王明明，顏華東，呂 彬，宋 華，趙 剛

1.濟寧醫(yī)學院附屬滕州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷二科，山東 滕州 277500；2．山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院創(chuàng)傷中心，濟南 250013

骨硬化癥(osteopetrosis,OP)，又稱為石骨癥、Albers-Sch?nberg病，按其致病基因不同分為常染色體顯性遺傳OP(autosomal dominant osteopetrosis,ADO)，常染色體隱性遺傳OP(autosomal recessive osteopetrosis,ARO)以及X連鎖遺傳OP(X-linked osteopetrosis,XLO)3種類型。ADO平均發(fā)病率約5/100 000[1]，在兒童期或青春期起病，患者有正常的預期生命，偶因發(fā)生骨折或其他原因進行X線片檢查時始被發(fā)現。ARO平均發(fā)病率約為1/250 000[1]，XLO更為罕見。OP由于脆性增加，常并發(fā)骨折。國內外對OP骨折的研究基本為個案報道，其治療方案的選擇、手術并發(fā)癥、各種手術方案操作技巧、復雜翻修手術治療、術后并發(fā)癥治療進展未見總結性論述。

1 OP骨折的發(fā)病機制、表現、診斷及治療

1.1發(fā)病機制 OP由破骨細胞功能障礙引起，主要表現是酸化受損或生成失敗，導致骨質的吸收減弱甚至消失，致使過量的骨生長、骨的解剖結構和功能缺陷[2]。骨的機械性能變弱，導致其承受應力的能力減弱，因此OP患者常出現反復骨折。其骨折多發(fā)生在應力集中的區(qū)域，因此股骨近端是該病理性骨折最易發(fā)生的部位，大多數患者為輕度創(chuàng)傷導致骨折。其骨折多為橫行骨折，骨折部位常存在髓腔硬化。

1.2影像學及臨床表現 典型的X線片表現具有特征性：廣泛的骨硬化和出現內生骨骼(即“骨中骨”現象，表現為骨質中出現邊界比較明顯的致密骨島)，表現為全身骨骼均有廣泛性密度增高，皮質增厚，硬化骨小梁變模糊，骨髓腔變窄，甚至閉塞消失[3]。

ADO-Ⅱ型為臨床上常見類型，具有典型的ADO影像學特征，造血功能一般正常，主要并發(fā)癥是骨折，約80%的患者出現骨折[4]。臨床報道的最常見為股骨粗隆下骨折，其與長期服用雙膦酸鹽導致的股骨不典型骨折的影像學表現一致[5]。

1.3診斷 本病診斷依靠影像學檢查，典型的X線片表現具有特征性。根據家族遺傳史、臨床特點進行進一步分型。CT對骨質情況、內生骨骼情況表現更明顯。MRI一般用于確定OP的剩余骨髓量。目前已發(fā)現引起80%ARO的突變基因，建議診斷為OP的患者進一步行基因測序。

1.4治療 OP尚無特效的治療方法，僅對a3亞基的質子泵ATP酶(TCIRG1)、分選鏈接蛋白10(SNX10)基因異常者推薦行造血干細胞移植治療[4]。

單純脛骨、肱骨、肩胛骨、肋骨骨折：文獻鮮見手術治療的病例報道，考慮其感染及骨不愈合風險，建議首選非手術治療，一般取得較滿意結果[6]。進一步可嘗試使用超聲波治療，促進骨折愈合[7]。如非手術治療過程中無愈合跡象、再考慮進一步手術干預。

脊柱骨折：文獻鮮見手術治療的報道，當需要手術時，需注意風險：(1)可預料的風險如：骨質硬導致醫(yī)源性骨折、斷釘、神經損傷；(2)不可預料的風險：術后骨不愈合、感染等。文獻報道病例多采用非手術治療，使用支具、外固定架進行外固定治療，基本都取得了較好的臨床結果，且未出現明顯的并發(fā)癥[2]。

對于OP骨折患者，除因手術風險高、存在手術禁忌等原因給予非手術治療外，余存在明顯手術指征的患者為改善生活質量及預后，多行手術治療。

2 OP骨折的手術挑戰(zhàn)及困難

OP骨折因骨質硬化、脆性增加，手術存在挑戰(zhàn)及困難，主要為：(1)術前：手術方式的選擇；(2)術中：手術器械斷裂，如鉆頭斷裂、螺釘斷裂；(3)術后：感染，骨延遲愈合、骨不連、內固定斷裂以及發(fā)生感染、內固定斷裂后翻修手術的方案選擇等[5-9]。

Sonohata 等[10]報道股骨粗隆下骨折患者使用動力髖螺釘(DHS)固定，9個月后疼痛、骨不連、拉力螺釘從股骨頭中切出，使用骨水泥型半髖關節(jié)置換，術中股骨側擴髓困難。Kumbaraci等[11]報道雙側股骨粗隆下骨折，右側骨折使用DHS固定，術中出現鉆頭、導針斷裂。左側骨折因骨質硬化、髓腔狹窄放棄髓內固定，使用DHS固定。Kunnasegaran和Chan[12]報道股骨粗隆下骨折行接骨板固定，鉆孔中出現3個鉆頭斷裂。2年后同側出現股骨頸骨折，行取出內固定+半髖關節(jié)置換+接骨板鋼纜固定。Matsuo等[13]股骨粗隆下骨折行單個接骨板固定，術后14個月發(fā)生接骨板斷裂、骨不愈合，翻修使用雙接骨板固定，2年8個月愈合。王亮[14]報道使用DHS固定，術中股骨頭內克氏針斷裂存留、股骨螺釘斷裂存留，2年后畸形愈合行髖關節(jié)置換。Hua等[15]報道青年女性右股骨粗隆間骨折，術中使用DHS固定，僅股骨頸擴孔使用30min，術中出現股骨頸骨折，并且斷裂1枚螺釘及6枚鉆頭。魏海林和甘文魁[16]報道中年男性的股骨粗隆下骨折接骨板固定，骨折愈合后，行內固定物取出術，術中螺釘取出困難，手術時間5h。

3 OP骨折的手術治療策略

3.1術前影像學評估 三維CT進行評估，因可能出現X線片顯示髓腔存在，術中打開骨折斷端發(fā)現髓腔封閉、消失等情況[12]，給手術帶來困難。三維CT可以提供更多的信息：(1)術前評估骨質情況，特別是髓腔情況。評價髓腔封閉程度，測量髓腔直徑。如髓腔封閉程度較輕，且髓腔狹窄部位直徑允許髓內釘插入，可選擇髓內釘固定方式。如髓腔消失、髓腔封閉節(jié)段較長、測量狹窄部位直徑較小，則考慮髓內釘固定手術難度大，選擇接骨板固定。(2)術后評估骨折愈合情況：在患肢部分、完全負重/持重前及行內固定物取出前，為避免不良后果的發(fā)生，建議行三維CT獲得更全面的影像學信息。

3.2術前準備 根據影像學資料明確骨質硬化程度、測量髓腔直徑等數據，選擇固定方式。準備術中可能使用的克氏針、斯式針、各個型號的鉆頭及特殊合金鉆頭。擬使用髓內釘時，準備較細規(guī)格髓內釘，同時準備接骨板器械備用。要充分考慮手術的復雜性，尤其是翻修手術。充分預計手術時間，常規(guī)手術備血，準備術前、術中用抗生素。

3.3術中操作技術 接骨板：術中鉆孔時首先使用小號鉆頭或克氏針/斯式針，保持低轉速鉆孔，避免過急或猛力加壓鉆孔。穿過雙層骨皮質后再使用直徑稍大的鉆頭再次鉆孔則容易鉆入，同時使用冰鹽水沖淋鉆頭降溫、避免鉆孔周圍骨質發(fā)生熱壞死，引起內固定物松動[17]。鉆孔時注意勤換鉆頭，避免扭轉或折彎力量致鉆頭斷裂、醫(yī)源性骨折。如手術時間長，發(fā)生螺釘、鉆頭斷裂，斷裂螺釘和鉆頭不要取出，以避免造成股骨骨折，同時縮短手術時間[6，8]。

髓內釘：如術前判斷髓腔封閉較少，可嘗試從近端擴髓，如發(fā)現鉆頭前進困難，應果斷行斷端切開、有限暴露，直視下打通斷端髓腔。如準備碳化鎢鉆頭，直接依次從小向大擴髓。如未準備，普通鉆頭小心擴髓或先使用克氏針或施氏針，打開髓腔。注意操作時避免鉆頭斷裂，如術中取鉆頭可增加手術時間和失血量。注意冰鹽水沖洗髓腔、沖淋鉆頭降溫。

關節(jié)置換：主要困難是處理股骨近端髓腔，術前準備多個直徑的新鉆頭，最好是碳化鎢鉆頭，鉆頭長度應超過股骨假體長度。髓腔開口選用鋒利骨刀。為防止股骨轉子部劈裂，可用鋼絲做粗隆部提前固定預處理。如髓腔消失，可在X線監(jiān)視下用細鉆頭(如6mm)制備股骨髓腔，再依次使用大型號鉆頭擴大髓腔直徑。如存在髓腔，術中可先用小型骨刀擴髓后，使用骨鉆反復打磨至合適大小，選擇較小型號股骨假體。在擴臼、擴髓及打入假體時切忌暴力，避免醫(yī)源性骨折[14，18]。

復位：OP骨折多為橫行骨折、骨折愈合緩慢，骨折線持續(xù)時間較長，更需要絕對的穩(wěn)定性和解剖復位。Matsuo等[13]對于股骨粗隆下骨折給予單個鎖定板及螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎固定，術后14個月出現接骨板斷裂，反思時考慮沒有解剖復位，且該固定方式沒有獲得絕對穩(wěn)定。翻修使用雙鎖定板進行更牢固的固定，獲得骨折愈合。Hiyama等[19]認為使用接骨板時盡可能解剖復位，建議使用側臥位進行鎖定鋼板內固定，因為側臥位較仰臥位更容易進行解剖復位操作。Kim等[20]認為使用髓內釘內固定時，為達到骨折愈合，需要對合骨折斷端、爭取解剖復位。

3.4手術器械的改進 OP骨質明顯硬化，導致鉆孔困難，術中出現鉆頭斷裂等情況。使用髓內釘及行髖關節(jié)置換需解決極為困難的擴髓問題，碳化鎢的金屬特性使其成為理想工具。與不銹鋼相比，它具有更高的硬度和耐磨性，且不易破裂，常被用作鋼材切割工具。Kunnasegaran和Chan[12]認為碳化鎢鉆頭可明顯減少手術時間并減少鉆孔摩擦導致的骨熱壞死程度，相對普通鉆頭和鉸刀，碳化鎢鉆頭可能是更好的選擇。翻修手術需準備各個型號的合金鉆頭(最好為碳化鎢鉆頭)等特殊器械，用來取出內固定物，尤其是斷裂存留在骨質內的螺釘。Ramiah等[21]報道翻修手術時使用特制的碳化鎢鉆頭及空心鉆取出存留的內固定物，同時使用不同直徑的碳化鎢鉆頭在X線片透視下進行股骨側擴髓，手術順利。

3.5兒童骨折的相關問題 單純的兒童股骨頸骨折文獻報道較少。Armstrong等[22]報道7例股骨頸骨折的兒童，4例進行閉合復位內固定治療，恢復良好。3例非手術治療失敗，隨后進行內翻截骨，使用加壓螺釘固定獲得愈合。屈繼寧等[23]報道7歲兒童出現右股骨頸骨折，給予閉合復位經皮空心釘固定術，術后12個月X線片示骨折線消失、負重活動，術后13個月出現右股骨頸骨折不愈合、髖內翻、螺釘松動退出。再次行空心螺釘內固定取出，股骨轉子下外翻截骨、兒童髖部解剖鎖定鋼板內固定治療?？紤]X線片雖然顯示骨折線消失，但不能明確判斷骨折愈合情況，如進一步行股骨頸CT檢查可能發(fā)現骨不連。OP骨折的術后處理不同于正常兒童骨折，其骨愈合慢甚至不愈合，容易出現髖內翻。對于4歲以下的患兒，其預期壽命低，為改善生活生存質量，可使用彈性髓內釘進行內固定治療[24]。

3.6骨折翻修手術及并發(fā)癥相關問題

3.6.1髖關節(jié)置換：髖關節(jié)置換是OP股骨近端骨折術后骨不連伴髖關節(jié)炎的挽救辦法，也是治療并發(fā)骨關節(jié)炎及股骨頭壞死的選擇。 Manzi等[25]認為髖關節(jié)置換是治療骨質硬化癥相關骨關節(jié)感染最后的辦法，應先控制感染后二期進行。對于OP患者，髖關節(jié)置換中骨水泥型和生物型假體均有應用，更趨向選擇骨水泥型假體。盡管致密的硬化骨影響骨水泥向骨小梁中的滲透，減弱骨與假體間的鑲嵌，但骨水泥與假體仍形成穩(wěn)定的固定。而使用生物型假體，在放置股骨柄時用力不當容易導致醫(yī)源性骨折。對髖關節(jié)置換手術的文獻研究[12]未報道感染，僅出現1例關節(jié)脫位、3例醫(yī)源性骨折、1例坐骨神經損傷。相對股骨骨折行內固定治療有較大不同，即發(fā)生感染的情況較少。骨近端硬化及髓腔消失使手術操作明顯困難，Xie等[26]報道全髖關節(jié)置換術(THA)中，用3h完成了股骨近端髓腔擴髓工作，但術中也出現了股骨大轉子骨折，給予鋼絲捆綁固定。術中存在股骨頸截骨困難、股骨側擴髓困難、小轉子骨折等情況。房小文等[27]報道行髖關節(jié)置換，術中截骨時發(fā)現骨質堅硬，截斷股骨頸后見橫斷面骨密度增高、骨皮質增厚、股骨近端髓腔閉塞。依次用斯氏針、電鉆、髓腔銼逐步擴髓，經2h擴出最小型號假體柄形狀，術中出現近端髓腔裂縫骨折。

3.6.2假體/內固定物周圍骨折的治療：OP患者發(fā)生假體/內固定周圍骨折的風險很高，治療包括翻修、切開復位內固定和非手術治療。Siljander等[28]報道OP患者THA后假體周圍股骨骨折發(fā)生率較高，達44%。Vancouver分型是應用最為廣泛的髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折分型方法，對制定治療策略具有指導意義。Zhang等[29]報道1例OP患者行髖關節(jié)置換，術中因股骨擴髓困難進行了大轉子截骨，后因假體周圍骨折(Vancouver分型B2型)行非手術治療，隨訪10年，恢復良好。Chawla和Kewk[18]認為接骨板周圍骨折由接骨板周圍的高應力引起，可以使用更長的接骨板來固定更長范圍的骨質進行翻修手術，預防植入物周圍骨折。

3.6.3骨延遲愈合/不愈合原因及預防措施：OP骨折容易導致骨愈合延遲甚至骨不連，原因考慮為：(1)血運破壞：OP患者骨質硬度明顯增加，礦物基質的破骨細胞吸收無效而引起微觀血液供應減少，同時導致手術操作困難，操作過程復雜，進一步加重了血運的破壞；(2)骨的解剖結構變化，缺少松質骨。為減少骨延遲愈合和骨不連，可使用：(1)骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)移植作為骨替代物，它通過其骨誘導特性刺激間充質細胞分化為成骨細胞，從而對骨骼和愈傷組織的形成產生積極作用，并最終使骨折愈合；(2)植同種異體骨，注意避免使用自體骨，因為OP患者破骨細胞存在功能障礙[6]；(3)斷端盡可能解剖復位并加壓固定[19]。

3.6.4手術切口感染原因及治療：OP骨骼血液供應不足[30]和相對中性粒細胞減少癥導致患骨髓炎的風險較高，手術治療進一步增加感染風險。手術持續(xù)時間與切口感染呈正相關。手術時間越長，則手術視野和醫(yī)療器械受到污染的概率增大，增加了切口細菌暴露的機會，切口感染發(fā)生概率越高。圍術期輸血是切口感染的危險因素，異體輸血對患者免疫功能具有顯著的抑制作用[31]。骨質硬化使手術操作時間明顯延長、伴隨著失血量明顯增加、輸血概率增加，使感染風險疊加。

發(fā)生感染需積極治療，根據藥敏結果調整使用抗菌藥物，及時積極進行清創(chuàng)手術，取出植入異體骨、內固定物，必要時行骨質切除，甚至多次清創(chuàng)手術，必要時積極使用抗生素骨水泥[32]。注意如存在斷裂的內固定物，術前應準備內固定取出的各種特殊器械，術中務必完全取出，否則感染很難完全控制，最終導致需要進一步的清創(chuàng)手術取出殘余內固定物。

Manzi等[25]報道，股骨近端骨折內固定術后1年發(fā)生感染性髖關節(jié)炎、股骨頸不愈合伴有竇道形成。3次清創(chuàng)手術并陸續(xù)取出內固定物，待完全取出內植物后，又進行2次清創(chuàng)+放置抗生素骨水泥后控制感染。Rolauffs等[33]報道，股骨近端骨折行內固定術后1年感染，3次清創(chuàng)手術才完全取出殘留內固定物，第4次因股骨頸大量骨質缺損，行股骨頭切除才徹底控制感染。Seyfettinoglu等[34]報道股骨粗隆下骨折行內固定術后感染，給予清創(chuàng)、完全取出異體骨，保留內固定物至骨愈合，但感染未能控制。骨折愈合后行清創(chuàng)、取出內固定物手術，但斷裂鉆頭未行取出，術后感染仍持續(xù)存在。再次給予清創(chuàng)，股骨開窗取出存留斷裂鉆頭，最終感染控制。Lionel等[35]報道股骨下骨折行內固定術后感染，給予使用抗生素(萬古霉素)骨水泥+髓內釘和加長鎖定接骨板輔助加強固定，經歷3次翻修手術控制了感染，骨折愈合。

4 總結

OP骨折因其骨質硬化、脆性增加，導致術中出現鉆頭、螺釘斷裂，術后出現感染、骨延遲愈合、骨不連、內固定失敗等并發(fā)癥。術前應完善三維CT檢查獲得精確的影像學數據，選擇合適的內固定器械，充分估計手術操作的困難程度。術中需通過各種器械及手術技巧減少手術并發(fā)癥。如術后內固定失敗，對其進行翻修、加強固定。如發(fā)生感染，對其清創(chuàng)，徹底取出內植物，抗感染治療，必要時需進行多次手術。

作者貢獻聲明：王明明、顏華東：文獻收集及文章撰寫；呂彬、宋華：寫作指導；趙剛：文章設計