潘霞

215400 太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇太倉

吞咽功能障礙是一種由腦神經(jīng)反射活動(dòng)異常及吞咽肌群協(xié)調(diào)性下降所引起的障礙表現(xiàn)，其作為腦卒中患者發(fā)病后的常見并發(fā)癥，可引發(fā)不同程度的吸入性肺炎、窒息、感染、營養(yǎng)不良等情況，進(jìn)而不利于患者恢復(fù)健康，影響生活質(zhì)量[1-2]。所以盡早給予吞咽功能障礙患者準(zhǔn)確的病情評估并進(jìn)行對癥干預(yù)是恢復(fù)其吞咽功能的關(guān)鍵[3]。相關(guān)研究指出，通過盡早為患者開展吞咽功能水平準(zhǔn)確評估，并依據(jù)評估結(jié)果為其實(shí)施相應(yīng)的分層護(hù)理干預(yù)，可在有效提升吞咽功能康復(fù)效果的同時(shí)，明顯改善患者的機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)[4-5]。本文主要探討早期吞咽功能評定和分級(jí)干預(yù)在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料及方法

將2020年7月-2021年7月太倉市第一人民醫(yī)院收治的60例腦卒中吞咽障礙患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男19例，女11例；平均年齡(64.25±4.46)歲。觀察組男17例，女13例；平均年齡(64.19±4.45)歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合腦卒中吞咽障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書；③具有基本認(rèn)知水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾??；②無法主動(dòng)配合研究；③臨床資料不完整。

方法：(1)對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。(2)觀察組在對照組護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，依據(jù)早期吞咽功能評定結(jié)果給予相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①早期吞咽功能評估：患者在入院24 h 內(nèi)在接受經(jīng)口進(jìn)食、液體或口服給藥前使用改良版洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行早期吞咽功能評估，具體評估方法：患者處于端坐位，護(hù)理人員協(xié)助患者依次試飲水1 mL、2 mL及3 mL，若患者可順利完成上述試飲水吞咽試驗(yàn)，則可繼續(xù)進(jìn)行30 mL 飲水吞咽試驗(yàn)，觀察患者全部飲完所需要的時(shí)間、次數(shù)及嗆咳情況，分為5 級(jí)。a.Ⅰ級(jí)：能順利地1 次將水飲完(5 s 內(nèi))，無嗆咳；b.Ⅱ級(jí)：≥2 次將水飲完，能不嗆咳地飲完(5 s 內(nèi))；c.Ⅲ級(jí)：能1 次飲完，但有嗆咳；d.Ⅳ級(jí)：≥2 次飲完，但有嗆咳；e.Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。②吞咽功能水平評價(jià)：a.飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)，表明吞咽功能正常；b.飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)，說明存在輕度吞咽功能障礙表現(xiàn)；c.飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，說明存在中度吞咽功能障礙表現(xiàn)；d.飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，說明存在重度吞咽功能障礙表現(xiàn)。③分級(jí)護(hù)理：a.輕度吞咽功能障礙：護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者的病情現(xiàn)狀為其開展相應(yīng)的飲食干預(yù)及健康宣教，干預(yù)期間幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，同時(shí)針對性實(shí)施吞咽康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。在飲食習(xí)慣干預(yù)過程中，護(hù)理人員需提醒患者提高進(jìn)食注意力，少食多餐，飲食應(yīng)以半流質(zhì)或細(xì)軟食物為主，進(jìn)食全程均需由患者家屬陪同，并于餐后告知患者用溫水漱口。b.中度吞咽功能障礙：護(hù)理人員在護(hù)理干預(yù)開始前為患者進(jìn)行容積黏度測試，測試期間需為患者選擇合適黏稠度的食物及安全的一口進(jìn)食量。然后對患者及其家屬開展進(jìn)食技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括進(jìn)食姿勢、口腔內(nèi)食物放置位置、食物黏稠度及適宜一口進(jìn)食量調(diào)整、餐具選擇及用法、進(jìn)食環(huán)境改善等，單次用餐時(shí)間應(yīng)保持在30～40 min內(nèi)；若患者病情處于腦卒中急性期，則應(yīng)為其妥善留置胃管，并進(jìn)行鼻飼干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，可告知患者適度開展頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練等，上述訓(xùn)練內(nèi)容的開展頻次均為2 次/d。c.重度吞咽功能障礙：護(hù)理人員應(yīng)為患者留置胃管后開展鼻飼飲食干預(yù)，鼻飼期間應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)輸注，初始輸注速度保持在20～50 mL/h，然后依據(jù)患者的具體耐受情況逐漸增加輸注速度，同時(shí)每間隔4 h 為患者應(yīng)用20～30 mL溫水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管處理，并定期進(jìn)行口腔護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，患者可同步開展咽部感覺刺激訓(xùn)練、頸部活動(dòng)訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練等，上述訓(xùn)練內(nèi)容的開展頻次均為3 次/d。在護(hù)理干預(yù)期間，若患者吞咽功能得到明顯改善，則可將其進(jìn)食方式轉(zhuǎn)換為經(jīng)口進(jìn)食。④康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：a.咽部感覺刺激訓(xùn)練：將冰片、薄荷、川貝母各10 g煎制成藥液，然后將藥液冷凍制成冰棒。訓(xùn)練期間應(yīng)用冰棒對患者軟腭、咽后壁、舌后根等部位開展低溫刺激訓(xùn)練，單次訓(xùn)練時(shí)間15～20 min。b.頸部活動(dòng)度訓(xùn)練：護(hù)理人員應(yīng)于訓(xùn)練開展期間指導(dǎo)患者練習(xí)頸部屈伸等訓(xùn)練動(dòng)作，依次有效提升頸部肌力及咽下反射效果。c.舌肌訓(xùn)練：護(hù)理人員應(yīng)于訓(xùn)練期間指導(dǎo)患者練習(xí)舌頭前伸、后縮及上下提壓等動(dòng)作，并可針對性采用電動(dòng)牙刷及舌尖牽拉訓(xùn)練。d.咀嚼肌訓(xùn)練：護(hù)理人員指導(dǎo)患者開展上下牙互叩動(dòng)作，并告知患者咀嚼應(yīng)用紗布包裹的蘋果塊。上述訓(xùn)練持續(xù)4周。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者護(hù)理后的吞咽功能改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)對患者的吞咽功能改善情況進(jìn)行評估，等級(jí)Ⅰ～Ⅴ級(jí)，等級(jí)越低表示機(jī)體吞咽功能水平越高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者護(hù)理后吞咽功能改善情況比較：護(hù)理后，與對照組相比，觀察組的吞咽功能Ⅰ級(jí)例數(shù)占比相對更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組除吞咽功能Ⅰ級(jí)外，其他各級(jí)患者例數(shù)占比均相對較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后吞咽功能改善情況比較[n(%)]

兩組患者并發(fā)癥情況比較：護(hù)理后，與對照組相比，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

討 論

近年來腦卒中的發(fā)病率顯著升高，患者在病情發(fā)展過程中易出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙等癥狀，患者出現(xiàn)吞咽功能障礙后可引發(fā)舌肌癱瘓、感覺功能異常、面部肌肉功能失調(diào)等障礙表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致不同程度的吞咽延遲、誤吸、嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥，因此影響患者的健康恢復(fù)[6-7]。由于機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)具有較高水平的重塑性，所以患者在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)后可及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，通過采用神經(jīng)生物學(xué)手段為患者同步開展功能恢復(fù)及神經(jīng)系統(tǒng)重建，可進(jìn)一步提升神經(jīng)功能恢復(fù)效果[8]。因此，在患者出現(xiàn)腦卒中吞咽障礙表現(xiàn)后，及時(shí)給予有效的護(hù)理指導(dǎo)及針對性康復(fù)干預(yù)非常重要。吞咽功能評定篩查是近年來臨床應(yīng)用廣泛的評估方法，其可明確診斷患者是否存在吞咽功能障礙表現(xiàn)及病情進(jìn)展程度，進(jìn)而為后續(xù)治療及康復(fù)干預(yù)提供重要參考依據(jù)[9]。通過對早期吞咽功能評估相關(guān)分級(jí)內(nèi)容進(jìn)行分析后，依據(jù)患者的吞咽功能障礙嚴(yán)重程度開展相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理干預(yù)及營養(yǎng)支持，使護(hù)理方法更具有針對性，同時(shí)有助于增強(qiáng)患者的舌肌及咀嚼肌功能恢復(fù)，改善吞咽反射靈活度，逐漸提高患者的進(jìn)食及吞咽能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

本研究結(jié)果顯示，與單純接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組相比，觀察組患者在接受早期吞咽功能評定后采用分級(jí)護(hù)理干預(yù)，其吞咽功能改善情況及并發(fā)癥控制效果更好，由此進(jìn)一步證明早期吞咽功能評估和分級(jí)護(hù)理干預(yù)在腦卒中吞咽障礙護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

總之，為腦卒中吞咽障礙患者在護(hù)理期間實(shí)施早期吞咽功能評估并進(jìn)行相關(guān)的分級(jí)護(hù)理效果顯著，可明顯加快吞咽功能恢復(fù)速度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的臨床推廣價(jià)值。