國小青 李光才 肖旭 段玉屏 王敏 何帆

563000 貴州航天醫(yī)院超聲科，貴州遵義

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是指將患者受損的膝關(guān)節(jié)置換為人工膝關(guān)節(jié)，可用于治療嚴重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病[1]。臨床上常用氣管插管作為TKA 的麻醉方法，該方式適用性較廣，但對圍手術(shù)期生理功能有較大影響。超聲引導下外周神經(jīng)阻滯可在一定程度上減少麻醉藥物用量，降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，且對患者呼吸循環(huán)、血流動力學的影響較小，安全性更高[2]。喉罩麻醉對患者的氣管無明顯刺激作用，可減輕對呼吸功能的影響[3]。本研究通過對TKA患者進行氣管插管和超聲引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉，旨在探究兩種方法對患者的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2021年6月-2022年12月貴州航天醫(yī)院收治的老年TKA 患者60 例，根據(jù)患者自愿選擇分為聯(lián)合組與對照組，各30例。聯(lián)合組男17例，女13例；年齡50～70 歲，平均(59.25±3.65)歲。對照組男16 例，女14 例；年齡50～69 歲，平均(59.13±3.54)歲。兩組患者性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①接受TKA術(shù)治療患者；②年齡50～70 歲；③患者意識清晰，生命體征穩(wěn)定；④對本研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并重要臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③具有精神疾病、凝血功能障礙者；④對本研究所用藥物不耐受或存在禁忌證者。

方法：對照組患者采用氣管插管全身麻醉，給予咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg 靜脈推注，加壓給氧持續(xù)3 min，行氣管插管，術(shù)中維持時給予七氟烷吸入加丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注，監(jiān)測血壓、呼吸。聯(lián)合組給予超聲引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉，患者進入手術(shù)室后監(jiān)測其各項生命體征，使用超聲儀低頻探頭檢查，在髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子連線中點處，做向下90°垂直線，在該連線點的下方3～5 cm處做一穿刺點，常規(guī)消毒后進針，回抽無血后推注0.5%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636)20 mL，再以相同方式向股神經(jīng)叢注入羅哌卡因10 mL。神經(jīng)阻滯成功后靜脈推注舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)0.3 μg/kg、丙泊酚(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123137)0.5～1.0 mg/kg。置入喉罩，給予七氟烷(生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172)吸入加丙泊酚泵入，間斷靜脈推注小劑量舒芬太尼。

觀察指標：①鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果：使用Ramasy 鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜效果，總分1～6 分，鎮(zhèn)靜程度與得分呈正比；使用視覺模擬評分法(VAS)評估鎮(zhèn)痛效果，總分0～10 分，疼痛程度與得分呈反比，分數(shù)越高表示疼痛越嚴重。兩組患者均于術(shù)后2 h 內(nèi)評估。②應(yīng)激指標：抽取患者空腹靜脈血5 mL，使用放射免疫法檢測去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。③炎性因子：抽取患者空腹靜脈血5 mL，將血液樣本放入離心機，離心速度3 000r/min，離心時間10 min，離心完畢后取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用率描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用(±s)描述，組間比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較：與對照組比較，聯(lián)合組Ramasy 鎮(zhèn)靜評分、VAS 評分均明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較(±s，分)

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較(±s，分)

組別nRamasy鎮(zhèn)靜評分VAS評分聯(lián)合組302.38±0.512.59±0.62對照組304.23±0.293.37±0.96 t 17.2713.738 P 0.0000.000

兩組患者應(yīng)激指標比較：兩組患者麻醉前NE、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組麻醉后15 min的NE、Cor水平與麻醉前比較均有明顯提高(P＜0.05)，且聯(lián)合組NE、Cor 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標比較(±s)

表2 兩組患者應(yīng)激指標比較(±s)

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05

組別nNE(ng/L)Cor(μg/dL)麻醉前麻醉后15 min麻醉前麻醉后15 min聯(lián)合組30150.36±42.52168.15±30.79*10.69±0.7513.19±1.23*對照組30151.23±42.67189.77±35.52*10.63±0.7820.71±1.25*t 0.0792.5190.30423.487 P 0.9370.0150.7620.000

兩組患者炎性因子水平比較：兩組患者麻醉前CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與麻醉前比較，兩組麻醉后24 h的CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 水平均有明顯提高(P＜0.05)，且聯(lián)合組CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s，pg/mL)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s，pg/mL)

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05

組別nCRPIL-1βIL-6TNF-α麻醉前麻醉后24 h麻醉前麻醉后24 h麻醉前麻醉后24 h麻醉前麻醉后24 h聯(lián)合組 304.57±0.6316.21±0.72* 13.62±2.39 27.29±5.35*15.06±2.7535.94±8.46*6.85±0.9318.95±1.86*對照組 304.62±0.6523.58±0.78* 13.68±2.43 43.82±5.39*15.09±2.7346.20±8.92*6.82±0.8727.24±1.52*t 0.30338.0280.09611.9220.0424.5710.12918.903 P 0.7630.0000.9240.0000.9660.0000.8980.000

討 論

TKA 是骨科應(yīng)用廣泛的手術(shù)方法，其常用于治療膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等疾病，老年人膝關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率較高，是TKA 的主要受眾群體[4]。TKA能幫助患者重建膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，恢復活動能力，但若在手術(shù)過程中麻醉不當，可出現(xiàn)預后效果不理想、不良反應(yīng)多等情況[5]。

氣管插管是臨床常用的麻醉方式，但此種方式對患者咽喉部位刺激性大，老年患者的耐受力較低，使用氣管插管麻醉的預后效果不理想[6]。超聲引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉的操作較為簡便，超聲引導能為麻醉師提供清晰的影像視野，提高神經(jīng)阻滯進針準確性及阻滯成功率[7-8]。在全身麻醉前首先對外周神經(jīng)進行阻滯麻醉，可減少瑞芬太尼等阿片類藥物的使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率；喉罩全身麻醉操作簡便、放置成功率高，可有效避免咽喉、氣管等部位的黏膜損傷，對患者的刺激相對較小[9-10]。老年患者基礎(chǔ)疾病較多，且常合并心、肺功能差等問題，超聲引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉對患者刺激性較小，不易引發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng)，能夠減輕患者心血管負擔，提升麻醉安全性[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組Ramasy 鎮(zhèn)靜評分、VAS 評分均低于對照組，說明超聲引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉的鎮(zhèn)靜作用時間相對更短，能幫助患者更快恢復清醒，減少不良反應(yīng)，同時緩解疼痛，幫助其更好預后。聯(lián)合組麻醉后15 min 的NE、Cor水平均低于對照組，這是由于超聲引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉對患者氣管、咽喉的刺激較小，不易造成黏膜損傷，可減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 均為促炎性因子，該類物質(zhì)可誘導、加重炎性反應(yīng)，引發(fā)機體疼痛感覺，TKA 屬于侵入性治療，會對患者身體造成一定損傷，可促進白細胞浸潤并增加炎性因子釋放量，導致其水平升高[13-14]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組麻醉后24 h的CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，分析其原因是超聲引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉能夠減少舒芬太尼、瑞芬太尼、阿片類等麻醉藥物的使用劑量，降低藥物對患者身體造成的不良影響，且該麻醉方式鎮(zhèn)痛效果更好，能通過緩解機體疼痛來減輕炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎性因子水平。

綜上所述，老年TKA患者給予超聲引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，對患者炎性因子水平有顯著改善作用，值得推廣使用。