周艷 姚慧玲 梁峰翎 曾夙莉 周慧

410015 湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)中心，湖南長沙

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，慢性心力衰竭患者數(shù)量日益增加，同時對醫(yī)療護理的需求也越來越高，而我國養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)互不銜接，老年慢性心力衰竭患者對養(yǎng)老照料和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)需求無法得到有效滿足。老年慢性心力衰竭患者一旦病情加重，就需要在家庭、醫(yī)院或養(yǎng)老院之間不斷往返，既耽誤治療，又增加經(jīng)濟負擔，甚至造成醫(yī)療資源的嚴重浪費[1]。本研究對老年慢性心力衰竭患者進行上門隨訪，及早啟動精準治療，探討精準醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式的意義，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選擇2018年2月-2019年5月湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)收治的老年慢性心力衰竭患者90 例，隨機分為對照組和試驗組，各45 例。試驗組男31例，女14例；年齡65～79歲，平均(73.11±5.11)。對照組男30 例，女15 例；年齡65～79 歲，平均(72.64±4.69)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷與分級標準，并根據(jù)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常、心力衰竭癥狀、體征進行評估，選取C期(臨床心力衰竭階段)患者。②有1 次因慢性心力衰竭住院經(jīng)歷。③患者生活能自理或有專人照顧，能堅持服用藥物。④患者意識清楚，能表達自己的意愿，簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重慢性阻塞性肺疾病。②患有嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等疾病者。③近期曾發(fā)生急性冠狀動脈綜合征者。④患有影響6 min 步行試驗(6MWT)的關(guān)節(jié)、外周血管及神經(jīng)病變。⑤糖尿病血糖控制不佳者。⑥具有其他可能影響運動和活動能力的疾病。⑦精神異常、認知障礙及依從性差者。

方法：兩組患者均給予常規(guī)抗心力衰竭方法治療，并普及預(yù)防心力衰竭的健康知識，囑低鹽低脂飲食，堅持服用藥物，適當運動，保暖等。將相關(guān)數(shù)據(jù)建檔，通過專人進行電話隨訪。對照組患者電話隨訪每月1 次，試驗組患者電話隨訪每周1 次，隨訪內(nèi)容包括了解患者心力衰竭是否有急性加重、用藥情況等，同時繼續(xù)對防治心力衰竭的健康知識進行宣教。試驗組患者通過固定老年科醫(yī)護團隊每個月進行1次上門隨訪，常規(guī)進行血壓、血糖、心電圖檢查，同時進行心、肺及雙下肢等體格檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對藥物進行調(diào)整，記錄藥物調(diào)整的次數(shù)和住院時間。兩組隨訪時間為1年。

觀察指標：對兩組患者隨訪前后運動耐力、生活質(zhì)量進行評定，統(tǒng)計兩組患者隨訪期間治療藥物調(diào)整次數(shù)以及因心力衰竭癥狀加重的住院時間。①運動耐力：采用6MWT 評估，參照2002年美國胸科學(xué)會制定的《6 min 步行試驗指南》[2]進行，在安靜及空氣流通的環(huán)境下，受試者在長30 m 的走廊來回行走。試驗前，囑患者著合適衣物和鞋，測試前2 h 內(nèi)避免劇烈運動，受試者應(yīng)首先詳細了解測試方案及環(huán)境，并要求其盡可能快的步行，如有必要時可自行調(diào)節(jié)步行速度或短暫休息，測量6 min 內(nèi)步行距離(6MWD)。②生活質(zhì)量：采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷表(MLHFQ)進行評估[3]，該量表共21 個條目，涉及社會、體力、情緒和經(jīng)濟等方面。各條目計分0～5 分，總分105 分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用(±s)表示，先行方差齊性檢驗，正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者隨訪前后6MWD 和MLHFQ 評分比較：兩組患者隨訪前6MWD、MLHFQ 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者隨訪后6MWD、MLHFQ 評分均優(yōu)于隨訪前，且試驗組6MWD、MLHFQ 評分改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者隨訪前后6MWD和MLHFQ評分比較(±s)

表1 兩組患者隨訪前后6MWD和MLHFQ評分比較(±s)

注：與同組隨訪前比較，*P＜0.05

組別n6MWD(m)MLHFQ評分(分)隨訪前隨訪后隨訪前隨訪后試驗組45430.11±25.44490.02±16.35*64.62±9.3836.18±5.53*對照組45424.13±29.26455.42±21.82*68.13±10.3554.53±8.46*t 1.0348.509-1.686-12.176 P 0.3040.0010.0950.001

兩組患者隨訪期間藥物調(diào)整次數(shù)與住院時間比較：試驗組患者隨訪期間藥物調(diào)整次數(shù)與住院時間均低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪期間藥物調(diào)整次數(shù)與住院時間比較(±s)

表2 兩組患者隨訪期間藥物調(diào)整次數(shù)與住院時間比較(±s)

組別n藥物調(diào)整次數(shù)(次)住院時間(d)試驗組453.47±1.2410.18±8.33對照組450.84±0.7116.47±9.82 t 12.361-3.278 P 0.0010.001

討 論

我國人口老齡化日益嚴重，2021年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，≥65 歲人口為19 064 萬人，占13.50%。隨著人口老齡化越來越嚴重，老年人心力衰竭的發(fā)生率也越來越高。＞80 歲的老年人心力衰竭發(fā)生率高達10%，而老年人心力衰竭常無典型的活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等臨床表現(xiàn)。若醫(yī)生熟悉患者的體征，根據(jù)患者肺部濕啰音增多和范圍增寬，可輔助診斷心力衰竭[4]。

6MWD 常用于評估慢性心力衰竭患者的運動耐力，其操作簡單易行，安全方便，能夠有效反映慢性心力衰竭患者的日常生活體力能力，從而客觀評價患者的心功能[5-7]。MLHFQ 包括體力、社會、情緒和經(jīng)濟等條目，反映患者按自己需要的方式生活，受心力衰竭或治療限制小。龔開政等[8]研究顯示MLHFQ 與心功能分級密切相關(guān)。

本研究中試驗組由固定的老年科醫(yī)護團隊每個月對患者進行上門隨訪1次，通過體格檢查，包括測量血壓、檢測心率與觀察雙肺體征、雙下肢浮腫情況，尤其以雙肺的呼吸音、干濕啰音變化以及雙下肢浮腫來調(diào)整用藥劑量和次數(shù)。同時強化患者的健康教育，通過精準醫(yī)療及時發(fā)現(xiàn)病情變化情況，去除誘因，減少水鈉潴留，調(diào)整治療方案，改善心力衰竭癥狀。本研究結(jié)果顯示，通過1年隨訪，試驗組6MWD 較對照組明顯提高，MLHFQ 評分、藥物調(diào)整次數(shù)與住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明通過給予老年慢性心力衰竭患者長期精準醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式能夠改善心功能，提高生活質(zhì)量，減少住院時間。所以建議有條件的社區(qū)衛(wèi)生院聯(lián)合老年科醫(yī)護團隊采取定期上門隨訪和門診就診相結(jié)合的形式對社區(qū)老年慢性心力衰竭患者進行精準治療。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式既能滿足老年人的居家養(yǎng)老思想，又能滿足子女隨時看望父母的心愿，同時還能為老年人提供醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)。精準醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可作為一種創(chuàng)新型管理模式進行試點推廣。