馮婷婷 楊青(通信作者) 杜伶俐 鄭啟剛 胡小俊

448000 荊楚理工學(xué)院附屬中心醫(yī)院，湖北荊門

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致礦物質(zhì)和骨代謝異常，心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，全因死亡率和心血管死亡率明顯增加。對于內(nèi)科治療無效及嚴(yán)重SHPT 患者，推薦行甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)[1]。在治療后30 d內(nèi)，由于各種并發(fā)癥的發(fā)生，患者再住院的比例高達(dá)3.8%[2]，Ishani等[3]研究發(fā)現(xiàn)PTX 手術(shù)死亡率為2%，包括住院期間死亡(0.9%)和出院后30 d 內(nèi)死亡(1.1%)的患者，直接威脅患者的生命安全。本研究觀察圍手術(shù)期管理對尿毒癥SHPT患者行PTX治療的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年6月荊楚理工學(xué)院附屬中心醫(yī)院收治的尿毒癥SHPT 行PTX 治療的患者40例，隨機(jī)分為普通管理組和圍手術(shù)期管理組，各20例。普通管理組男14 例，女6 例；年齡27～68 歲，平均(46.4±13.2)歲；透析時間24～120 個月，平均(84.0±26.7)個月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎9 例，糖尿病腎病5 例，高血壓腎病6 例；手術(shù)方式：甲狀旁腺全切除聯(lián)合自體移植術(shù)(tPTX+AT)6 例，甲狀旁腺次全切術(shù)(sPTX)4 例，甲狀旁腺全切除術(shù)(tPTX)10 例。圍手術(shù)期管理組男13 例，女7 例；年齡31～74 歲，平均(48.4±11.7)歲；透析時間24～144 個月，平均(73.8±37.8)個月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎9 例，糖尿病腎病4 例，高血壓腎病5 例，痛風(fēng)性腎病2 例；手術(shù)方式：tPTX+AT 8 例，sPTX 1 例，tPTX 11 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟病5 期合并SHPT 患者，每周3 次規(guī)律血液透析治療，無水鈉潴留、高血壓、心力衰竭等。②持續(xù)全段甲狀旁腺激素(iPTH)＞800 pg/mL，藥物治療無效的高鈣和(或)高磷血癥。③至少具有1枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)。④以往對活性維生素D及其類似藥物抵抗。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)心功能差，具有心腦血管、惡性腫瘤疾病者。②凝血功能嚴(yán)重異常。③無力性骨病。

方法：兩組患者均予以術(shù)前充分評估，選擇合適的麻醉和手術(shù)方式，術(shù)后積極補(bǔ)鈣及處理并發(fā)癥，監(jiān)測iPTH、鈣、磷水平，維持血鈣2.1～2.4 mmol/L。其中普通管理組行常規(guī)住院管理。圍手術(shù)期管理組在普通管理組基礎(chǔ)上進(jìn)行圍手術(shù)期管理，具體內(nèi)容如下。①術(shù)前管理：術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科會診，包括腎內(nèi)科、甲乳外科、麻醉科、彩超室、核醫(yī)學(xué)科、ICU等，制定治療方案；術(shù)前常規(guī)連續(xù)2次血液透析；術(shù)前3 d開始預(yù)防性口服補(bǔ)鈣及骨化三醇。②術(shù)中多學(xué)科合作管理：術(shù)中取出甲狀旁腺，快速冰凍切片進(jìn)行病理檢查，同時抽血檢測iPTH、鈣、磷水平，經(jīng)多學(xué)科合作(病理科、檢驗科)，給予綠色通道，30 min 出結(jié)果。當(dāng)病理檢查結(jié)果顯示甲狀旁腺組織、iPTH 下降＞80%則視為甲狀旁腺切除成功[4]。③術(shù)后管理：每日由醫(yī)生、護(hù)士共同查房，制定治療、護(hù)理方案。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)效果，iPTH、鈣、磷水平，術(shù)后低鈣血癥，高鉀血癥，外科并發(fā)癥發(fā)生率(包括急性呼吸困難或窒息、切口感染、喉返神經(jīng)損傷等)，平均住院時間，術(shù)后30 d與半年再住院情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以(±s)表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)效果比較：兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中iPTH 下降＞80%，手術(shù)成功率均達(dá)100%，術(shù)后患者骨痛、肌無力、瘙癢、失眠等臨床癥狀明顯緩解。

兩組患者iPTH、鈣、磷水平比較：兩組患者術(shù)前iPTH、鈣、磷水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)中及術(shù)后7 d、1 個月、3 個月、6個月磷、iPTH 水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后7 d、1 個月、3 個月鈣水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6 個月患者血鈣水平趨于穩(wěn)定，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)中及術(shù)后7 d、1個月、3個月、6 個月iPTH、鈣、磷水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組患者術(shù)后低鈣血癥、高鉀血癥、外科并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、術(shù)后30 d及半年再住院率比較：圍手術(shù)期管理組低鈣血癥、高鉀血癥、平均住院時間均低于普通管理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組外科并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30 d 及半年再住院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后低鈣血癥、高鉀血癥、外科并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、術(shù)后30 d及半年再住院率比較

討 論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PTX 是治療SHPT 的有效方法，當(dāng)前我國透析患者iPTH＞600 pg/mL 的比例遠(yuǎn)高于其他國家，而接受PTX 治療的比例極低[5]。國內(nèi)SHPT 治療現(xiàn)狀為治療時機(jī)晚，iPTH、鈣和磷達(dá)標(biāo)率低，以及PTX未普及，給術(shù)后管理增加了難度。PTX手術(shù)方式主要包括PTX+AT、sPTX、tPTX，目前尚無比較三種術(shù)式的RCT 研究。我科目前多采用PTX+AT 或tPTX 方法治療，且隨訪tPTX 患者未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的低鈣血癥。兩組患者術(shù)中、術(shù)后iPTH 水平圍手術(shù)期管理組略低于普通管理組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，考慮可能與術(shù)式及甲狀旁腺切除數(shù)目有關(guān)，普通管理組有4 例患者切除3 枚甲狀旁腺，而圍手術(shù)期管理組僅1 例切除3 枚甲狀旁腺，可能甲狀旁腺較小或者存在異位或額外腺體，有文獻(xiàn)指出，SHPT 額外腺體的發(fā)生率為15%～25%[6]。所以無論哪種PTX 術(shù)式，普通管理組和圍手術(shù)期管理組均能有效治療SHPT，改善患者臨床癥狀，降低iPTH、鈣和磷水平。

張菊等[7]認(rèn)為PTX 圍手術(shù)期并發(fā)癥較重，需立即處理。低鈣血癥是PTX 最常見的并發(fā)癥，與術(shù)后甲狀旁腺激素(PTH)驟減導(dǎo)致骨饑餓綜合征相關(guān)[8]。本研究中PTX 術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率普通管理組高于圍手術(shù)期管理組，經(jīng)積極補(bǔ)鈣、高鈣透析等治療，未發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥臨床癥狀。圍手術(shù)期管理組低鈣血癥發(fā)生率降低，考慮與術(shù)前補(bǔ)鈣及應(yīng)用骨化三醇、術(shù)后高鈣透析有關(guān)[9]。本研究PTX 術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生率圍手術(shù)期管理組低于普通管理組，考慮與術(shù)前連續(xù)2次充分透析將血鉀控制在較低范圍、術(shù)中避免含鉀液體輸注、術(shù)后宣教低鉀飲食有關(guān)，有研究顯示，術(shù)前血鉀＜4.30 mmol/L有助于減少術(shù)后高鉀血癥風(fēng)險[10]。而低血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、低磷血癥本研究中發(fā)生較少。外科并發(fā)癥如急性呼吸困難或窒息、切口感染、喉返神經(jīng)損傷等與術(shù)者手術(shù)熟練度相關(guān)，本研究發(fā)生較少。圍手術(shù)期多學(xué)科良好合作使PTX 手術(shù)安全有效[11]。本研究住院時間、術(shù)后30 d及半年再住院率圍手術(shù)期管理組低于普通管理組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，尚需更多的大樣本研究。

綜上所述，圍手術(shù)期管理用于PTX，其可以積極預(yù)防及降低手術(shù)風(fēng)險，能安全有效治療SHPT，而且可降低PTX 術(shù)后低鈣血癥、高鉀血癥發(fā)生率及平均住院時間。