李英

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海，201899）

肩袖損傷是指肩袖四塊肌腱因撞擊、創(chuàng)傷等原因出現(xiàn)肩部軟組織損傷或無菌性炎癥疾病，其臨床癥狀表現(xiàn)為肩部疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙及肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[1]。目前，對(duì)肩袖損傷的治療包括手術(shù)療法及非手術(shù)療法，手術(shù)療法以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主，手術(shù)治療可快速修復(fù)肩袖損傷，但術(shù)后部分患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)仍然顯著受限，難以滿足患者的日常生活及康復(fù)需求。為促進(jìn)肩袖損傷患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后開展康復(fù)治療尤為重要。物理因子療法是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中重要療法之一，主要包括干擾電、半導(dǎo)體激光等，是肩袖損傷的非手術(shù)療法中重要的治療手段，可緩解肩部疼痛，提高肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[2]。肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練屬于運(yùn)動(dòng)療法之一，可通過訓(xùn)練促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周圍肌群功能恢復(fù)，重建肩胛骨-肱骨運(yùn)動(dòng)節(jié)律，改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。有研究發(fā)現(xiàn)[3]肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練與物理因子療法聯(lián)合在治療肩痛、肩周炎等疾病中的療效較單純應(yīng)用一種療法更佳。鑒于此，本研究探討半導(dǎo)體激光療法、干擾電療法聯(lián)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能的影響，以期為肩袖損傷患者的臨床康復(fù)治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月~2021年6月我院收治的72例肩袖損傷患者作為研究對(duì)象，以入院時(shí)間為序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=36）與對(duì)照組（n=36）。根據(jù)肩袖撕裂情況分為[4]輕度（部分撕裂）、中度（非巨大全層撕裂）、重度（巨大全層撕裂）3個(gè)級(jí)別。兩組患者的年齡、性別、損傷部位、嚴(yán)重程度等一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P>0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)36 36性別男17 16女19 20年齡（歲）44.72±6.19 45.03±5.88病程（月）4.02±0.55 3.96±0.71損傷部位左肩14 16右肩19 18雙肩2 1嚴(yán)重程度輕度17 15中度18 21重度1 0

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)肩肘外科學(xué)》[5]，有明確外傷史，突感肩關(guān)節(jié)外展受限，伴有肩外上方疼痛感，夜間癥狀加重；（2）肩峰下凹征陽性，臂墜落試驗(yàn)陽性，撞擊試驗(yàn)及疼痛弧征陽性；（3）X線顯示肱骨頭上移和肱骨大結(jié)節(jié)畸形，肩關(guān)節(jié)造影顯示造影劑通過肩關(guān)節(jié)腔經(jīng)斷裂的肩袖進(jìn)入肩峰滑囊，MRI發(fā)現(xiàn)肩袖不完整性。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肩關(guān)節(jié)核磁共振檢查證實(shí)，符合《美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)肩肘外科學(xué)》中肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）受傷前肩關(guān)節(jié)功能正常；（3）病程>7d；（4）自愿參與本研究，可堅(jiān)持治療者；（5）簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴精神系統(tǒng)疾病者；（2）伴認(rèn)知障礙，無法配合治療者；（3）伴嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑷既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療依從性較差者；（2）因病情加重而退出本研究者；（3）病例資料不全者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組：（1）半導(dǎo)體激光治療。采用SUN‐DOM-300IB型半導(dǎo)體激光儀（北京三頓醫(yī)療設(shè)備有限公司），將激光光斑對(duì)準(zhǔn)肩痛部位，距離2~3cm，輸出功率為0~500mW，10min/次，1次/d，治療4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程；（2）干擾電療法。采用LGT-2800V1型干擾電治療儀（廣州龍之杰科技有效公司），指導(dǎo)患者取坐位，以交叉形式于肩痛處放置吸附式電極，選擇內(nèi)生電模式，電流強(qiáng)度以患者耐受為宜，20min/次，2次/d，治療4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療12周。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練。（1）肩胛帶促通訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，醫(yī)師站于患側(cè)，抓住患側(cè)胸大肌及患側(cè)肩胛帶，雙手上提肩胛帶，同時(shí)一手向外牽引胸大肌，一手內(nèi)收肩胛帶，再內(nèi)收下降胸大肌及外展、上旋肩胛帶，10min/次，2次/d；（2）肩胛帶控制訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，采用Bobath握手法，主動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)，醫(yī)師輔助患者進(jìn)行肩胛胸廓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，在活動(dòng)中保存肩關(guān)節(jié)處于正確力線，肩關(guān)節(jié)前屈<60°則肩胛胸廓不運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)≥60°則開展肩關(guān)節(jié)與肩胛胸廓關(guān)節(jié)1:2的比例運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肩胛帶穩(wěn)定；（3）軀干抗重力伸展訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位，醫(yī)師在患者背后用雙手壓住兩側(cè)肩胛下角，并帶動(dòng)肩胛帶內(nèi)收，促使過度后凸胸背部向前回位，指導(dǎo)患者伸展頭部，進(jìn)行軀體抗重力伸展運(yùn)動(dòng)，10min/次，2次/d；連續(xù)治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肩關(guān)節(jié)功能（Constant-MurleyScore,CMS）采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley量表[6]評(píng)估兩組患者治療前及治療12周的肩關(guān)節(jié)功能，該量表包括疼痛（3個(gè)條目）、肌力（5個(gè)條目）、日常生活（4個(gè)條目）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（8個(gè)條目）4個(gè)維度，共20個(gè)條目，各條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，分別賦值1~5分，總分20~100分，評(píng)分越高則提示患者的肩關(guān)節(jié)功能越佳。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of motion,ROM）采用通用量角器測(cè)量?jī)山M患者治療前及治療12周的肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸活動(dòng)度。

1.4.3 肩部疼痛評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale,VAS）評(píng)估兩組患者治療前及治療12周的肩關(guān)節(jié)疼痛程度，評(píng)分0~10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，評(píng)分越高則提示患者的肩痛程度越嚴(yán)重[7]。

1.4.4 日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)[8]（Modified Barthel Index,MBI）評(píng)估兩組患者治療前及治療12周的日常生活活動(dòng)能力，總分100分，評(píng)分越高則提示患者的日常生活活動(dòng)能力越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的CMS評(píng)分比較治療12周，兩組患者的CMS量表各項(xiàng)評(píng)分及總分均較治療前升高（P<0.05）；且觀察組患者治療后的CMS量表各項(xiàng)評(píng)分及總分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的CMS評(píng)分比較（±s，n=36）

表2 兩組患者治療前后的CMS評(píng)分比較（±s，n=36）

注：α表示組內(nèi)比較，P<0.05；β表示組間比較，P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后疼痛5.62±0.75 12.83±2.27 5.65±0.92 8.81±1.34肌力14.28±2.72 20.40±3.65αβ 14.02±2.47 17.35±3.04α日常生活8.26±1.31 14.07±2.67αβ 8.34±1.29 11.21±2.14α肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度10.53±3.25 28.15±5.32αβ 10.30±3.37 21.12±4.43α總分38.69±4.68 75.45±6.42αβ 38.31±4.55 58.49±5.30α

2.2 兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療12周，兩組患者的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展ROM值均較治療前增大（P<0.05）；且觀察組患者治療后的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展ROM值顯著大于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)ROM比較（±s，n=36）

表3 兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)ROM比較（±s，n=36）

注：α表示組內(nèi)比較，P<0.05；β表示組間比較，P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后前屈（°）68.21±7.34 121.66±25.67αβ 67.35±7.41 97.82±14.42α后伸（°）17.58±3.19 28.19±5.36αβ 17.24±3.23 23.85±4.69α外展（°）53.43±6.27 114.62±28.15αβ 53.36±6.49 83.04±17.67α

2.3 兩組患者治療前后的MBI評(píng)分、VAS評(píng)分比較治療12周，兩組患者的MBI評(píng)分較治療前升高，VAS評(píng)分較治療前降低（P<0.05）；且觀察組患者治療后的MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后的MBI評(píng)分、VAS評(píng)分比較（±s，n=36）

表4 兩組患者治療前后的MBI評(píng)分、VAS評(píng)分比較（±s，n=36）

注：α表示組內(nèi)比較，P<0.05；β表示組間比較，P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后MBI評(píng)分61.72±6.61 80.86±9.72αβ 61.18±6.52 69.30±8.44α VAS評(píng)分5.88±1.29 1.92±0.33αβ 5.76±1.64 3.45±0.67α

3 討論

肩袖組織在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中起著重要作用，若肩袖組織損傷則會(huì)影響患者的肩關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[9]。肩袖損傷的發(fā)病涉及肩袖本身變化和關(guān)節(jié)的繼發(fā)變化兩個(gè)方面。肩袖退變無明顯癥狀，隨著年齡增長(zhǎng)岡上肌乏血管區(qū)漸進(jìn)性退變，肌纖維組織出現(xiàn)壞死及斷裂，若未接受治療會(huì)導(dǎo)致局部壞死組織缺血及鈣質(zhì)沉著，并進(jìn)一步影響纖維愈合，若遇到外傷會(huì)導(dǎo)致鈣質(zhì)破向肩峰下滑囊或盂肱關(guān)節(jié)，岡上肌部分或完全斷裂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步下降以形成肩袖關(guān)節(jié)病[10]。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，70歲及以上老年人中約有30%伴有肩袖損傷，影響患者的身體健康[3]。目前，臨床治療肩袖損傷的原則在于解除疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，其治療方法主要包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療，受患者接受度及依從性的影響，臨床多采用非手術(shù)治療，雖然部分治療方法可緩解患者的肩部疼痛，但療程相對(duì)較長(zhǎng)，病情易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者疼痛難忍，治療效果不理想[11]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，物理因子治療在各種疼痛疾病治療中被廣泛應(yīng)用，康復(fù)療法不斷被改進(jìn)，逐漸衍生出物理因子聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法，為肩袖損傷治療提供新的選擇。

吳秋霞[12]研究表明，肩胛肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練可增加慢性肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，在提高肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能方面的療效顯著。劉晨光[13]研究發(fā)現(xiàn)，物理療法配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可提高急性肩袖損傷患者的康復(fù)速度及預(yù)后效果。上述研究均證實(shí)，物理療法及運(yùn)動(dòng)療法在肩袖損傷方面具有一定優(yōu)勢(shì)，也為臨床治療提供有利的治療依據(jù)。本科室經(jīng)過多年臨床驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)半導(dǎo)體激光療法、干擾電療法聯(lián)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練在肩袖損傷治療中具有良好療效。本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療后的CMS量表各項(xiàng)評(píng)分及總分、MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展ROM值顯著大于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。提示物理因子聯(lián)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠減輕肩袖損傷患者的肩痛癥狀，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)患者的肩關(guān)節(jié)功能及日?；顒?dòng)能力恢復(fù)，其治療機(jī)制可能在于：一方面是半導(dǎo)體激光具有熱學(xué)、光化學(xué)、機(jī)械及電磁波等效應(yīng)，可促使血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部淋巴液循環(huán)，加強(qiáng)組織代謝以改善微循環(huán)，增加肌細(xì)胞能力，而干擾電可通過內(nèi)生脈沖中頻電療刺激肌肉產(chǎn)生節(jié)律性收縮，并可阻斷或者干擾痛傳導(dǎo)，同時(shí)可激活萎縮肌肉的機(jī)能，逐漸改善關(guān)節(jié)受限及關(guān)節(jié)脫位[14]；另一方面是在肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)過程中肩胛胸壁關(guān)節(jié)及盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)規(guī)律可促使上肢平穩(wěn)地完全前屈及外展，最初的外展30°及前屈60°由盂肱關(guān)節(jié)單獨(dú)完成，后肩胛胸壁關(guān)節(jié)參與且與盂肱關(guān)節(jié)以1:2比例進(jìn)行活動(dòng)，而肩胛帶肌肉群包括肱二頭肌、肱三頭肌、大小菱形肌、大小圓肌、肩胛提肌、三角肌等，這些肌肉是局部穩(wěn)定肌，肩胛帶肌群的協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性是上肢運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，肌群協(xié)調(diào)收縮可維持肩胛帶穩(wěn)定，肩胛帶肌群共同參與才能完成肩關(guān)節(jié)各方向運(yùn)動(dòng)，而肩袖損傷患者的肩胛帶周圍肌肉群張力過低或過高，導(dǎo)致肌肉形態(tài)發(fā)生變化及肌肉收縮不協(xié)調(diào)，使得肩胛帶穩(wěn)定性下降，而本研究通過開展肩胛帶訓(xùn)練可促使肩胛帶周圍肌群協(xié)調(diào)收縮，改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)節(jié)律失衡，能夠改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)節(jié)律及抗重力伸展能力，增強(qiáng)肩胛帶肌群的穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性，糾正肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失衡，與物理因子聯(lián)合治療可起到療效相互鞏固的作用[15,16]。

綜上所述，半導(dǎo)體激光療法、干擾電療法聯(lián)合肩胛帶穩(wěn)定性訓(xùn)練可有效促進(jìn)肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕肩部疼痛癥狀，提高患者的日常生活活動(dòng)能力。