±5.01*98.36±6.5282.14±3.26*對照組45150.21±7.19146.32±6.82*98.01±6.3492.21±5.20*t 0.55812.7630.25811.007 P 0.5780.0000.7970.000

討 論

社區(qū)糖尿病團隊管理是當前臨床上2 型糖尿病應用最廣泛的疾病管理方式，在社區(qū)管理下患者病情達到一個良好的控制水平，保持血糖控制長期達標，血壓、血脂、體重控制達到良好的狀態(tài)，改變?nèi)粘２涣忌盍晳T，如戒煙、限酒等，保持良好心態(tài)。本研究中對研究組患者采用社區(qū)糖尿病團隊與全科門診治療相結(jié)合的管理模式，結(jié)果顯示，研究組干預后FBG、2 h PBG、HbA1c、收縮壓、舒張壓、TG、TC、LDLC水平均低于對照組，HDL-C水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明研究組患者的血糖、血壓、血脂水平控制情況優(yōu)于對照組。研究組通過在社區(qū)內(nèi)組建專業(yè)人員的健康管理團隊，對患者進行充分了解，建立患者個體化健康檔案，有助于查詢跟進患者的病情控制情況。同時借助互聯(lián)網(wǎng)微信群的溝通及信息傳播途徑，在與患者交流中占據(jù)了明顯的優(yōu)勢，使得開展工作更加順利。對患者的家庭進行走訪，從而有利于后期制定管理計劃。許多患者不能對血糖、血壓、血脂進行檢測，其原因大多是由于自身對糖尿病的認知水平不足以及對血糖儀、血壓儀的用法不清楚，針對此問題對患者及家屬進行培訓，組織患者舉行座談會，利用模型進行并發(fā)癥模擬體驗，提高患者對健康知識的認知水平。監(jiān)測記錄本可幫助患者記錄血糖、血壓、血脂水平，從而指導治療方案。肥胖是糖尿病的危險因素之一，因此控制患者飲食在病情管理中具有重要意義，“飲食手掌法則”是一項簡便易行的飲食搭配方案，借助此方式可以幫助患者更快、更準確地掌握飲食搭配原則，同時借助飲食模型可指導患者養(yǎng)成健康的飲食習慣[8-9]。不良生活習慣是影響2 型糖尿病患者病情控制的重要原因，因此對患者普及健康生活習慣的重要性，囑其遵循健康科學的生活方式，戒煙、限酒、適當運動有利于提高病情的控制效果。根據(jù)患者病情控制效果，制定運動計劃，可在患者耐受的基礎(chǔ)上開展有效運動，從而養(yǎng)成健康的生活習慣。在上述疾病管理干預基礎(chǔ)上，對患者進行隨訪，了解其病情控制情況及遇到的問題，并及時給予針對性解決方案。在患者復診時引導其進行全科門診治療，以本院多個科室組成的診療小組對其進行綜合性診治，在發(fā)揮治療作用的同時還能夠及時發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)其他系統(tǒng)的損傷。藥物治療結(jié)合輔助檢查能夠給予患者專業(yè)性的指導，幫助其更好、更規(guī)范地用藥，從而保證病情控制效果[10]。

綜上所述，社區(qū)糖尿病團隊管理與全科門診治療應用于2型糖尿病患者中有顯著效果，有利于患者控制血糖、血壓、血脂水平，降低并發(fā)癥發(fā)生情況，改善患者生活質(zhì)量。