周 攀，程玲玲，朱 杰，吳中權(quán)，舒 圣

武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院胸外科,武漢 430050

多發(fā)肋骨骨折是指累及2根或2根以上肋骨的骨折，多由銳鈍器打擊、交通事故等引起[1]。多發(fā)肋骨骨折病發(fā)時(shí)伴有劇烈疼痛，部分患者還可因骨折斷端錯(cuò)位而刺破胸膜、肋間血管和肺組織，嚴(yán)重危及患者性命，此時(shí)需及時(shí)給予固定術(shù)治療[2]。胸部護(hù)板外固定是以往治療多發(fā)肋骨骨折的常用方法，可減輕骨折對(duì)患者胸壁造成的創(chuàng)傷[3]。但此類固定方式治療周期長，疼痛感明顯，不利于患者預(yù)后[4]。鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器近年來也常用于多發(fā)肋骨骨折的治療，具有操作簡便、固定可靠、組織相容性好等諸多優(yōu)點(diǎn)，但其療效仍需更多的樣本量證實(shí)[5]。本研究選取2018年9月—2020年9月武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院胸外科接受治療的多發(fā)肋骨骨折患者114例，對(duì)比上述兩種手術(shù)方式對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者的療效，以期為臨床治療提供參考。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)均經(jīng)X線片或CT檢查確診，肋骨骨折數(shù)量≥2根；(3)符合手術(shù)指征，均完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并溝通或意識(shí)障礙；(2)合并重要臟器功能障礙；(3)存在凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

本組患者114例，其中男性78例，女性36例；年齡26～58歲，平均38.8歲。根據(jù)固定方式不同分為外固定組(n=54，胸部護(hù)板外固定)和內(nèi)固定組(n=60，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定)。外固定組男性38例，女性16例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～32kg/m2，平均25.6 kg/m2；年齡26～57歲，平均38.6歲；致傷原因：高處墜落傷14例，暴力擊打傷8例，道路交通傷21例，塌方擠壓傷4例，跌倒摔傷7例；骨折數(shù)3～4根41例，≥5根13例；既往咳喘病史11例；中等量以上血?dú)庑?2例；肺挫傷28例。內(nèi)固定組男性40例，女性20例；BMI 21～34kg/m2，平均 25.1kg/m2；年齡28～58歲，平均38.9歲；致傷原因：高處墜落傷14例，暴力擊打傷7例，道路交通傷24例，塌方擠壓傷5例，跌倒摔傷10例；骨折數(shù)3～4根43例，≥5根17例；既往咳喘病史15例；中等量以上血?dú)庑?6例；肺挫傷31例。兩組患者一般資料如性別、年齡、致傷原因、體質(zhì)量指數(shù)、骨折數(shù)、既往咳喘病史、中等量以上血?dú)庑?、肺挫傷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,患者及家屬均簽署知情同意書。

2治療方法

入院后行X線片或CT檢查，觀察患者肺部及胸腔情況，確認(rèn)骨折數(shù)量、骨折位置。

外固定組采取胸部護(hù)板(匈牙利,Orkrisz Ltd)外固定治療，護(hù)板帶包裝置入70℃以上的熱水中軟化5min，軟化好的護(hù)板置入健側(cè)對(duì)應(yīng)部位，得到肋骨的大致輪廓，隨后貼于患側(cè)骨折處固定。固定前，若患者存在肺損傷則進(jìn)行肺部修補(bǔ)；若患者存在腹腔臟器損傷，應(yīng)開腹修復(fù)相應(yīng)臟器；若合并血?dú)庑貏t先行胸腔閉式引流術(shù);若存在膈肌破裂則實(shí)施膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)；若伴有胸骨骨折則先進(jìn)行內(nèi)固定治療。

內(nèi)固定組患者給予鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器(江蘇亞華生物科技工程有限公司)內(nèi)固定治療，健側(cè)臥位，全身麻醉、雙腔氣管插管，在連枷胸區(qū)域內(nèi)作一垂直切口，長8～12cm，逐層切開胸部皮膚、皮下組織，充分暴露需固定肋骨斷端，游離復(fù)位肋骨斷端，依據(jù)肋骨大小取適宜型號(hào)的鎳鈦合金環(huán)抱器，緩慢張開環(huán)抱臂，并迅速置于骨折斷端，固定肋骨。若胸腔內(nèi)肺裂嚴(yán)重、積血多， 從骨折處切口進(jìn)胸修補(bǔ)肺裂傷、吸盡胸腔血凝塊及血性液體后再行骨折固定術(shù)。逐層縫合切口，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流。

3觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后視覺模擬評(píng)分(VAS)[6]、下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。其中VAS是指在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，提示無痛，另一端為10，提示無法忍受的劇痛，中間部分提示隨著刻度的增加，疼痛也不斷加強(qiáng)。(2)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用FGY型肺功能檢測儀(合肥健橋醫(yī)療電子有限責(zé)任公司)檢測兩組患者肺功能指標(biāo)：用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%pred)、最大肺通氣量(MVV)、第1s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)。(3)術(shù)前、術(shù)后3d采用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x(美國Instrument Laboratory公司)檢測患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。(4)術(shù)前、術(shù)后3d抽取患者的肘靜脈血5mL，經(jīng)抗凝離心處理留取上層血清，凍存于低溫冰箱中待檢測。選用上海鈺博生物科技有限公司試劑盒，采用放射免疫法檢測血清疼痛介質(zhì)：前列腺素E2(PGE2)、P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)、神經(jīng)肽Y(NPY)。(5)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。以門診復(fù)查的方式隨訪3個(gè)月，隨訪截止時(shí)間為2020年12月。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

內(nèi)固定組的下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于外固定組，VAS評(píng)分低于外固定組(P<0.05)。見表1。 兩組術(shù)前FVC%pred、MVV、FEV1%pred比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月 FVC%pred、MVV、FEV1%pred升高，且內(nèi)固定組高于外固定組(P<0.05)。見表2。 兩組術(shù)前PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3d PaO2升高，PaCO2降低，且內(nèi)固定組PaO2高于外固定組，PaCO2低于外固定組(P<0.05)。見表3。 兩組術(shù)前NPY、SP、PGE2、5-HT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后3d PGE2、SP、5-HT、NPY均較術(shù)前升高，但內(nèi)固定組低于外固定組(P<0.05)。見表4。 內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率8.33%(5/60)低于外固定組的22.22%(12/54，P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

表4 兩組患者血清疼痛介質(zhì)比較

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

肋骨是胸廓骨性結(jié)構(gòu)的重要組成部分，而胸廓既可保護(hù)心臟、肺，又可加強(qiáng)呼吸功能[7]。臨床中肋骨骨折較為常見，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率占所有胸部創(chuàng)傷的半數(shù)以上[8]。臨床根據(jù)肋骨骨折數(shù)量將其分為單發(fā)性肋骨骨折和多發(fā)性肋骨骨折，其中單發(fā)性肋骨骨折采用非手術(shù)治療即可痊愈，治療方法相對(duì)簡單。而有關(guān)多發(fā)性肋骨骨折的治療方式尚存在一定的爭議，其較單發(fā)性肋骨骨折危險(xiǎn)度更高，多發(fā)性肋骨骨折患者局部胸壁喪失肋骨支撐，易引起肋神經(jīng)刺激；同時(shí)當(dāng)患者變換體位時(shí)，還可引起咳嗽、呼吸障礙，導(dǎo)致呼吸道分泌物無法有效排除，肺內(nèi)二氧化碳潴留，造成肺功能下降，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。既往臨床采用胸部護(hù)板外固定治療多發(fā)性肋骨骨折，雖創(chuàng)傷小、操作簡單，但治療周期長，術(shù)后恢復(fù)緩慢[10]。

鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器是根據(jù)治療所需并結(jié)合人體肋骨特點(diǎn)設(shè)計(jì)的一種手術(shù)固定器械，具有堅(jiān)韌、低分子退變、輕薄等特點(diǎn)，較符合機(jī)體生物學(xué)要求[11]；其在低溫狀態(tài)下可變性展開，而在常溫下可恢復(fù)原狀[12]。應(yīng)用于骨折斷端后可對(duì)肋骨產(chǎn)生持續(xù)性的“合抱力”，進(jìn)而促進(jìn)骨質(zhì)生長并縮短骨折愈合周期[13]。本研究結(jié)果顯示，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定可縮短患者出院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，減輕疼痛，改善肺功能、血?dú)鉅顩r，且以上效果優(yōu)于胸部護(hù)板外固定治療。這可能是因?yàn)殒団佇螤钣洃浐辖瓠h(huán)抱器有以下優(yōu)勢：具有良好抗扭彎性，可準(zhǔn)確牢固地復(fù)位骨折對(duì)線，促進(jìn)胸廓恢復(fù)正常形態(tài)，從而有效減輕疼痛及呼吸困難等癥狀，減少術(shù)后感染，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，改善血?dú)鉅顩r[14]。該內(nèi)固定方式無需切開骨膜行骨外膜環(huán)抱固定，可促進(jìn)患者骨折愈合；同時(shí)，該內(nèi)固定方式的環(huán)形“合抱力”具有獨(dú)特的持續(xù)自加壓功能，有效消除骨折引起的異?；顒?dòng)，從而促進(jìn)骨折愈合[15]。此外，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療術(shù)中可對(duì)病變肺組織進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)肺組織的彈性，改善呼吸狀況。本研究結(jié)果還顯示，內(nèi)固定組的并發(fā)癥發(fā)生率低于外固定組，傳統(tǒng)外固定治療因?yàn)闊o法徹底恢復(fù)骨折解剖復(fù)位，無法從根本上解決患者疼痛。同時(shí)骨折的畸形愈合會(huì)造成胸廓畸形和長期疼痛，降低患者肺功能，一定程度上增加并發(fā)癥發(fā)生率。而鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療可有效恢復(fù)骨折解剖復(fù)位，且可明顯減輕術(shù)后疼痛；術(shù)中可根據(jù)肋骨三維重建，無需做到每根肋骨斷端都解剖復(fù)位，消除反常呼吸，這樣既可達(dá)到手術(shù)目的，又可減少患者疼痛；可促進(jìn)患者呼吸順暢，促進(jìn)分泌物順利排出，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

骨折及術(shù)中軟組織損傷等均可直接導(dǎo)致患者局部或者全身細(xì)胞因子的異常分泌。PGE2是常見的疼痛介質(zhì)之一，可直接影響神經(jīng)末梢敏感度[17]。SP是一種神經(jīng)肽，機(jī)體受刺激后可增加其釋放[18]。5-HT[19]、NPY[20]也均屬于致痛物質(zhì)，其高表達(dá)可直接導(dǎo)致疼痛程度上升。本次研究兩組PGE2、SP、5-HT、NPY均有上升，但鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療的患者其升高程度更低。主要是因?yàn)殒団佇螤钣洃浐辖瓠h(huán)抱器內(nèi)固定既能迅速糾正胸廓畸形，減輕疼痛，又可避免骨折斷端帶來的繼發(fā)性損傷，有利于減輕機(jī)體應(yīng)激，從而減少致痛物質(zhì)的產(chǎn)生[16]。

綜上所述，與胸部護(hù)板外固定相比，鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折療效更為顯著，可縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間、出院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，減輕疼痛，改善肺功能、血?dú)鉅顩r，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)聲明：周攀：設(shè)計(jì)方案、論文撰寫；程玲玲、朱杰：資料搜集；吳中權(quán)：分析數(shù)據(jù)、論文審核；舒圣：數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析