李云玲，李 意，宮葉琴

(牡丹江醫(yī)學院，黑龍江 牡丹江 157011)

甲狀腺癌是我國發(fā)病率增長較快的惡性腫瘤，手術聯合放射性131I(Radioactive Iodide,RAI)治療及甲狀腺激素抑制治療是目前最標準的甲狀腺癌的治療方案。但術后復發(fā)率高、易出現多種并發(fā)癥，故患者需終身服藥以維持甲狀腺的功能、預防腫瘤復發(fā)，提高生活質量[1]。研究顯示[2]，患者的用藥依從率超過90%才能達到治療效果。但是目前患者用藥依從性現狀不容樂觀，仍需不斷提高[3]。本文通過對甲狀腺癌術后患者用藥依從性的現況、影響因素及改善措施等三方面進行綜述，提出了甲狀腺癌術后患者用藥依從性研究的不足之處以及未來的研究方向，以期為臨床及社區(qū)工作者在提高甲狀腺癌術后患者用藥依從性方面提供借鑒。

1 用藥依從性的現狀

用藥依從性也稱服藥依從性，意即患者能否遵醫(yī)囑用藥，它直接影響患者的治療效果和術后生活質量。良好的用藥依從性不僅能減少甲狀腺癌術后患者的腫瘤細胞增殖，還能調控其促甲狀腺激素的水平[4]。在國外，大約有1/5～1/3的甲狀腺癌術后患者用藥依從性不佳[5]，遵醫(yī)囑用藥者僅占67.8%，而自行停藥的患者高達10.9%[6]。Okosieme的研究也表明，提高甲狀腺癌術后患者的用藥依從性仍是一個亟需解決的難題。與國外相比，國內甲狀腺癌術后患者的用藥依從性也不容樂觀[7]。如顏銀斌等的調查結果顯示，高達17%～33%的患者存在漏服或忘服藥物的情況[8]；陳萍等的研究表明，有高達90.18%的甲狀腺癌術后患者的用藥依從性處于中等及以下水平[9]；賀海芳等的研究顯示，有將近一半的患者存在擅自調整用藥方案的不良行為[10]；更有甚者，劉安敏等通過研究發(fā)現，盡管采取多元化健康教育指導用藥，仍有23%的患者用藥依從率低于90%[11]。上述研究均表明，國內外甲狀腺癌術后患者的用藥依從性不容樂觀，醫(yī)護人員中應注重引導患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，以期提高治療效果和改善術后生活質量。

2 用藥依從性的影響因素

甲狀腺癌術后患者用藥依從性的高低是多個因素共同作用的結果。已經研究證實的影響因素有：患者對疾病相關知識的知曉度、經濟條件、年齡、文化水平、心理因素、服藥時間等，具體分析如下：

2.1 患者個人因素

2.1.1 疾病相關知識的知曉度 用藥知識水平與健康水平呈正相關[12]，甲狀腺癌術后患者不了解自身疾病的相關知識，囿于其本身固有經驗，依據自己意愿隨性更改用藥量甚至停止用藥，進而導致其用藥依從性低下。如孫占勇指出[13]，有患者認為術后殘留的甲狀腺組織與其用藥時間成反比，即殘存組織愈多用藥時間就愈短，甚至可以毋須用藥，僅需適當食療；此外，部分患者認為其所用藥物屬于副作用較大的激素類藥物，長期用藥會影響其他臟器功能，故而一旦疾病轉歸有向好跡象即停止用藥；還有些患者缺乏甲狀腺癌疾病治療的相關知識，認為手術即治愈，缺乏對術后用藥目的和意義的認識，故其用藥信念差，以致用藥依從性較低。綜上所述，甲狀腺癌術后患者對自身疾病、治療方案和藥理知識等相關因素知識匱乏，以致未能充分理解遵醫(yī)囑用藥與疾病轉歸之間的促進關系，進而導致其自我效能感低下，用藥依從性較低。

2.1.2 經濟狀況 收入較低的患者在術后治療階段就愈須考慮藥品的價格與經濟壓力，愈容易擅自替換為廉價藥品或者減少用藥甚至停止用藥。在與甲狀腺癌同為須長期用藥的糖尿病的患者用藥依從性研究中，車源霞[14]的研究結果顯示，患者的用藥依從性與其經濟狀況呈正相關(P<0.05)。甲狀腺癌患者術后的內分泌治療，需根據疾病復發(fā)危險度、患者體質以及對藥物耐受程度的不同，來即時調整用藥量及用藥時間[15]。因此，患者在承擔長期用藥費用的同時，還需承擔定期檢查甲狀腺功能的花費，這些開銷加重了患者的經濟負擔。是故，經濟條件較差的患者，經過一段時間的用藥，在疾病轉歸有向好跡象后，為了緩解經濟壓力或減輕家庭負擔而擅自更改用藥方案。這樣的做法不僅嚴重影響其治療效果，并可能誘發(fā)多種并發(fā)癥，反而更加重患者的經濟壓力。周敏霞等[16]的調查研究能為此提供證據，其調查結果顯示有甲狀腺癌術后患者由于經濟壓力無法做到系統(tǒng)性用藥。

2.1.3 年齡 孫占勇[13]的研究表明，各年齡段的甲狀腺癌術后患者用藥依從性差異有統(tǒng)計學意義，大于50歲的患者用藥依從性較高，用藥依從性較低的患者集中分布于20～50歲年齡段內。但是賀海芳等研究表明，依從性良好患者平均年齡為(39.12±11.68)歲,依從性不良患者平均年齡為(53.98±9.57)歲，年輕患者的用藥依從性高。孫占勇認為老年患者更注重自身健康，故用藥依從性較高。與其研究結論相同的保琦等[17]認為,較于老年患者，年輕患者由于生活壓力較大和身體耐受能力更強導致其用藥依從性低。賀海芳等認為年齡較低患者用藥依從性更高是因其在受教育程度、了解治療相關信息的手段以及對術后生活渴望等因素具有優(yōu)勢。從上述研究者的研究思路來看，年齡因素對患者用藥依從性的影響是通過患者本身所具有的其他特征而實現的，年齡本身并不是影響用藥依從性的直接因素。囿于研究者的研究樣本，當研究樣本的個體因素存在較大差異時，研究結果就可能完全相反。質言之，年齡本身可能并非影響患者用藥依從性的直接因素，其對患者用藥依從性的影響還有待進一步的研究進行驗證。

2.1.4 文化水平 文化水平與用藥依從性的水平呈正相關。文化水平對用藥依從性的影響主要表現在以下兩個方面：一是文化水平直接影響患者對疾病相關知識的接受程度[18]，這種影響表現在被動接受和主動學習兩個維度上，即文化程度越高的患者在治療過程中更容易接受臨床醫(yī)生和藥師對疾病相關知識的講解，更能主動自主查閱用藥相關事宜；二是文化水平與經濟狀況相關，文化水平高的患者經濟條件一般也較好，能夠避免因經濟因素影響系統(tǒng)用藥?？偠灾幕讲⒉皇腔颊哂盟幰缽男缘闹苯佑绊懸蛩?，而是通過患者的用藥知識水平和經濟因素傳導的、間接的影響因素。

2.1.5 心理因素 患者在長期服藥時產生的恐懼、抑郁、孤獨等負性情緒容易導致其不遵醫(yī)囑用藥。有些患者因對激素類藥物有偏見而恐懼不良反應，不能嚴格執(zhí)行醫(yī)囑用藥[19]，而甲狀腺癌術后患者均需要使用激素類藥物；抑郁情緒對患者的康復動力有負面影響[20]，甲狀腺癌術后患者一旦喪失康復動力，必然對其用藥依從性產生不良影響；老年人普遍存在的孤獨感容易在病情未能很好或很快地控制時導致其產生悲觀和失望的情緒，進而影響其用藥依從性[21]。甲狀腺癌術后患者需終身用藥，老年患者的孤獨情緒是用藥依從性不可忽視的影響因素。

2.2 用藥時間甲狀腺癌術后患者需終身服藥，其用藥依從性可能隨用藥時間的延長而降低。有研究表明，在出院后兩年內高達92%的甲狀腺癌術后患者仍能遵醫(yī)囑用藥，而在用藥時間5～6年內依然保持依從性良好的患者已經低于一半，且隨著用藥時間的延長依從性還會逐漸降低。其原因在于：術后初期，患者本人及其親友較為關注疾病治療，能達到較高的用藥依從性；而隨著用藥時間的延長，患者對帶病生存的適應性逐漸增強，患者本人及其親友容易忽視病情，影響其治療依從性[8]。從上述研究中不難發(fā)現，甲狀腺癌術后患者在較長時間用藥后，由于其本身對疾病的適應，本人及其親友容易產生病情已得到控制或痊愈的錯誤認識而忽視病情和對患者的關懷與照顧。在此之時，如果患者不能及時得到有效的健康宣教，糾正錯誤認識，就自然陷入用藥依從性低的深淵之中了。

3 提高用藥依從性的策略

3.1 健康宣教健康宣教能夠提高患者對藥物治療目的的認識以及對用藥知識的掌握程度，進而提高患者的用藥依從性。目前，健康宣教的形式及模式多種多樣，均取得了良好的效果，具體分析如下：

3.1.1 宣教形式 健康宣教的形式包括模型示范、發(fā)放宣教手冊、開展講座、觀看視頻資料、機器人宣教以及基于信息平臺的健康教育[22-23]，其中基于信息平臺的健康教育形式因其溝通的便捷性和時效性而最受歡迎。如基于互聯網的患者決策輔助系統(tǒng)，通過幫助患者做出正確的決策來提高其用藥依從性[24]；再者如劉安敏等[25]利用QQ和微信群，為患者定期進行疾病知識的宣教，引導其樹立積極正確的服藥信念，從而到達提高其用藥依從性的目的。與其他形式的健康宣教相比，利用基于網絡信息平臺的智能化決策系統(tǒng)或社交軟件來進行健康教育，既方便醫(yī)務人員及時掌握患者的情況并做出針對性的健康指導，又為患者在用藥期間出現的問題提供了便捷的解決渠道。此種宣教形式不僅可以降低患者的再入院率，還能提高其遵醫(yī)行為和生存質量[26]。隨著信息技術的不斷發(fā)展和人民對優(yōu)質醫(yī)療資源的不斷需要，信息化的宣教形式會愈加常態(tài)化。利用信息技術進行健康宣教是近幾年的研究熱點，在臨床實踐中也得到了越來越廣泛的應用[27]。

3.1.2 宣教模式 目前，健康宣教的模式多樣，各有利弊。如江愛萍等[28]通過同伴教育的宣教模式,提高患者的社會支持和改善其不良情緒，進而實現提高患者遵醫(yī)行為的目的。但其風險在于，患者可能會在同伴教育中從同伴處習得錯誤的診療知識?；谥判欣碚揫29]的健康宣教則是通過提高患者對疾病的認知水平和自我效能感來改善其用藥積極性。此外，回饋教學[30]也能有效改善患者的用藥依從性，它一方面可以使醫(yī)護人員及時、準確地評估患者對相關治療知識的掌握程度，幫助醫(yī)護人員實施個體化的健康宣教；另一方面它能夠增強患者對相關治療知識的掌握，有利于患者用藥依從性的提高。通過臨床藥師對患者進行藥物知識的健康宣教，更有利于患者掌握用藥相關知識[31]?？偠灾鞣N宣教模式基本是通過提高患者對相關治療知識的認知水平和自我管理能力、提高社會支持以舒緩負性情緒來提高用藥依從性。通過宣教模式提高患者用藥依從性的研究也基本是建立在這些影響用藥依從性因素的基礎之上的。

3.2 行為干預

3.2.1 提醒系統(tǒng) 設置提醒系統(tǒng)是提高患者用藥依從性的重要手段。通過引導患者將用藥行為與日常行為習慣建立聯系,能夠提高其用藥依從性，進而有助于甲狀腺素最大程度發(fā)揮藥效。亦可通過電話隨訪了解患者出院后的用藥情況，給予個性化的健康宣教、用藥指導以及行為干預，從而到達提高患者用藥依從性的目的[32]。盡管提醒系統(tǒng)在一定程度上可以提高患者的依從性，但隨著時間的延長，這種干預效果會大打折扣。因為提醒系統(tǒng)的作用機理是通過給予患者短時正向的刺激，以增強患者遵醫(yī)囑用藥的意識，進而在相當時間內提高患者的用藥依從性。然而，一旦刺激祛除，這種正向的激勵效果也會隨之消退。

3.2.2 心理干預 有研究表明[33]，對甲狀腺癌術后患者進行積極心理干預能夠有效提高其用藥依從性。該研究實際上是通過兩個方面來對患者進行心理干預：一方面通過排除影響患者用藥依從性的負性情緒因素，消除負性情緒對患者的影響；另一方面是通過正向激勵的方式，誘導患者保持積極樂觀的治療態(tài)度。心理干預的出發(fā)點是提高患者的治療依從性，根本途徑在于消除負性情緒的消極影響和促進積極治療態(tài)度，最終達到提高用藥依從性的目的。

3.3 多學科的綜合護理干預甲狀腺癌術后患者的用藥依從性受多種因素的影響，多學科的綜合護理干預通過學科間的溝通、協作，能夠為患者提供更全面的護理方案，提高其治療積極性和生存質量[34]。如彭聰等[35]研究表明，醫(yī)護一體化的護理模式能夠通過醫(yī)護人員共同完成的健康教育來提高患者對疾病相關知識的掌握，進而提高其用藥依從性。國外的一項研究表明[36]，多學科專家團隊的護理能顯著提高患者的依從行為：甲狀腺科的相關專家給予患者疾病及治療知識的宣教、心理學專家緩解患者的負性情緒、社區(qū)專家進行延續(xù)性護理，通過全方位的健康指導提高患者治療疾病的自信心及健康信念，從而改善其依從性。這種多學科的綜合護理干預在國內其他疾病的治療中也有施行，對我國甲狀腺癌術后患者的護理具有積極的借鑒意義。

3.4 家庭支持良好的家庭支持能夠促使患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持可以從物質和精神兩個層面為患者提供支持：前者通過對家屬進行同步教育，實現家屬對患者用藥的關懷和監(jiān)督；后者可以通過營造良好的家庭氛圍環(huán)境舒緩患者的負性情緒[37]。家庭簽約式護理干預[38]，通過對家屬的健康宣教達到幫助患者合理用藥、建立良好生活習慣的家庭支持目的。家庭支持能夠促使家庭成員介入患者的治療生活，使患者得到家屬的充分關懷，從多方面對患者的不良用藥行為起到修正作用，具有獨特的優(yōu)勢。

4 問題及展望

用藥依從性是影響患者生存質量的重要因素，縱觀甲狀腺癌術后用藥依從性的干預研究，雖然取得了一定的成果，但仍存在一些問題。其一，年齡作為用藥依從性的影響因素雖然已經被證實，但是其本質上是通過不同年齡段患者所具有的某些特征因素傳導的、間接的影響因素。然而這些特征會隨時代的變化和地域的不同而有所差別。因此，今后的研究重點應是充分研究分析當下某地域內患者所具有的年齡特征，借以指導該地用藥依從性的護理工作。其二，心理干預應該緊扣甲狀腺癌術后患者的心理特性，這就要求醫(yī)護人員對患者的心理特性有精確認識。因此，未來的研究重點應當是明確甲狀腺癌術后患者的心理特性，提出針對性解決方案。其三，甲狀腺癌術后患者的用藥方案比較復雜，可在將來加強對臨床藥師在提高患者用藥依從性中所發(fā)揮作用的研究。其四，多學科的綜合護理干預能夠為患者提供更全面的護理方案，今后可在甲狀腺癌術后護理領域內加大此方向的研究力度。綜上所述，將來應對當下特定地域內甲狀腺癌術后患者的年齡特征因素進行充分調查分析、把握該病癥患者的心理特性、積極開展藥師干預，多學科的綜合護理干預以更好地提高患者用藥依從性。