陳晨 蔣奇明 戴萍 顧云峰 張麗

225321 泰州市第三人民醫(yī)院麻醉科，江蘇泰州

下肢骨折是臨床最常見的一種骨折類型，以老年人為高發(fā)群體，骨折后可能會導致患肢畸形、活動異常等情況，嚴重時甚至引發(fā)休克，危及生命安全。目前，臨床對于老年下肢骨折患者的治療仍以手術為主，但是由于老年人機體各項功能衰退，對手術的耐受性降低，極易引起劇烈的應激反應，影響手術順利開展，所以為老年患者選擇安全、有效的麻醉方式至關重要[1]。瑞芬太尼、異丙酚均是臨床應用最廣泛的麻醉藥物，兩種藥物聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛效果更好，不僅對患者的基本體征影響小，而且起效快、蘇醒時間短[2]?；诖?，本文對收治的老年下肢骨折患者采用瑞芬太尼、異丙酚進行麻醉，觀察其麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2020年10月-2021年8月泰州市第三人民醫(yī)院收治的下肢骨折手術患者80 例，根據(jù)年齡分為老年組和非老年組，各40 例。非老年組男21 例，女19例；年齡26～59歲，平均(44.36±3.49)歲；手術類型：全髖關節(jié)置換術17 例，股骨頭置換術15 例，脛腓骨內固定術8 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例。老年組男22例，女18例；年齡60～85 歲，平均(68.13±3.41)歲；手術類型：全髖關節(jié)置換術16 例，股骨頭置換術15 例，脛腓骨內固定術9例；ASA 分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級21 例。本研究已獲我院倫理委員會授權。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：患者均為下肢骨折，且符合手術指征，無麻醉禁忌證；本研究已獲得患者及家屬同意，自愿參與研究，并簽署知情同意書。

排除標準：凝血功能障礙者；對本研究藥物過敏者；合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等基礎疾病者；惡性腫瘤患者；精神或認知障礙，無法進行正常溝通交流者。

方法：兩組患者均給予瑞芬太尼與異丙酚復合靜脈麻醉，患者進入手術室后給予低流量吸氧，并對心率(HR)、平均動脈壓(MAP)以及血氧飽和度(SpO2)等基本體征進行嚴密監(jiān)測，開放靜脈通路，實施麻醉誘導，藥物給予咪達唑侖(生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg)0.05 mg/kg，異丙酚(生產廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司分裝，國藥準字：J20171005，規(guī)格：20 mL∶0.2 g/支)2.0 mg/kg，舒芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054171，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg)0.6 μg/kg，順阿曲庫銨(生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20060869，規(guī)格：10 mg)0.15 mg/kg。麻醉維持時取4～8 mg/(kg·h)異丙酚連續(xù)靜脈輸注，同時取0.1～0.8 μg/(kg·min)瑞芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030197，規(guī)格：1 mg)以微量泵持續(xù)泵入，3 min后進行體位擺放，確?；颊吆粑劳〞?，術中再給予1%～2%七氟烷(生產廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20070172；規(guī)格：120 mL)吸入，以維持麻醉效果。

觀察指標：觀察兩組患者麻醉前、麻醉10 min、麻醉30 min、術后5 min 的HR、MAP、SpO2變化情況。采用視覺模擬評分(VAS 評分)[3]對患者術后1 h、4 h、6 h 的疼痛情況進行評價，最高分10 分，0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛。

統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行分析與處理，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者不同時間點HR、MAP 以及SpO2水平比較：兩組患者麻醉前、麻醉10 min、麻醉30 min及術后5 min時HR、MAP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP、SpO2水平比較(±s)

表1 兩組患者不同時間點HR、MAP、SpO2水平比較(±s)

組別n時間HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)非老年組40麻醉前86.21±8.0391.12±11.0198.21±2.03麻醉10 min85.01±8.1279.64±8.05100.05±0.34麻醉30 min98.24±5.1580.37±10.08100.01±0.12術后5 min94.34±9.5298.22±10.36100.05±0.33老年組40麻醉前85.18±9.1190.59±10.1598.15±2.09麻醉10 min82.25±8.3480.01±8.1499.69±1.11麻醉30 min96.35±5.2079.67±10.13100.05±0.10術后5 min93.47±9.6997.79±10.82100.09±0.27

兩組患者不同時間點VAS 評分比較：老年組患者術后1 h、4 h、6 h 的VAS 評分雖略高于非老年組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者不同時間點VAS評分比較(±s，分)

組別n術后1 h術后4 h術后6 h非老年組401.89±0.112.58±0.453.54±0.92老年組401.94±0.132.66±0.473.69±1.03 t 1.8560.7770.686 P 0.0670.4390.494

討 論

老年人由于中樞神經、心腦血管系統(tǒng)等生理功能均存在不同程度的退行性改變，而且體質較差，對手術與麻醉的耐受力較低，相較于非老年人具有更高的麻醉與手術風險。因此，為老年患者選擇應激反應小，呼吸抑制發(fā)生風險低，術中血流動力學指標更加穩(wěn)定的麻醉方案是確保手術效果與安全的關鍵[4]。全身麻醉是當前臨床下肢骨折手術中最常用的一種麻醉方式，經阻滯中樞神經系統(tǒng)使患者失去意識、感覺以及反射抑制，并對其骨骼肌進行松弛，確保手術的順利開展。但需要注意的是，此種麻醉方式容易對患者的神經遞質釋放產生抑制，使電信號傳導受到阻礙，存在術后認知功能障礙風險，而且由于老年患者的代謝功能發(fā)生減退，術后麻醉藥物的排泄速度相對較慢，可能會導致蘇醒延遲等現(xiàn)象，對臨床預后造成不良影響，因此為老年患者選擇更加安全、有效的麻醉藥物，幫助其平穩(wěn)度過圍手術期具有重要意義[5]。

異丙酚是當前臨床應用最廣泛的一種短效類靜脈全麻藥物，其優(yōu)點主要是起效與蘇醒時間快等，但是異丙酚在鎮(zhèn)痛方面效果不夠理想，使用后無法減輕患者的疼痛感，因此臨床通常將此藥物與其他鎮(zhèn)痛類藥物聯(lián)合使用，以確保鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果同時發(fā)揮。瑞芬太尼是一種超短效阿片類μ 受體激動劑，具有極強的鎮(zhèn)痛作用，且起效時間和使用后的藥物代謝速度非?？欤L時間輸注后不會出現(xiàn)蓄積現(xiàn)象，適用于靜脈輸注持續(xù)給藥。因此，異丙酚與瑞芬太尼聯(lián)合應用已經成為臨床手術麻醉中的首選藥物，但是兩種藥物對患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等均具有一定的抑制效果，且抑制的程度與麻醉藥物劑量、推注速度等呈明顯的正相關性，故在臨床使用時需要對藥物的劑量進行嚴格控制，臨床一般建議異丙酚靜脈推注劑量＜2 mg/kg，且推注時間必須＞30 s，瑞芬太尼＞2 μg/kg 時，發(fā)生呼吸抑制的風險明顯升高，因此瑞芬太尼的藥物使用劑量控制為1 μg/kg。相關研究顯示，在老年下肢骨折手術患者進入手術室后，聯(lián)合使用異丙酚與瑞芬太尼進行麻醉，可有效降低患者機體產生的應激反應，減輕疼痛感，提高患者配合度，更有利于各項操作的順利開展。異丙酚與瑞芬太尼聯(lián)合用于老年下肢骨折手術中，可有效提升麻醉效果，且對患者的基本生命體征影響較小，可以更好地維持血氣指標穩(wěn)定，降低術后出現(xiàn)不良反應的風險，兩種藥物聯(lián)合使用既可以發(fā)揮各自優(yōu)勢，又能缺點互補，從而保證麻醉效果[6]。本研究結果顯示，兩組患者麻醉10 min、麻醉30 min及術后5 min時HR、MAP、SpO2水平均發(fā)生了一定變化，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示瑞芬太尼、異丙酚用于老年與非老年下肢骨折手術患者在各時間點內的基本體征指標較一致，可以更好地維持患者血流動力學穩(wěn)定，降低機體應激反應，確保手術的順利開展。老年組患者術后1 h、4 h、6 h 的VAS 評分雖略高于非老年組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示瑞芬太尼、異丙酚用于老年與非老年下肢骨折手術患者鎮(zhèn)痛效果顯著，可有效減輕疼痛，促進機體功能恢復。

綜上所述，瑞芬太尼、異丙酚對老年及非老年下肢骨折手術患者各時間點的基本體征變化無明顯差異，鎮(zhèn)痛效果相當，麻醉效果理想，值得推廣。