韓紅偉 吳丹寧 葉雙櫻

目前臨床上應(yīng)用的無導(dǎo)線起搏器(Micra VR)僅具有VVI/VVIR 起搏，不能實(shí)現(xiàn)房室順序搏動，因此臨床適應(yīng)證窄。新一代無導(dǎo)線起搏器(Micra AV)的推出實(shí)現(xiàn)了房室順序搏動。筆者圍繞無導(dǎo)線起搏器房室順序搏動的近況做一闡述。

1 無導(dǎo)線起搏器房室順序搏動的原理

近些年，第二代無導(dǎo)線起搏器(Micra AV)的推出實(shí)現(xiàn)了房室順序搏動，使患者在臨床應(yīng)用上帶來更大的獲益。

第二代無導(dǎo)線起搏器重量為1.75 g、體積為0.8 cm3，估計(jì)平均電池壽命為8～13年，具體取決于患者的房室傳導(dǎo)阻滯程度。Micra AV 與Micra VR 有著相同的外觀，并且植入心臟的技術(shù)也相同。Micra AV 除了保留了上一代產(chǎn)品的全部優(yōu)勢之外，還增加了一個(gè)三軸的加速度傳感器，主要用于實(shí)現(xiàn)起搏時(shí)房室同步功能，該加速度傳感器可檢測到不同心動周期時(shí)心房的機(jī)械收縮情況：心室等容收縮期和二尖瓣/三尖瓣關(guān)閉(A1)，主動脈/肺動脈瓣關(guān)閉(A2)，心室充盈期(A3)，心房收縮期(A4)。不同于傳統(tǒng)起搏器可直接感知心房活動的電信號，無導(dǎo)線起搏器檢測心房收縮引起的血流加速度變化，以此判斷心房內(nèi)的機(jī)械搏動情況，然后Micra設(shè)備末端的電極發(fā)放電脈沖起搏心室，使心房和心室順序搏動[1]。

Micra AV 具體新增的算法包括：①在檢測到心房收縮信號情況下，Micra AV 將保障房室搏動同步。②在陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯的患者中，當(dāng)未出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，Micra AV 將自動把模式轉(zhuǎn)換成VVI起搏。③在患者活動時(shí)，Micra AV 將自動轉(zhuǎn)換為頻率應(yīng)答模式，以此提供適當(dāng)?shù)男氖衣省?/p>

2 Micra AV相關(guān)的臨床試驗(yàn)

近年來，Micra AV 進(jìn)行了多個(gè)臨床試驗(yàn)證明了Micra AV 房室順序搏動的有效性，MARVEL 2研究即是其中最重要的研究：Micra AV 的批準(zhǔn)基于來自MARVEL 2 研究[2]的數(shù)據(jù)，該研究共納入12個(gè)中心75例房室傳導(dǎo)阻滯患者。研究結(jié)果表明，在靜息狀態(tài)下，Micra AV 在40例患者的平均房室同步率從VVI起搏模式的26.8%上升至89.2%；而這些患者的房室同步比例的中位數(shù)為94.3%。在所有75 例患者中，均未發(fā)現(xiàn)VDD 起搏期間心臟停搏和過感知引起的心動過速事件。該研究證實(shí)包含心房跟蹤算法的無導(dǎo)線起搏器(Micra AV)可房室同步搏動，在具有竇性心律的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者中，Micra AV 的房室同步性優(yōu)于VVI無導(dǎo)線起搏。

上述研究結(jié)果顯示，在所有測試患者中Micra AV 可準(zhǔn)確檢測到89.2% 的心房機(jī)械收縮的加速度，與VVI模式相比，該算法顯著改善了房室傳導(dǎo)阻滯患者的房室同步情況。由于無導(dǎo)線起搏器在判斷心房機(jī)械收縮的誤差，因此難以實(shí)現(xiàn)完全的房室順序搏動，但這仍是無導(dǎo)線起搏器歷史上一個(gè)巨大的進(jìn)步。

MARVEL 2研究中的Micra AV 性能和房室同步的相關(guān)預(yù)測因子大約從每位患者20 min的觀察中獲得。入組的患者數(shù)量少，分析的總心動周期數(shù)量有限，可能無法反映長期使用情況下的可變性[1]。更多臨床試驗(yàn)結(jié)果有待在大型人群的長期隨訪研究中得到驗(yàn)證。

國內(nèi)孫超等[3]首次報(bào)道了5例植入Micra AV 起搏器隨訪報(bào)告及最佳適應(yīng)證分析，5例患者中4例為三度房室傳導(dǎo)阻滯，1例為高度房室傳導(dǎo)阻滯，5 例均無竇房結(jié)功能障礙。術(shù)后房室同步起搏的比例均超過70%(82.9%±6.2%)。術(shù)前4例有胸悶癥狀，其中3例術(shù)后胸悶顯著改善。4例術(shù)后出現(xiàn)日?；顒酉嚓P(guān)癥狀，其中3例輕微，表現(xiàn)為彎腰拾物胸悶或偶爾性“眼冒金星”，日常生活不受影響；1例嚴(yán)重，彎腰抬重物憋氣、情緒激動時(shí)心悸胸悶，被迫改變生活方式。5例中，有1例處于術(shù)后2天，未評估運(yùn)動相關(guān)癥狀。作者認(rèn)為，Micra AV 可以通過感知心房機(jī)械運(yùn)動提供VDD模式與房室同步起搏；機(jī)械感知算法決定了該類起搏器的適用范圍和局限性，應(yīng)充分評估患者的臨床情況，選擇最佳適應(yīng)證人群。

3 Micra AV的局限性

Micra AV 在VDD 起搏中的局限性：①在心房率低的時(shí)候能夠非常準(zhǔn)確地跟蹤；但是遇上快速性心房率時(shí)，Micra AV 正確識別心房收縮信號的能力下降。相比于體力活動或者情緒激動時(shí)，休息狀態(tài)下房室順序搏動功能準(zhǔn)確性更高。因此適當(dāng)?shù)販p慢心率，可以使房室同步性增加。②在左房增大的患者中，心房收縮信號幅度低，心房機(jī)械活動感應(yīng)不佳，可導(dǎo)致房室同步功能下降。因此左房增大的患者可能不適用Micra AV。③起搏AV 間期恒定。該項(xiàng)功能存在弊端，相關(guān)AV 間期算法的改進(jìn)也是一個(gè)重要的方向[4]。

Burkman等[5]報(bào)道了一例Micra AV 起搏器誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動速的病例。該例為一名長QT 間期綜合征的患者因房室同步起搏算法引起不適當(dāng)?shù)母櫰鸩?，從而?dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動速。Halawa等[6]報(bào)道了一例Micra AV 起搏器導(dǎo)致多形性室性心動過速的病例。該患者因加速度傳感器未能檢測到心房機(jī)械活動，心房感知欠缺，模式自動轉(zhuǎn)換為VVI，并以最低的起搏心率發(fā)放電脈沖，從而導(dǎo)致多形性室性心動過速發(fā)生。

孫超等[3]報(bào)道的植入Micra AV 后出現(xiàn)的運(yùn)動相關(guān)的癥狀可能亦是該類起搏器的另一個(gè)局限性。

無導(dǎo)線起搏器的另一重要挑戰(zhàn)就是電池耗盡或設(shè)備過早發(fā)生故障后的管理。Micra VR 尾端都有可供取出的部件。根據(jù)以前使用Micra VR 的經(jīng)驗(yàn)表明，早期取出是安全可行的[7]。但隨著植入時(shí)間的延長，尾端的部件一旦被心肌組織包裹，取出的成功率將大大降低。Micra AV 剛問世不久，但由于Micra AV 與Micra VR 的外部結(jié)構(gòu)相同，筆者認(rèn)為Micra AV 設(shè)備的取出結(jié)果也可能完全相同。