陳誠 朱秋秋

224400 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院普外科，江蘇鹽城

膽石癥是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，我國膽石癥的發(fā)病率＞10%。近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展以及人們飲食習(xí)慣的改變，膽石癥的發(fā)病率也越來越高。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石可引起多種并發(fā)癥，如上腹部疼痛、惡心嘔吐、急性胰腺炎、急性梗阻性黃疸、肝膿腫、膽源性肝硬化等，嚴(yán)重者可危及生命安全。所以膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者應(yīng)及時進行治療[1]。膽石癥一般采用外科手術(shù)進行治療，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查取石術(shù)由于創(chuàng)傷大、住院時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等原因，多在局部粘連較重的情況下使用，而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查取石術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，其創(chuàng)傷小，能顯著提高患者的手術(shù)安全性[2]。本研究對采用腹腔鏡和開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者進行觀察，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2017年1月-2022年1月江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院收治的100例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)患者病情結(jié)合患者意愿，將采用開腹手術(shù)治療的患者納入開腹組，腹腔鏡治療的患者納入腹腔鏡組，各50 例。開腹組男28 例，女22 例；年齡37～68 歲，平均(54.72±6.13)歲。腹腔鏡組男29例，女21 例；年齡35～66 歲，平均(54.09±6.43)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查明確診斷為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，并伴有不同程度反復(fù)發(fā)作的右上腹或上腹部劍突下疼痛。②不能耐受氣腹和氣管插管全身麻醉者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性重癥膽管炎癥患者。②膽囊三角和腹腔粘連患者。③膽管囊狀擴張或狹窄畸形患者。④Mirrzi綜合征患者。

方法：兩組患者術(shù)前完成相關(guān)檢查，按常規(guī)要求備皮，術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h；麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉；常規(guī)消毒鋪巾，對患者四肢進行固定，合理選擇顯露術(shù)野。開腹組患者采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查取石術(shù)治療，在患者右側(cè)肋緣下做一6～12 cm 的切口，將腹部打開，探查患者腹腔，對膽囊三角區(qū)進行解剖，游離膽囊動脈及膽囊管，切斷并結(jié)扎膽囊動脈；在距離膽總管約0.5 cm 處切斷膽囊管，進行結(jié)扎處理，剝離膽囊后進行止血處理；在膽總管上段前壁做縱向切口，長度1.0～15 cm，將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出并對膽總管進行沖洗，檢查膽道及其左右膽管內(nèi)有無殘留結(jié)石，確定無結(jié)石殘留后常規(guī)留置T型引流管，關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)進行抗感染治療。腹腔鏡組患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查取石術(shù)治療，患者取仰臥位，頭高腳低位，在臍下緣做一1 cm的弧形切口，置入氣腹針建立二氧化碳人工氣腹(維持腹壓12～15 mmHg)；置入腹腔鏡，對患者腹腔進行常規(guī)探查；采用四孔法將手術(shù)器械置入腹腔，對膽囊三角區(qū)進行解剖，游離膽囊動脈及膽囊管，切斷并結(jié)扎膽囊動脈；在距離膽總管約0.5 cm 處，將膽囊管切斷并結(jié)扎，剝離膽囊，對術(shù)區(qū)電凝止血處理，取出膽囊，使用微型刀縱向切開膽總管上段前壁，在纖維膽道鏡的引導(dǎo)下，對膽道及其左右膽管進行探查，使用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出；對膽總管進行注水試驗，檢查其縫合處有無滲漏，根據(jù)患者術(shù)中出血情況及膽汁是否漏入腹腔決定是否放置引流管；術(shù)畢退出腹腔鏡后解除氣腹，關(guān)閉戳孔，術(shù)后常規(guī)進行抗感染治療。

觀察指標(biāo)：①觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況，包括切口長度、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間。②評估兩組患者術(shù)后6 h、24 h 疼痛情況，采用0～10 數(shù)字模擬評分法(NRS)對疼痛程度進行評估，評分越高表示患者疼痛越劇烈。③統(tǒng)計手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。所有結(jié)石成功取出，患者未出現(xiàn)重大意外事件或死亡表示手術(shù)成功。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計學(xué)處理軟件IBM SPSS Statistics 21.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料用(±s)表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料用(%)表示，組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較：兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間比較，腹腔鏡組明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別n切口長度(cm)手術(shù)耗時(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時間(h)住院時間(d)開腹組509.38±1.02104.83±26.7163.18±18.4326.87±4.488.17±1.54腹腔鏡組501.13±0.2482.19±17.6428.15±7.1719.65±3.765.23±0.96 t 55.6735.00112.5268.72911.456 P 0.0010.0010.0010.0010.001

兩組患者術(shù)后6 h、24 h 疼痛情況比較：兩組患者術(shù)后6 h、24 h NRS 評分比較，腹腔鏡組明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 h、24 h NRS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)后6 h、24 h NRS評分比較(±s，分)

組別n術(shù)后6 h術(shù)后24 h開腹組504.76±1.514.05±1.34腹腔鏡組503.85±1.343.12±1.16 t 3.1873.710 P 0.0020.001

兩組患者手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者均手術(shù)治療成功。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，腹腔鏡組明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

膽石癥的發(fā)生原因主要與飲食習(xí)慣不良、肥胖及糖尿病、高脂血癥等因素有關(guān)，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，多見于＞50歲的中老年人群。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的死亡率，對患者的生命健康和安全造成威脅[3]。

膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道探查取石術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的治療方法[4]，傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，疼痛明顯，不利于術(shù)后恢復(fù)，增加患者的痛苦及治療負(fù)擔(dān)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，現(xiàn)腹腔鏡多用于治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其對患者造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，能夠有效避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，顯著減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，有利于術(shù)后恢復(fù)，保證手術(shù)治療的安全性[5]，特別是對無法進行開腹手術(shù)治療的老年患者，腹腔鏡手術(shù)更是一種安全可靠的治療方案[6]。本研究對傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的效果及安全性進行對比分析，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)患者切口長度、手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間及住院時間均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)(P＜0.05)，說明腹腔鏡手術(shù)能夠有效減少患者術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，且手術(shù)視野清晰，止血徹底，氣腹的建立使患者腹內(nèi)壓升高，對止血也具有一定的作用。同時腹腔鏡手術(shù)對患者的腹腔刺激較小，更有利于術(shù)后胃腸功能及機體恢復(fù)，與王軍[7]的研究結(jié)果相符，進一步證實腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的有效性及安全性，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，是一種安全有效的治療方案，值得臨床推廣使用。