侯一鳴，郭 崢，卞國本

（1.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

小兒泄瀉是兒科中僅次于呼吸道感染的常見病、多發(fā)病[1]，臨床以大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄或如水樣為主要特征。本病治療及時(shí)常預(yù)后良好，若遷延失治或久泄不止容易產(chǎn)生危重變證，嚴(yán)重影響患兒健康。中醫(yī)通過整體辨證施治在治療小兒泄瀉方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，以“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”思想為指導(dǎo)原則治療小兒泄瀉可取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”之義

江育仁教授于20世紀(jì)70年代提出了“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的理論觀點(diǎn)，該理論在充分認(rèn)識(shí)小兒脾胃生理病理特點(diǎn)基礎(chǔ)上，針對(duì)疾病特點(diǎn)進(jìn)行立法，高度概括了小兒脾系疾病的治療原則，對(duì)兒科臨床具有重要的指導(dǎo)意義，但其深刻內(nèi)涵仍需進(jìn)一步挖掘，尤其是在指導(dǎo)小兒脾系疾病治療方面。

1.1 小兒脾常不足非脾虛

“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”是基于小兒脾常不足的生理特點(diǎn)所提出的。小兒臟腑嬌嫩，處于“幼稚”“未壯”的生長發(fā)育階段，而脾胃功能不完善尤為突出，故用“脾常不足”概括脾之生理特性。然脾常不足并非脾虛之意，《小兒藥證直訣》《幼科發(fā)揮》《育嬰家秘》等兒科著作對(duì)小兒脾胃均有詳細(xì)論述，皆以“未全”“未壯”“不足”形容，很少用“虛”字。脾常不足是對(duì)小兒先天體質(zhì)特點(diǎn)的高度概括，其重點(diǎn)突出的是小兒五臟六腑發(fā)育不完全，脾之生理功能未臻完善，此不足是脾之形態(tài)與生理功能的相對(duì)不足，而小兒這種“脾常不足”的狀態(tài)又是造成脾胃失調(diào)、產(chǎn)生疾病病理狀態(tài)的內(nèi)在因素。小兒脾虛多在脾常不足的先天基礎(chǔ)上影響后天，如久病遷延失治、用藥損傷脾胃、他病及脾皆可導(dǎo)致脾虛。區(qū)分辨別脾常不足與脾虛之意，對(duì)于理解脾之生理病理特點(diǎn)以及臨床運(yùn)用治脾之法均有重要意義。

1.2 運(yùn)與補(bǔ)

運(yùn)脾與補(bǔ)脾并非相互獨(dú)立，運(yùn)脾應(yīng)包含補(bǔ)脾之法。運(yùn)脾法是以恢復(fù)脾之正常運(yùn)化功能為立法原則[2]，其目的在于通過采取相應(yīng)治法使脾升胃降、脾健胃納、生化正常。故運(yùn)脾法并非單指某一具體治法，而應(yīng)屬八法之“和法”范疇[3]。小兒補(bǔ)脾法是基于運(yùn)脾原則的一種治法，通過益氣溫陽扶正，補(bǔ)小兒脾胃之虛，使脾胃恢復(fù)正常的運(yùn)化功能，從而治療及預(yù)防疾病。臨床在運(yùn)用補(bǔ)脾藥物的同時(shí)常加入具有運(yùn)脾功效的藥物，具有補(bǔ)中寓消，消中寓補(bǔ)之義，補(bǔ)脾之意在于脾運(yùn)，充分體現(xiàn)了以恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能的治療原則。

1.3 運(yùn)脾為小兒脾胃疾病治療之法則

臨床小兒脾胃疾病多以脾失健運(yùn)、升降失常為病機(jī)關(guān)鍵，如脾胃運(yùn)化失司，氣機(jī)升降失調(diào)，濁氣上逆則發(fā)生嘔吐；脾胃腸腑氣機(jī)壅滯，不通則痛而發(fā)為腹痛；脾困濕盛，運(yùn)化失職，水谷清濁不分，混雜而下則發(fā)為泄瀉。以上諸病皆因脾胃失運(yùn)所致，故治療中要以“脾健貴在運(yùn)”為指導(dǎo)思想，根據(jù)脾胃病具體病因病機(jī)特點(diǎn)，采取相應(yīng)的治療方法，以達(dá)到脾健得運(yùn)的目的。運(yùn)脾法中涵蓋眾多具體治法，如消食運(yùn)脾、理氣運(yùn)脾、芳香醒脾、溫陽運(yùn)脾、益氣健脾等[4]。

2 小兒泄瀉臨床特征及病因病機(jī)

泄瀉是嬰幼兒時(shí)期最易發(fā)生的疾病之一，臨床以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣為主要特征[5]。本病若能得到及時(shí)有效的治療，常預(yù)后良好，較少出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥；若病情遷延不愈或者暴泄不止，可影響兒童生長發(fā)育，嚴(yán)重者可危及生命[6]。其發(fā)生的原因有內(nèi)外之分[7]，外因可由外感六淫邪氣，以濕邪為主，兼夾風(fēng)、寒、暑、熱等病邪，濕熱合邪發(fā)病最為常見。內(nèi)因則由于小兒脾常不足，運(yùn)化功能尚未健全，若調(diào)護(hù)不當(dāng)，乳哺失宜，飲食不潔或不節(jié)，均易損傷脾胃，發(fā)生泄瀉。或由小兒素體脾虛，久病遷延，脾損及腎，造成脾腎陽虛導(dǎo)致虛寒性泄瀉。泄瀉之病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃的運(yùn)化功能失調(diào)。脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃健運(yùn)則水濕自去，故有無濕不成泄，濕多則成五泄之說[8]。濕邪是本病重要的病理因素[9]，由于脾胃運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致水液輸布不利，濕邪下注，而濕邪亦會(huì)困阻脾胃，加重脾胃運(yùn)化功能障礙，使?jié)裥坝⑵p愈重。故泄瀉治療重在祛除濕邪，而治濕之要在于健運(yùn)脾胃，恢復(fù)運(yùn)化之功能，使?jié)裥盁o所生則泄瀉自止。

3 宗運(yùn)脾之法治療小兒泄瀉

小兒泄瀉臨床常見風(fēng)寒瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉四種證型，無論外感或是內(nèi)傷，皆以脾失健運(yùn)，水濕下注為核心，故治本以運(yùn)脾為旨，治標(biāo)以祛邪、消除病因具體辨證施治，依據(jù)證型分別治以疏邪運(yùn)脾、清化運(yùn)脾、消食運(yùn)脾、益氣運(yùn)脾。

3.1 風(fēng)寒瀉——疏邪運(yùn)脾

小兒臟腑嬌嫩，腠理未固，衛(wèi)外能力低下，尤易外感風(fēng)寒邪氣而致瀉。風(fēng)寒之邪外襲，內(nèi)犯脾土，脾胃無力運(yùn)化水谷，寒濕困遏脾陽，清濁混雜而下[10]。臨床多以大便清稀，多泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征，常伴有鼻塞、流涕、發(fā)熱等肺衛(wèi)表證。治療當(dāng)以治脾恢復(fù)其健運(yùn)為本，祛散風(fēng)寒邪氣以除發(fā)病之因。常用藿香正氣散加減治療以奏疏風(fēng)散寒，化濕運(yùn)脾之功。方中藿香、紫蘇葉、白芷、生姜性味辛溫可解在表之風(fēng)寒，又多芳香以化在里之濕濁；半夏、陳皮、蒼術(shù)、大腹皮運(yùn)脾化濕，調(diào)暢氣機(jī)，配伍茯苓、甘草、大棗以健脾和胃，諸藥合用，以驅(qū)散風(fēng)寒外邪治其標(biāo)，以運(yùn)脾化濕恢復(fù)其本，標(biāo)本兼顧，則脾胃安和，泄瀉自止。

3.2 濕熱瀉——清化運(yùn)脾

濕熱瀉是臨床常見的證型之一。小兒脾常不足，若后天喂養(yǎng)失宜，內(nèi)外因相合極易損傷脾胃，脾傷則運(yùn)化功能失健，水濕內(nèi)生；小兒純陽之體，且當(dāng)今小兒多恣食肥甘厚膩之品，起居養(yǎng)護(hù)過溫，多偏于濕熱體質(zhì)，故患病最易從陽化熱；小兒易感外邪，客邪與體內(nèi)濕熱相引而發(fā)為濕熱瀉[11]。濕熱之邪相互膠著，熱蒸則濕動(dòng)，濕遏則熱伏，病勢(shì)纏綿難愈[12]，單用清熱利濕之法則效力薄弱，治療當(dāng)以清化散其熱，運(yùn)脾以化其濕，使?jié)駸嶂胺窒?。方用葛根芩連湯合溫膽湯加減治療。葛根芩連湯為《傷寒論》中治濕熱瀉名方，方用葛根、黃連、黃芩、甘草四味清熱止利，表里雙解，功專力效。然慮其專注苦寒清利，而少運(yùn)、消之法，不符合小兒脾之特性與“脾健貴在運(yùn)”的思想，故合用溫膽湯治療，以溫膽湯之分消走泄運(yùn)化濕熱之邪[13]，用半夏、陳皮、枳實(shí)等增強(qiáng)脾運(yùn)，引濕邪以出路，脾健則無生濕生痰之源。

3.3 傷食瀉——消食運(yùn)脾

小兒傷食瀉的發(fā)病率僅次于濕熱瀉[14]，飲食失宜是誘發(fā)傷食瀉的主要因素。小兒脾胃功能尚未發(fā)育完善，運(yùn)化水谷能力薄弱，加之小兒不知饑飽，飲食不知自節(jié)，喂養(yǎng)調(diào)護(hù)稍有不當(dāng)或者飲食不潔即可損傷脾胃，發(fā)為傷食瀉。臨床以大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘?jiān)瑲馕端岢?，脘腹脹痛為特征。傷食致瀉起因?yàn)閭陲嬍常科洳C(jī)關(guān)鍵在于脾胃運(yùn)化功能失常，故治療當(dāng)以健脾運(yùn)脾為本，消食化滯為標(biāo)，臨床常用保和丸合健脾丸加減運(yùn)用。保和丸出自《丹溪心法》，具有消食化滯之功，善消一切飲食積滯，為治療傷食之要方。但本方以消導(dǎo)為主，作用平和，健脾運(yùn)化之力較弱，故需要配伍健脾丸以人參、白術(shù)之力增強(qiáng)其健運(yùn)脾胃的作用。兩方相合可使脾運(yùn)得健，食傷得化，運(yùn)化正常則脾胃自和，氣機(jī)通暢則清升濁降，泄瀉自止。

3.4 脾虛瀉——益氣運(yùn)脾

小兒先天稟賦虧虛，或由后天調(diào)護(hù)喂養(yǎng)不當(dāng)、病傳藥害、久病遷延等導(dǎo)致脾胃受損，脾傷則運(yùn)化失職，胃弱則腐熟無能，水谷清濁不分，混雜而下，形成脾虛瀉。本證病程較長，多于食后作瀉，大便稀溏，常伴有面色萎黃，形體消瘦，神疲肢倦等脾虛癥狀，以脾虛濕盛為核心病機(jī)[15]。脾虛則治以補(bǔ)虛為要，然單純補(bǔ)脾恐難恢復(fù)脾之健運(yùn)，水濕難以祛除而瀉不止，故需合用運(yùn)脾化濕之法，在脾氣得補(bǔ)的同時(shí)使脾運(yùn)得健。臨床常以四君子湯合溫膽湯加減治療。四君子湯是益氣健脾之經(jīng)典方劑，全方用藥雖僅有四味，但配伍精當(dāng)，專補(bǔ)小兒嬌弱之脾胃，且十分符合小兒“倡用輕靈”的用藥原則。配伍溫膽湯一方面取其分消走泄治濕之義，另一方面方中枳實(shí)、陳皮、半夏具有運(yùn)脾理氣之效，能夠促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)，同時(shí)以運(yùn)化之性遏制諸多補(bǔ)藥滋膩礙滯之弊，使補(bǔ)而不滯，運(yùn)化暢達(dá)。兩方結(jié)合虛實(shí)共調(diào)，標(biāo)本兼顧，臨床療效顯著。