王軒燁 徐 燕

（1.江蘇省常州市武進中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000；2.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，其中心律失常發(fā)生時心室率＞100次/min可稱為快速性心律失常，常見類型包括竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、室上性心動過速、室性心動過速等。根據(jù)快速性心律失常的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)歸屬為“心悸病”范疇，認為痰飲、瘀血等病理因素阻滯心脈或氣血陰陽虧虛，致使心失所養(yǎng)，心脈不暢發(fā)為本病，治療多從虛實論治。而本文以李東垣“陰火”理論為基礎初步探討快速性心律失常的中醫(yī)病因病機及治法，以期為快速性心律失常的中醫(yī)辨治提供不同的思路。

1 心悸病的當代中醫(yī)認識

快速性心律失常屬于心悸病范疇。當代中醫(yī)對心悸病的辨治基本以“本虛標實”為共識［1］。國醫(yī)大師路志正以“持中央、運四旁，怡情志、調(diào)升降，顧潤燥、納化?！闭{(diào)理脾胃的學術思想為綱，采用益氣養(yǎng)血、斡旋氣機、化痰祛濕的治法治療心悸?。?］。國醫(yī)大師李士懋認為心悸病多由火郁不發(fā)所致，治宜清透郁熱，常用新加升降散臨證加減［3］。郭維琴教授總結(jié)心悸以心氣虛為本，瘀阻心脈為標，日久營血不足，而神失所養(yǎng)，神不守舍，治療上主張氣、血、神三位一體同治，以“氣血調(diào)神”為特色［4］。王晞星教授將心悸病分為功能性心悸和器質(zhì)性心悸，功能性心悸基礎為氣機不和、氣津不和、氣血不和，治重在調(diào)和輔以攻補；器質(zhì)性病變深入血、脈，治宜和血通脈，總以“和”法治療心悸［5］。總覽各家辨治，從脾胃角度切入或治療時兼顧補脾胃、調(diào)氣血的觀念在心悸病治療中愈加深刻，這都與“陰火”內(nèi)涵不謀而合。

2 基于“陰火”理論探討快速性心律失常的病因病機

2.1 何謂“陰火”

金元時期補土派名家李東垣認為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，以“脾胃內(nèi)傷”為疾病本質(zhì)對“火熱病”進行辨證施治，首次提出“陰火”病名。其著《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中云“飲食勞役所傷，自汗小便數(shù)，陰火乘土位，清氣不生，陽道不行，乃陰血伏火”“凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損陽氣，夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也”。李東垣直指“陰火”本質(zhì)由飲食勞倦、七情內(nèi)傷導致脾胃虛損、臟腑失調(diào)引起。何謂“陰火”，雖然李東垣言“心不主令，相火代之”“腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱”，但當代醫(yī)者對“陰火”各有不同解讀，或有人認為是離位相火［6］，或有人認為是心肺陰虛之火［7］，或有人認為是濕濁內(nèi)蘊化火［8］，又或有人認為是人體內(nèi)因虛而致氣非位所生之火［9］，目前無統(tǒng)一定論。

2.2 快速性心律失常的病因病機

2.2.1 火邪擾心是發(fā)病之表 心為君臟，屬火而居上。心為陽中之陽，比起他邪，心臟最先、最易受火邪侵擾。心藏神，火邪上擾于心，心神不安發(fā)為心中動悸感，所以“心火”是快速性心律失常最常見的病因。而“心火”根據(jù)發(fā)作癥狀與來源不同又可分為氣火、痰火和離位相火。氣火者，可兼見胸中悶痛，苔薄脈弦；痰火者，可兼見心中煩熱，胸悶脘痞，舌紅苔膩；離位相火者，可兼見頭暈目眩，耳鳴耳聾，五心煩熱?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也”，李東垣將“陰火”與“心火”聯(lián)結(jié)。雖分氣火、痰火、離位相火，本質(zhì)均是陰火，都是脾胃內(nèi)傷后所生之虛火。

2.2.2 脾胃虛損是發(fā)病之根 《脾胃論·補脾胃瀉陰火升陽湯》云“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病，而陽不治，陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身”，李東垣認為勞倦傷脾耗氣，陰火炎上，心火熾盛。脾胃虛損是產(chǎn)生心火的根本原因。脾胃為氣機升降之中樞，脾胃虛損，中樞升降失調(diào)，氣機阻滯，從陽而化火，邪火擾心，此為氣火之因。脾為生痰之源，脾胃虛損，痰濁內(nèi)生，久而蘊熱生火，蒸騰于上，此為痰火之因。腎為水火之臟，水靜火動，動而不妄，脾胃虛損，脾陽不足，陰氣下流于腎，水火失衡，格火上僭于心，此為相火離位之因。故快速性心律失常的病機為脾胃虛損，陰火內(nèi)生，炎上擾心。

3 運用“陰火”理論治療快速性心律失常

3.1 治總以補瀉兼施，重調(diào)和為要

快速性心律失常以陰火擾心為表，以脾胃虛損為根，故治當以調(diào)脾理氣瀉火，體現(xiàn)補瀉兼施。《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》言“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯……則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也”，李東垣認為脾實胃和，氣機流暢，陰火自熄?！拔┰谡{(diào)和脾胃”“胃中元氣得舒伸”點明治法重在“和”?！昂汀敝钢袠袟l達，臟腑和諧，使氣機得以舒伸?！昂汀币匈囉谄⒔∥高\。治療不能見火即“瀉火”、見虛即“補益”，過投清熱瀉火藥，寒涼之性反傷脾胃，或過投滋膩溫補藥，反礙脾胃運化。治以補脾益氣為本，更注重健脾運脾、調(diào)和氣機，使升降有序，中樞暢達，組方用藥原則宜輕靈。

3.2 運用補中益氣湯加減治療快速性心律失常

補中益氣湯是李東垣運用甘溫除熱法治療火熱病之代表方，該方補脾益氣、升陽調(diào)中，既可充實脾胃之本，又有升清降濁、梳理中樞氣機之功效。方中重用黃芪、人參、炙甘草皆甘溫之劑，補脾胃元氣之不足；以升麻、柴胡引少陽春生之令上行，升舉陽氣；佐以陳皮理氣和中除滯，當歸和血。補中益氣湯尤適用于治療繼發(fā)性快速性心律失常，如心臟手術、心血管病變、病毒性心肌炎等疾病后經(jīng)常出現(xiàn)的心房顫動、房性期前收縮、室性期前收縮、室上性心動過速等以及更年期自主神經(jīng)功能紊亂導致的不同類型快速性心律失常。臨床常用的抗心律失常藥物如美托洛爾、胺碘酮、普羅帕酮等存在較多的副作用，而中成藥制劑參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等雖劑型便于口服，但無法兼顧全部病癥，無法解決除心悸以外的其他伴隨癥狀。大病或慢病日久耗氣傷陰，脾胃虧損，陰火滋生，根據(jù)病情運用補中益氣湯化裁或抗心律失常藥物聯(lián)合使用補中益氣湯加減治療快速性心律失常能收獲更好的效果。曾慶萍等［10］文從“陰火”論治，運用補中益氣湯聯(lián)合倍他樂克治療快速性心律失常，研究表明聯(lián)用治療效果優(yōu)于單用倍他樂克。以補中益氣湯為基礎，根據(jù)心悸的不同兼癥作加減化裁。氣火者，胸中悶堵不舒或疼痛走竄不定，脈弦，可加用枳殼、木香等調(diào)理氣機；痰火者，口干，心中煩熱，舌紅苔黃膩，可加用黃芩、黃連、瓜蔞、南星等豁痰瀉熱；離位相火者，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，可加用沙參、山藥、地黃等益陰制陽。

3.3 兼顧法時攝養(yǎng)、調(diào)暢情志

生理性的快速性心律失常如竇性心動過速、竇性心律不齊、陣發(fā)性室上性心動過速等多為一過性，常因過勞、飲食不節(jié)、情緒激動、劇烈運動、睡眠障礙等因素引起，多見于青中年?，F(xiàn)代人群因工作、生活壓力，容易情志失調(diào)，久則勞傷心脾；或因飲食失節(jié)，脾胃受損。針對生理性快速性心律失常，比起藥物治療更要注重法時攝養(yǎng)、調(diào)暢情志，注重脾胃在調(diào)攝治療中的作用。《脾胃勝衰論》有云“宜減食，宜美食，服藥訖，忌語話一、二時辰許及酒、濕面、大料物之類，恐大濕熱之物復助火邪而愈損元氣也，宜溫食及薄滋味以助陽氣”。同時應根據(jù)四時及身體情況調(diào)理脾胃，李東垣于《脾胃論·隨時加減用藥法》說道“夫諸病四時用藥之法，不問所病，或溫或涼，或熱或寒，如春時有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風藥；夏月有疾，加大寒之藥；秋月有疾，加溫氣藥；冬月有疾，加大熱之藥，是不絕生化之源也?！痹谥委熽幓鹱C時，如夏月大熱之時，常根據(jù)患者體質(zhì)，在方劑中少加黃連或黃柏等寒涼藥，以瀉陰火之上逆；冬月大寒之時，則少加肉桂或干姜等溫熱之品以補脾胃之虛［11］。

4 驗案舉隅

患某，女性，39歲，頻覺心悸、乏力3月余。病患3月前被診斷“病毒性心肌炎”住院治療，治愈出院后輕度體力勞動即覺乏力氣短，頻繁發(fā)作心悸，伴有胸中悶堵，心中灼熱，口干，平素納差、畏冷，大便時有溏薄。自服穩(wěn)心顆粒等藥物未見癥狀改善。多次檢查心肌損傷標志物、腦利鈉肽前體未見異常。超聲心動圖：符合心肌炎表現(xiàn)。24 h動態(tài)心電圖：總心搏數(shù)116 250次，平均心率87次/min，房性期前收縮總數(shù)730次，室性期前收縮總數(shù)880次；結(jié)論：頻發(fā)房性期前收縮；頻發(fā)室性期前收縮?？滔乱姡核伢w肥胖，舌尖紅、體胖，苔薄黃，脈細數(shù)、促。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎（后遺癥期），心律失常（頻發(fā)房性期前收縮、頻發(fā)室性期前收縮）。中醫(yī)診斷：心悸?。ㄆ⑻摶鹜C）。方擬補中益氣湯加減：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術10 g，陳皮6 g，當歸10 g，升麻6 g，柴胡6 g，黃連9 g，黃芩9 g，麥冬15 g，五味子10 g，川芎12 g，丹參15 g，炙甘草9 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。二診：病患訴乏力納差改善，心悸發(fā)作次數(shù)明顯減少，舌淡胖，苔薄白，脈細數(shù)。原方去黃連、黃芩、川芎、丹參、五味子，改黃芪15 g，麥冬10 g，加山藥10 g，雞內(nèi)金6 g，再服14劑。三診：病患未再訴乏力納差，偶有心悸發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒，于生活無影響，復查24 h動態(tài)心電圖：總心搏數(shù)110 020次，平均心率76次/min，房性期前收縮總數(shù)22次，室性期前收縮總數(shù)76次。結(jié)論：偶發(fā)房性期前收縮；偶發(fā)室性期前收縮。

按語：本案患者大病初愈，氣陰俱傷，脾胃運化失常，內(nèi)傷虛損，陰火滋生，炎上擾心，發(fā)作心悸。脾失健運，生化乏源，兼見乏力氣短、畏冷、便溏等脾虛證候；中樞不利，氣機升降失序，兼見胸中悶堵感；陰火上擾可見心中灼熱、口干等癥。首劑以補中益氣湯加連芩清熱瀉火、參芎理氣活血、麥冬五味子斂氣益陰，共奏補瀉兼施之效。二診時火熱表象已去，氣機通暢，故去連、芩、芎、參，固本培元非一日之功，不可一蹴而就，重在健運脾胃，故施以山藥固護脾胃，雞內(nèi)金促進消化，脾胃健運，氣血自生，臟腑和諧，疾病自愈。三診時諸病近愈，宜囑患者法時攝養(yǎng)，防范復發(fā)。

5 結(jié) 語

綜上所述，快速性心律失常的病因為陰火內(nèi)生，病機為脾胃虛損，陰火內(nèi)生，炎上擾心。治法為調(diào)脾理氣瀉火，補瀉同施，方可選補中益氣湯加減?；凇瓣幓稹崩碚摫嬷慰焖傩孕穆墒СＶ匾暺⑽冈诩膊⊙葑冞^程中的關鍵作用，以脾胃虛損為疾病根源，治療重在調(diào)和脾胃、暢達中樞，區(qū)別于常用的祛邪扶正治法，希冀能為快速性心律失常的中醫(yī)辨治提供借鑒之用。