崔太浩，金 星，鄭 威，鄢 杰，張興宇，何 巍

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

隨著農(nóng)用機(jī)械被廣泛地應(yīng)用，每年因為未規(guī)范使用農(nóng)用機(jī)械所導(dǎo)致的手外傷患者數(shù)量逐年上升，手術(shù)治療后患者存在嚴(yán)重的術(shù)后疼痛[1].連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可為手外傷患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且與靜脈鎮(zhèn)痛相比，具有全身干擾小、副作用少等優(yōu)點.但在臨床常規(guī)應(yīng)用的連續(xù)肌間溝和鎖骨下臂叢阻滯存在阻滯范圍有限、導(dǎo)管尖端移位、膈神經(jīng)阻滯等缺點.隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)肋鎖間隙臂叢單次阻滯具有解剖關(guān)系明確、用藥量少、前臂阻滯完善、置管深度適宜等優(yōu)點.本研究通過比較超聲下肋鎖間隙入路、肌間溝和鎖骨下入路在連續(xù)阻滯效果、導(dǎo)管移位發(fā)生率等方面的差異，探討手外傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛更加安全、有效的入路.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2022年6月北華大學(xué)附屬醫(yī)院在全麻下因手部外傷進(jìn)行手術(shù)的患者，主要包括斷指再植術(shù)、清創(chuàng)、骨折內(nèi)外固定術(shù)和轉(zhuǎn)移皮瓣等不合并其他外傷的手部外傷患者，術(shù)后給予超聲引導(dǎo)連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，共納入患者90例，將患者隨機(jī)分為肌間溝組、鎖骨下組、肋鎖間隙組，每組30例.肌間溝組中男28例，女2例，年齡36～72歲，平均(54.48±17.5)歲；鎖骨下組中男27例，女3例，年齡37～76歲，平均(56.32±19.3)歲；肋鎖間隙組中男29例，女1例，年齡35～75歲，平均(55.32±20.4)歲.3組患者性別構(gòu)成、年齡之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).

1.2 麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方式

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后接受常規(guī)監(jiān)測，包括5聯(lián)ECG、SPO2、ETpCO2、無創(chuàng)血壓和體溫監(jiān)測，給予常規(guī)氣管插管全身麻醉，手術(shù)完成后拔除氣管導(dǎo)管，患者意識恢復(fù)后送入麻醉恢復(fù)室.

患者在麻醉恢復(fù)室實施超聲引導(dǎo)連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯.肌間溝組(n=30)：在超聲引導(dǎo)下將連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管尖端固定于頸部肌間溝C5、C6、C7臂叢神經(jīng)中間位置，導(dǎo)管另一端連接電子止疼泵；鎖骨下組(n=30)：在超聲引導(dǎo)下將連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管尖端固定于鎖骨下喙突旁腋動脈附近靠近臂叢神經(jīng)位置，導(dǎo)管另一端連接電子止疼泵；肋鎖間隙組(n=30)：在超聲引導(dǎo)下將連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管尖端固定于肋鎖間隙腋動脈外側(cè)臂叢神經(jīng)內(nèi)、外、后側(cè)束中間位置，導(dǎo)管另一端連接電子止疼泵.所有患者的電子止疼泵內(nèi)藥物為0.25%羅哌卡因100 mL，設(shè)定參數(shù)為泵注2 mL/h，首次劑量為2 mL，每次手動泵注劑量為2 mL，鎖定時間為1 h.

1.3 評價指標(biāo)

連續(xù)阻滯即刻、術(shù)后1、12、24、48 h不同時間點進(jìn)行疼痛VAS評分及前臂的肌皮神經(jīng)(前臂外側(cè))、橈神經(jīng)(手背處)、正中神經(jīng)(掌心處)、尺神經(jīng)(小手指處)感覺刺激測試，疼痛為陽性，否則為陰性.術(shù)后1、12、24、48 h利用超聲影像判斷導(dǎo)管尖端是否移位、脫出；觀察是否有神經(jīng)損傷、膈肌麻痹、霍納綜合征和聲音嘶啞等并發(fā)癥.

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組不同時間疼痛VAS評分

本研究結(jié)果顯示：阻滯即刻、術(shù)后1、12 h疼痛VAS評分3組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后24 h和48 h，肋鎖間隙組VAS評分明顯低于肌間溝組和鎖骨下組(P<0.05)，肌間溝組和鎖骨下組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05).見表1.

表1 3組在不同時間的VAS評分

2.2 3組不同時間各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯評估

在肌皮神經(jīng)感覺測試中，阻滯即刻、術(shù)后1 h和術(shù)后12 h各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在術(shù)后24 h和術(shù)后48 h肌間溝組陽性率高于鎖骨下組和肋鎖間隙組(P<0.05)，鎖骨下組和肋鎖間隙組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在橈神經(jīng)感覺測試中，阻滯即刻、術(shù)后1、12、24 h鎖骨下組陽性率高于肌間溝組和肋鎖間隙組(P<0.05)，阻滯即刻、術(shù)后1 h和術(shù)后12 h肌間溝組和肋鎖間隙組陽性率之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后24 h肌間溝組陽性率高于肋鎖間隙組(P<0.05)，術(shù)后48 h肌間溝組和鎖骨下組陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但高于肋鎖間隙組(P<0.05)；在正中神經(jīng)感覺測試中，阻滯即刻、術(shù)后1、12 h 3組間陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在24 h和48 h肌間溝組肌間溝組陽性率高于鎖骨下組和肋鎖間隙組(P<0.05)，且鎖骨下組和肋鎖間隙組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在尺神經(jīng)感覺測試中，每個時間段肌間溝組陽性率高于鎖骨下組和肋鎖間隙組(P<0.05)，且鎖骨下組高于肋鎖間隙組(P<0.05).見表2.

表2 3組在不同時間各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯評估

2.3 3組導(dǎo)管尖端移位或脫出和相關(guān)并發(fā)癥

肌間溝組、鎖骨下組和肋鎖間隙組發(fā)生導(dǎo)管尖端移位或脫出的分別為18例(60%)、2例(6.67%)和1例(3.33%)，3組均未發(fā)生神經(jīng)損傷、膈肌麻痹、霍納綜合征和聲音嘶啞等并發(fā)癥.

3 討 論

農(nóng)機(jī)導(dǎo)致的手外傷術(shù)后患者承受著非常劇烈的術(shù)后疼痛，并且在住院期間患者大多數(shù)需要反復(fù)幾次手術(shù)治療，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少多次手術(shù)給患者造成的痛苦，提高患者治療的依從性[2].常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛多以靜脈泵注阿片類或非甾體類鎮(zhèn)痛藥為主，鎮(zhèn)痛效果雖然有效，但同時會給患者帶來惡心嘔吐、便秘、尿潴留、頭暈、嗜睡、胃腸道損失和出血等并發(fā)癥[3-4].

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯是將一根連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管置于臂叢附近，用止疼泵連續(xù)少量泵注局麻藥物，非常適合上臂手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，對全身各個系統(tǒng)影響小，還能減少其他鎮(zhèn)痛藥物的用量[5].傳統(tǒng)入路肌間溝臂叢神經(jīng)距離皮膚較淺，并且頸部的活動頻繁，所以導(dǎo)管尖端固定困難，機(jī)械穩(wěn)定性差[6].本研究發(fā)現(xiàn)在肌間溝組導(dǎo)管尖端移位或脫出高達(dá)18例，占60%.并且肌間溝內(nèi)臂叢神經(jīng)主要為頸5、6、7神經(jīng)根，連續(xù)泵注的藥液在肌間溝內(nèi)擴(kuò)散很難阻滯到頸8和胸1神經(jīng)，對尺側(cè)外傷的患者鎮(zhèn)痛效果不佳.本研究同時還發(fā)現(xiàn)，在肌間溝組患者尺神經(jīng)的感覺阻滯測試中，陽性率均高于其他兩組，并且由于導(dǎo)管尖端移位或脫出，24 h和48 h后其他神經(jīng)感覺阻滯測試陽性率也高于其他兩組.

KARMAKAR M K等[8]首先在肋鎖間隙入路進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，SALA-BLANCH X等[9]發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)和腋動脈之間存在固定關(guān)系，由于肋鎖間隙的臂叢神經(jīng)位于胸大肌和鎖骨下肌的深層，神經(jīng)的3個束支在肋鎖間隙中始終緊密相鄰，平行且緊鄰腋動脈的外側(cè)，導(dǎo)管尖端固定在肋鎖間隙臂叢神經(jīng)位置時阻滯藥液可以擴(kuò)散至整個臂叢神經(jīng).LEURCHARUSMEE P和LI J W等[10-11]在后期臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)肋鎖間隙臂叢阻滯是安全有效的.由于鎖骨下和肋鎖間隙臂叢神經(jīng)的位置較深，在胸大肌的深層，利于導(dǎo)管的固定，并且胸部肌肉的活動幅度較小，固定導(dǎo)管后穩(wěn)定性較高.本研究發(fā)現(xiàn)，肌間溝組、肋鎖間隙組導(dǎo)管尖端移位或脫出的發(fā)生率都很低.但鎖骨下臂叢神經(jīng)的內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束分布于腋動脈的不同部位，連續(xù)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管尖端固定在一個點很難將臂叢的3個束支都阻滯完全[7].本研究還發(fā)現(xiàn)，肋鎖間隙連續(xù)臂叢神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果和機(jī)械穩(wěn)定性均好于其他兩組.

本研究存在以下不足：納入的患者多為農(nóng)用機(jī)械導(dǎo)致的手外傷，損傷組織、部位、程度和行手術(shù)術(shù)式不同，對觀察病例的一致性產(chǎn)生影響；部分患者會自行服用鎮(zhèn)痛藥，疼痛劇烈的患者會應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，對結(jié)果造成一定影響.以上兩點在一定程度上降低了本研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未來還需要更多的樣本量進(jìn)行驗證.

綜上所述，肋鎖間隙連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可為手外傷患者提供持續(xù)、有效和安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛.