梁鈺，史光偉，梁恬

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000.）

腰椎間盤突出癥（LDH）簡稱“腰突癥”，是指腰椎間盤髓核突出或退變，同時纖維環(huán)破裂髓核脫出壓迫和刺激神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征，以L4-5、L5-S1椎間盤突出多見[1]。筆者在臨床跟師過程中觀察2例腰椎間盤突出癥患者后發(fā)現(xiàn)在運用經(jīng)絡(luò)辨證取穴治療后療效突出，本文擬對此展開討論，以深入挖掘、重點陳述經(jīng)絡(luò)辨證取穴在LDH治療的應(yīng)用，以期更好地指導(dǎo)臨床實踐。

1 腰椎間盤突出癥的病因病機

腰椎間盤突出癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷病名，西醫(yī)認為其發(fā)病機理是椎體發(fā)生生物力學(xué)改變，髓核長期受壓變性進而突出，使周圍關(guān)節(jié)、肌理、脊柱穩(wěn)定性等發(fā)生改變。突出的髓核不僅有強烈的致炎作用，而且會擠壓神經(jīng)根出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛。在中醫(yī)屬“腰腿痛”、“腰痛”、“痹癥”等范疇，關(guān)鍵病機為經(jīng)脈痹阻、腰府失養(yǎng)。目前臨床上有手術(shù)和保守治療2種方法。其中手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、費用較高，高風(fēng)險的同時易復(fù)發(fā)，一般不作首選治療。而保守治療中針灸療法簡便廉驗，較藥物毒副作用小，臨床療效突出，被廣泛認可并應(yīng)用。

《素問·刺腰痛篇》對十二經(jīng)脈和奇經(jīng)腰痛的癥狀、特點、辨經(jīng)取穴、治療等作了較詳細的論述，對臨床診治腰痛病有著重要的指導(dǎo)意義[2]?！敖?jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也[3]?！苯?jīng)絡(luò)是人體氣血流注的必經(jīng)之路，是由正經(jīng)、奇經(jīng)、經(jīng)別、絡(luò)脈、經(jīng)筋、皮部構(gòu)成的整體，腰痛的病位在腰府，故腰府發(fā)生病變一定與腰部走行的經(jīng)絡(luò)有所關(guān)聯(lián)；同理，在腰部走行的經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變，也一定會引起腰府的病變?？梢娧坎∽兊漠a(chǎn)生、診治與經(jīng)絡(luò)息息相關(guān)。早在2000多年前成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·刺腰痛篇》就詳細論述了腰痛一證，它以經(jīng)絡(luò)辨證為綱，分別闡述了足三陰、足三陽以及奇經(jīng)八脈中的督脈、沖脈、帶脈、陽維脈、陽蹺脈等經(jīng)脈為病所導(dǎo)致的腰部痛證及其兼證[4]。

中醫(yī)根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)，將之歸納為“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”等范疇[5-6]。中醫(yī)認為凡能引起腰部氣血瘀阻不通或虛弱無力等運行失常的因素皆可導(dǎo)致“腰痛”，即“不通則痛，不榮則痛”之理。“不通則痛”：中醫(yī)學(xué)認為腰痛病多因扭閃挫傷、慢性勞損及外感風(fēng)寒濕之邪而致腰部經(jīng)脈受損，寒性收引凝結(jié)，濕性重濁粘滯，寒濕二邪皆可導(dǎo)致腰部的經(jīng)氣運行受阻，不通則痛?！安粯s則痛”：“腰為腎之府”，腰與腎息息相關(guān)，《靈樞·五癃津液別》曰：“谷之精液和合而為膏者……髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛痠。”指出了腰府有賴于腎中精氣的濡養(yǎng)與溫煦，若精髓不足、氣血虧虛，腰府失其養(yǎng)護，一則邪氣乘虛而入，在腎虛的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，形成虛實夾雜的復(fù)雜病癥；二則“不榮則痛”，形成單純的腎虛精虧的腎虛腰痛，此類在臨床上較前者少見。

2 經(jīng)絡(luò)辨證治療腰椎間盤突出癥取穴及操作

2.1 辨經(jīng)分型 腰椎間盤突出癥的經(jīng)絡(luò)辨證是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為主要依據(jù)，將辨證歸經(jīng)和辨位歸經(jīng)相結(jié)合，將復(fù)雜的病癥簡單化，從而給臨床提供直觀有效的治療思路。根據(jù)辨位歸經(jīng)將腰痛分為足少陽經(jīng)型、足太陽經(jīng)型與督脈型。基于臨床所見，筆者認為督脈型腰痛貫基本穿于每一型腰痛之中，因此不必單獨去討論，首先督脈沿脊柱走行，脊柱上的病變理應(yīng)從督脈的方向去思考。其次督脈乃陽脈之海，統(tǒng)攝一身之陽氣，腰椎間盤突出癥患者多因風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)脈使陽氣運行受阻而致，督脈刺使陽氣溫通、氣血調(diào)和則病自除。因此基本任何經(jīng)型的腰痛病選穴都應(yīng)首重督脈。足少陽膽經(jīng)的支脈循行過大腿外側(cè)、膝外側(cè)，行腓骨、外踝之前，再沿足背部至足小趾次趾。足太陽經(jīng)支脈循行過背部，直下過大腿后側(cè)、腓腸肌部，出于外踝后方，抵達至小趾端外側(cè)[7]。故除腰部癥狀外，足少陽和足太陽的不適表現(xiàn)分別還有下肢外側(cè)和下肢后側(cè)的放射痛。因此余篇就以足太陽經(jīng)和足少陽經(jīng)腰痛為例來分析經(jīng)絡(luò)辨證去治療腰椎間盤突出一證。

2.2 辨經(jīng)取穴 臨證“辨經(jīng)分型”后當(dāng)首重督脈，選取腰陽關(guān)、十七椎兩個特效穴位，再以辨經(jīng)取穴與辨位取穴綜合配伍。督脈乃陽脈之海，主一身之陽氣，因督脈循行“貫脊屬腎……入循膂絡(luò)腎”，刺腰骶督脈可激發(fā)腎氣而使腰部筋脈得以養(yǎng)護。十七椎出自《千金翼方》，定位在第5腰椎棘突下凹陷中，乃督脈之經(jīng)外奇穴，又名“腰孔”、“上仙穴”，其雖不在督脈列，但行督脈上，因此與督脈腧穴有同樣的功效，可通調(diào)督脈氣血。腰陽關(guān)是督脈腧穴，是全身陽氣通行的重要關(guān)隘，刺之可溫腎助陽，強壯腰府。

對于明確診斷為腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛者，選穴以“首重督脈”為原則，必取督脈腧穴為主穴，發(fā)揮主要治療作用，再依據(jù)“經(jīng)脈所過,主治所及”的原則，分別取足少陽經(jīng)或足太陽經(jīng)的重要穴位,兼某些對腰腿痛有特殊治療作用的穴位。辯經(jīng)取穴時分別選取足太陽經(jīng)的大腸俞、關(guān)元俞、委中、秩邊、昆侖；足少陽經(jīng)的環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、丘墟，其中環(huán)跳是太少兩經(jīng)交會穴，治療時兩經(jīng)皆可選用。辨位取穴是以局部阿是穴及對腰痛有特殊治療作用的經(jīng)外奇穴為主，臨床治療中具體可根據(jù)患者的主訴、主要癥狀結(jié)合辨病與辨癥進行加減配穴（見圖1）。

圖1 腰椎間盤突出癥經(jīng)絡(luò)辨證取穴法配伍基本規(guī)律一覽圖

《十二穴主治·雜病歌》[8-9]中記載：“環(huán)跳在髀樞……折腰莫能顧……轉(zhuǎn)側(cè)重唏噓。若人針灸后，頃刻病清除。”指出了環(huán)跳穴治療腰痛的奇效，因環(huán)跳穴的深部有坐骨神經(jīng)通過，且為足太陽、少陽兩經(jīng)之會，因此兩經(jīng)病變皆可取此穴。《針灸甲乙經(jīng)》中提到，環(huán)跳穴可“利腰腿，通經(jīng)絡(luò)”，能治療兩經(jīng)所過之下肢疼痛，達到通利二脈氣血的作用，從而達到“通而不痛”的效果。陽陵泉位于腓骨小頭前下方的凹陷中，是足少陽膽經(jīng)之合穴、八脈交會穴之筋會，《素問·刺腰痛篇》中云：“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧，刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨起者[10]?！蓖丛谏訇枺嘁驓鉁?、或邪入少陽，樞機不利。若見膝以下的外側(cè)放射痛，必刺陽陵泉，以疏經(jīng)止痛，疏肝利膽，強壯筋骨。《針灸大成》中有“大腸俞主脊強不得俯仰”，大腸俞內(nèi)通于督脈，又是膀胱經(jīng)背俞穴，刺之可調(diào)理腰部精氣[11]。《四總穴歌》中云“腰背委中求”，委中是治療下肢痹痛之要穴，又足太陽膀胱經(jīng)的合穴，是膀胱經(jīng)氣血匯合之處。刺之可活血舒筋通絡(luò)、緩解腰痛。阿是穴是一類沒有固定位置和具體名稱，以病理反應(yīng)點或壓痛點為針刺部位的穴位，臨床上與奇穴和經(jīng)穴并列，用于治療筋傷疼痛類病癥。

2.3 操作 足太陽型的患者取俯臥位，足少陽型的患者取側(cè)臥位，治療前囑患者調(diào)整姿勢，以舒適為度。常規(guī)消毒針刺部位皮膚及醫(yī)者刺手，選用1-1.5寸和2-3寸一次性無菌針灸針，大腸俞、關(guān)元俞、昆侖、懸鐘、丘墟、腰夾脊、腰骶督脈（位置高宜向上斜刺）等穴可淺刺0.5-1.2寸，阿是穴、委中、承山、陽陵泉、風(fēng)市、腰眼等可直刺1-1.5寸，秩邊、環(huán)跳等穴可深刺2-3寸，針刺以得氣為度，強調(diào)“刺之要，氣至而有效”。得氣后可施以適當(dāng)?shù)奶岵迥磙D(zhuǎn)瀉法，須使針感放射至臀部兩側(cè)及下肢為宜。病情嚴(yán)重者可在手法操作結(jié)束后使用電針療法，以彼此相鄰兩個穴位為一組，均使用低頻連續(xù)波，刺激強度以患者耐受為度。連接好之后留針30分鐘；拔針后立即用艾灸腰骶督脈和阿是穴，普通針刺1天1次，電針2天1次，疼痛劇烈或緩解不明顯者可采用三棱針刺絡(luò)放血后拔火罐，3天1次，艾灸和拔罐每次約10分鐘。治療6天休息1天，7天為1個療程，一般治療2~3個療程。

3 典型病案

3.1 病案1

患者宋某某，男，58歲。2021年8月18日前來就診于我院針灸科?；颊咴V8月前搬重物時不慎傷及腰部，而致腰部疼痛，活動受限，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給西藥乙酰氨基酚并中成藥腰痛寧后疼痛緩解，一周前因勞作后腰痛再次發(fā)作，并發(fā)下肢外側(cè)放射痛，休息并服藥后緩解不明顯，遂來我院就診，門診以“腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛”收住入院。入院癥見：腰骶部疼痛劇烈，痛連臀腿，并大腿外側(cè)放射性酸脹感，小腿外側(cè)至足背及第4趾的麻木感，彎腰、轉(zhuǎn)側(cè)、勞累、久坐時疼痛可加重，自主站立、行走受影響，平躺時疼痛緩解。神清，精神可，口苦，咽部干澀，納食不香，二便調(diào)，寐差，偶有頭暈頭痛，無胸悶心悸，舌質(zhì)暗，苔薄黃，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈弦澀。查體：脊柱序列正常，無明顯側(cè)彎畸形，脊柱中線及左側(cè)壓痛明顯、左下肢大腿外側(cè)按壓時緊張度高，疼痛性質(zhì)為針刺樣，L4/L5、L5/S1棘突下壓痛（＋），叩擊痛（＋），棘突旁側(cè)壓痛（＋），直腿抬高試驗（＋），4字試驗（＋）。查腰部CT提示：L4/L5、L5/S1椎間盤突出，腰椎骨質(zhì)增生。

診斷：腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛；辨經(jīng)分型：足少陽經(jīng)氣滯血瘀型；治療原則：舒筋活血，通絡(luò)止痛；選取以督脈穴、足少陽經(jīng)穴為主穴，配以奇穴、阿是穴、陽輔。其中十七椎和腰陽關(guān)、環(huán)跳和風(fēng)市各連接一組電針，其他穴位采用普通針刺，再用三棱針淺刺十七椎、腰陽關(guān)、陽陵泉出血后拔火罐。治療1個療程后，腰背酸痛癥狀明顯減輕，小腿外側(cè)麻木偶發(fā)，大腿外側(cè)麻脹感緩解，可獨立緩慢行走及下蹲，彎腰時手指能接近膝關(guān)節(jié)水平。再繼續(xù)治療1個療程后，入院時的癥狀基本消失，可進行小幅度的腰部活動，又鞏固治療5次后，癥狀完全消失后出院，囑患者出院后不可負重勞作，避風(fēng)寒、暢情志，后隨訪近期狀態(tài)良好，未再復(fù)發(fā)。

按語：本案例患者肝腎虧虛是其根本因素，又因閃挫勞損，傷及腰部經(jīng)脈，以致局部瘀血阻滯，不通則痛，血瘀在半表半里，則出現(xiàn)少陽癥狀，表現(xiàn)為頭暈頭痛、腰痛伴下肢外側(cè)的放射痛，按：《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“膽是少陽之脈…是主骨所生病者…胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛小指次指不用?！北纠醒舅嶂靥弁?，大腿外側(cè)放射性酸脹感，小腿外側(cè)至足背及第4趾的麻木感，彎腰及轉(zhuǎn)身時疼痛劇烈。同時具備口苦、咽干、頭暈頭痛、脈弦澀等少陽證，因此可明確診斷為足少陽經(jīng)氣滯血瘀型腰痛，在首先重視督脈原則下，取督脈的十七椎和腰陽關(guān)；再辨經(jīng)取穴取本經(jīng)的風(fēng)市、環(huán)跳后，因放射痛延及小腿選陽陵泉，延及足部則選懸鐘、丘墟；腰夾脊、阿是穴屬于辨位取穴，可改善局部腰痛癥狀，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的原則；其中十七椎、腰陽關(guān)和奇穴腰眼共奏強腰補腎之效。陽輔屬本經(jīng)穴位，可疏肝利膽，軟堅散結(jié)，通絡(luò)止痛。

3.2 病案2

患者李某某，女，63歲，患者訴2年前勞作時淋雨，隨后出現(xiàn)腰部冷痛重著，拘攣不可俯仰，腰部活動受限，平躺、翻身加重，行走困難，在某中醫(yī)診所服用中成藥腰痛寧，拔火罐、艾灸等治療后腰痛逐漸緩解，遂未接受相關(guān)系統(tǒng)的檢查及治療，休息數(shù)日后癥狀消失，后間歇性發(fā)作。1天前因彎腰提水引發(fā)劇烈腰痛，并伴有右下肢后側(cè)放射性的麻脹感，休息后無緩解，為求全面系統(tǒng)治療，于2021年9月16日來我院就診，門診以“腰痛病”收住。入院癥見：神清、疲乏，面色蒼白，腰痛以刺痛、重痛為主，局部痛甚拒按，痛處固定不移，右下肢后側(cè)有放射性的重著、麻木感，遇陰雨風(fēng)冷疼痛可加重。無頭暈、頭痛、心慌、心悸、胸悶等不適，寐差，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗邊有齒痕，苔白膩，脈細澀。查體：腰部兩側(cè)肌肉觸之僵硬，俯仰、下蹲等腰部功能受限，L4、L5棘突旁按壓時緊張度高、壓痛明顯，右下肢委中、承山穴處按壓時疼痛劇烈且有硬結(jié)，右下肢直腿抬高試驗約20°，髖關(guān)節(jié)外旋試驗（＋），直腿抬高試驗（＋）。入院后行腰椎CT檢查示：L4/L5、L5/S1椎間盤層面椎體后緣見軟組織向右后方突出。

診斷：腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛；辨經(jīng)分型：足太陽經(jīng)寒凝血瘀型；治則：溫經(jīng)活血，行氣止痛；選穴以督脈穴、足太陽經(jīng)穴為主穴，配以阿是穴、奇穴、膈俞、腎俞。其中腰陽關(guān)和十七椎、環(huán)跳和委中、大腸俞和關(guān)元俞各連接一組電針，余穴采用普通針刺，針刺后艾灸腰骶督脈及委中、承山，再用三棱針淺刺出血后拔火罐。治療1個療程后，小腿外側(cè)麻脹感緩解，大腿外側(cè)麻脹感已減過半，腰背輕度疼痛，可緩慢俯仰及下蹲。原治療不變，繼續(xù)治療1個療程后，入院時的癥狀基本消失，腰部隱隱作痛，但正?；顒右巡皇苡绊憽Ｋ煸谠ㄎ坏幕A(chǔ)上加腎俞，施以提插捻轉(zhuǎn)補法后留30分鐘，起針后艾灸，再治療一個療程后，癥狀完全消失后出院，囑患者出院后注意休息、避免負重勞作、注意保暖。后隨訪時狀態(tài)良好，無其他不適。

按語：本例患者首次發(fā)病是在淋雨受涼后，病性屬寒濕，病初屬單純性的足太陽經(jīng)寒濕性腰痛，在診所拔火罐是給寒濕之氣以出路，艾灸又使太陽經(jīng)脈得以溫通，因此腰痛得以控制，但在第二次發(fā)病時，情況就變得復(fù)雜了，不但出現(xiàn)了右下肢坐骨神經(jīng)放射痛，而且在寒濕的基礎(chǔ)上形成淤血，轉(zhuǎn)變?yōu)樽闾柦?jīng)寒凝血瘀證。因患者腰痛的部位在腰部兩側(cè)且伴下肢后側(cè)放射痛，選穴時首先重視督脈，取督脈的十七椎和腰陽關(guān)；再辨經(jīng)分型定為足太陽經(jīng)型，因此取膀胱經(jīng)重要腧穴作為主穴；又根據(jù)患者腰痛性質(zhì)、加重因素（冷痛、刺痛及重著感且在陰雨風(fēng)冷時加劇），辨為寒濕腰痛夾雜淤血，故配以腰眼和膈俞。該患者病情較為復(fù)雜，究其病因有二：一是本虛，患病兩年且間歇發(fā)作，病久體虛，且年事已高，腎精虧虛；二是標(biāo)實，風(fēng)寒濕雜至，邪氣侵入腰骶部經(jīng)脈，由于正氣已虛，無力抗邪，邪滯腰骶部經(jīng)脈，致局部氣血運行不暢，以致寒凝血瘀。根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，治療上首先是給予針刺提插捻轉(zhuǎn)瀉法、拔罐給邪氣以出路，又給予灸法，既可溫通散寒又可振奮陽氣助正氣以散余邪，待邪氣已去，則正氣已虛，出現(xiàn)腰痛隱隱，此時加本經(jīng)穴位腎俞，助腰陽關(guān)、腰眼穴以溫補腎陽、強腰固腎，驅(qū)邪扶正后腰痛即除。

4 小結(jié)

綜上所述，本篇的重點首先是運用經(jīng)絡(luò)辨證的方法治療腰椎間盤突出癥，經(jīng)絡(luò)辨證是以“首重督脈”為前提，以辨經(jīng)取穴和辨位取穴為主線，同時結(jié)合了辨病與辨癥。辨病、辨證是根據(jù)患者的主訴、主要癥狀進行加減配穴。其次是突出了十七椎、腰陽關(guān)、環(huán)跳三個特殊穴位對治療少陽經(jīng)型和太陽經(jīng)型腰椎間盤突出的重要作用。受篇幅限制，其他經(jīng)型和復(fù)合型就不在本篇一一贅述。