吳俞歡

（玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

在我國一項納入7000 例研究對象的調(diào)查研究中，發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期并發(fā)吞咽障礙的發(fā)生率為46.3%，恢復(fù)期發(fā)生率為56.9%，均處于較高水平；隨著年齡的增長，腦梗死患者吞咽障礙的發(fā)病率呈升高趨勢[1]。還有研究指出，吞咽障礙在腦梗死患者中的發(fā)生率約為37.0%～78.0%；吞咽障礙可引起窒息、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床不良預(yù)后，其中吸入性肺炎是該類患者死亡的重要原因[2]。因此，加強對吞咽障礙的早期干預(yù)尤為重要。隨著研究的深入，延續(xù)性護理在臨床得到良好的應(yīng)用。延續(xù)性護理主要是為院外患者提供專業(yè)指導(dǎo)的護理模式，即將患者的護理服務(wù)由醫(yī)院延伸至社區(qū)及家庭，幫助患者采取科學(xué)合理的康復(fù)管理，最終對疾病的康復(fù)產(chǎn)生積極影響[3]。一般患者在醫(yī)院接受治療后，會回歸家庭度過康復(fù)期。既往有研究通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦梗死出院患者存在較高的護理需求，主要包括知識、康復(fù)技能、預(yù)防復(fù)發(fā)、心理、衛(wèi)生服務(wù)資源等多個方面[4]。由此可見，加強對腦梗死合并吞咽障礙患者的延續(xù)性護理尤為重要。

1 延續(xù)性護理模式

1.1 醫(yī)院-家庭模式由于腦梗死吞咽障礙的康復(fù)時間長，后期的康復(fù)護理重點在于患者對自身的管理及持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練。目前針對該類患者的家庭延續(xù)性護理，主要是以就診醫(yī)院成立護理團隊的形式開展，即康復(fù)?？谱o士為主導(dǎo)，康復(fù)專科醫(yī)師、康復(fù)治療師以及營養(yǎng)師共同參與；小組成員共同對患者的病情進行評估，并進行出院計劃、治療、護理及出院后跟蹤隨訪等方案的制定與實施[5]。各成員分工明確，康復(fù)專科護士主要負責患者的家庭評估、出院后相關(guān)護理措施的落實（包括知識宣教、生活指導(dǎo)、衛(wèi)生指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)督等）以及出院后的跟蹤隨訪；康復(fù)?？漆t(yī)師主要是評估患者的病情變化，及時與患者及家屬討論后調(diào)整更合理的康復(fù)方案；康復(fù)治療師主要負責吞咽功能訓(xùn)練的指導(dǎo)及評價；營養(yǎng)師主要是根據(jù)患者的病情給予科學(xué)合理的膳食指導(dǎo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠降低吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥（包括營養(yǎng)不良、便秘、腹瀉、窒息、誤吸、肺部感染、堵管等）的發(fā)生率，改善患者的吞咽功能，并促進照顧者管理能力的提升。醫(yī)院-家庭護理干預(yù)模式能夠及時為患者及家庭照顧者提供優(yōu)質(zhì)的信息及康復(fù)指導(dǎo)，提升其對吞咽障礙及相關(guān)并發(fā)癥的認知，更好地發(fā)揮社會家庭支持系統(tǒng)的作用，對吞咽功能的恢復(fù)產(chǎn)生積極影響[6]。

1.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性護理模式能夠?qū)⑨t(yī)院、社區(qū)、家庭三方構(gòu)建成一個整體，共同為患者提供康復(fù)護理服務(wù)，由醫(yī)院的責任護士負責家庭評估，并加強對照顧者的護理指導(dǎo)；待患者轉(zhuǎn)入社區(qū)后，由社區(qū)的康復(fù)治療師負責康復(fù)訓(xùn)練計劃的制定、患者及照顧者的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、康復(fù)治療以及康復(fù)效果的評價等[7]。該模式的建立有利于形成一套連貫、有效且嚴密的康復(fù)照顧模式，社區(qū)治療師的參與不僅能夠降低綜合醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)壓力，還能便于患者或照顧者及時得到充分的指導(dǎo)，促進康復(fù)訓(xùn)練的順利，達到良好的康復(fù)訓(xùn)練效果。研究指出，該護理模式能夠為患者提供無中斷長期護理服務(wù)，在改善患者吞咽功能、神經(jīng)功能、抑郁情緒、自理能力、日常生活能力、遵醫(yī)依從性以及降低營養(yǎng)風險方面均有著顯著優(yōu)勢[8]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式能夠合理利用醫(yī)療資源，充分發(fā)揮醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)同作用，并強調(diào)家庭支持在患者康復(fù)進程中的重要作用，給予患者足夠的心理情感支持及連續(xù)的個性化健康指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練，對促進患者的康復(fù)具有積極意義，有利于患者早日回歸家庭及社會[9]。

2 隨訪方式

目前延續(xù)性護理中的跟蹤隨訪主要包括電話隨訪及家庭訪視兩種形式，其中電話隨訪便捷、經(jīng)濟、易行，通過了解患者的康復(fù)進程，給予一定的護理指導(dǎo)，但其缺陷在于無法準確掌握患者的家庭情況；家庭訪視能夠直觀了解患者的家庭環(huán)境、康復(fù)進程、自我護理能力等，便于醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)中的問題，從而根據(jù)實際情況給予正確的指導(dǎo)，并糾正患者的不良生活行為習慣。在當前信息化時代背景下，微信已成為人們獲取信息及交流溝通的主要途徑。將微信平臺應(yīng)用于延續(xù)性護理中，主要是由?？谱o士及醫(yī)師共同組成延續(xù)性護理微信平臺管理團隊，建立微信公眾號；定期在群內(nèi)推送相關(guān)內(nèi)容，包括腦梗死的飲食、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容，督促患者及家屬學(xué)習，并為患者及家屬答疑解惑；每月在群內(nèi)發(fā)送調(diào)查問卷的方式了解患者的康復(fù)效果，并根據(jù)康復(fù)中存在的問題推送專題內(nèi)容、專題解答等[10]。研究顯示微信平臺的隨訪方式能夠?qū)⒒颊叩脑和庾襻t(yī)率由常規(guī)隨訪的73.53%提升至94.29%，同時在提升患者健康知識掌握程度、自我能力等方面均有著顯著效果[11]。微信的優(yōu)勢在于操作便捷，不受時間及空間的限制，患者及家屬可隨時隨地進行學(xué)習，有利于提升患者對相關(guān)知識的理解與掌握；通過微信可推送圖文并茂的內(nèi)容，或利用文字、圖片、視頻等方式準確掌握患者的康復(fù)情況，最終達到良好的康復(fù)效果[12]。但在實踐過程中，由于腦梗死的多發(fā)群體為中老年人群，而部分老年患者不會使用微信，或不能準確熟練掌握微信/微信公眾號的功能，故微信的應(yīng)用存在一定的局限性。鑒于此，本研究推薦將上述三種方法相結(jié)合應(yīng)用于延續(xù)性護理的隨訪中。

3 特色?？谱o理門診

吞咽障礙護理門診是專科護理發(fā)展的趨勢，能夠針對吞咽障礙的問題為患者提供更為系統(tǒng)、科學(xué)、專業(yè)的護理指導(dǎo)，包括吞咽障礙篩查、間歇置管示范操作、食物調(diào)配、口腔護理等，并促進多學(xué)科協(xié)作，對患者的康復(fù)產(chǎn)生積極作用[13]。安德連[14]等認為，在門診創(chuàng)建的過程中，應(yīng)合理安排診室的環(huán)境設(shè)置，并創(chuàng)建合理的管理制度，同時需為患者提供吞咽障礙篩查、不同吞咽障礙等級患者實施針對性護理、吞咽障礙相關(guān)的健康教育、口腔護理培訓(xùn)、防誤吸護理等護理服務(wù)，最大程度滿足患者的個性化需求，從而為專科醫(yī)師的診治做好前期評估，推動?？谱o理門診的發(fā)展。但目前我國?？谱o理護理門診尚處于探索階段，實際應(yīng)用中仍存在較多的問題，如專職護士未達到坐診標準、崗位職責不明確、?？谱o士人力缺乏等，故在今后的工作中尚需進行不斷完善。

4 互聯(lián)網(wǎng)+模式的應(yīng)用

信息時代的快速發(fā)展使得醫(yī)療工作的信息交流更加快速便捷，互聯(lián)網(wǎng)+護理模式成為相關(guān)工作者積極探索的方向。在當前形勢下，主要是通過構(gòu)建針對吞咽障礙的營養(yǎng)管理平臺，并將該平臺分為醫(yī)護端及患者端，由專業(yè)的醫(yī)護人員組成管理團隊，從線上實施預(yù)約、咨詢、管理等服務(wù)，加強對患者的營養(yǎng)指導(dǎo)及隨訪[15]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠改善患者的營養(yǎng)指標，降低便秘、腹瀉、誤吸、非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生率，并提升患者的滿意度。目前互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理模式取得較好的社會效益，但管理平臺需專業(yè)的醫(yī)護人員進行定期維護，而當今社會的大環(huán)境下，醫(yī)護人員崗位人才缺乏，故該模式的推廣尚需多方面的支持。

5 小結(jié)

延續(xù)性護理是為院外患者提供專業(yè)指導(dǎo)的重要手段，能夠結(jié)合醫(yī)院與家庭或結(jié)合醫(yī)院、社區(qū)與家庭之間的聯(lián)系，加強對患者康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)及監(jiān)督，對患者吞咽功能的恢復(fù)、減少不良事件的發(fā)生、營養(yǎng)狀態(tài)的改善、自我護理能力及管理能力的提升等均產(chǎn)生積極影響，幫助患者早日回歸社會及家庭。在當前國內(nèi)的模式中，主要是以建立專業(yè)護理團隊、明確職責分工、加強康復(fù)指導(dǎo)、定期跟蹤隨訪為主。同時微信平臺及互聯(lián)網(wǎng)+模式的應(yīng)用促進隨訪的便捷，但在實際工作中仍存在一定的局限性。此外，我國的吞咽障礙護理門診尚處于探索階段，具體的落實及應(yīng)用效果尚有待進一步的驗證。