張思鋒， 滕 晶

(1.西安交通大學(xué) 公共政策與管理學(xué)院， 陜西 西安 710049；2.西安交通大學(xué) 馬克思主義學(xué)院， 陜西 西安 710049)

2016年8月，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹盵1]，為確立健康中國(guó)戰(zhàn)略，深化醫(yī)療保障體制改革指明了方向。本文在介紹、分析疾病譜變化及其規(guī)律的基礎(chǔ)上，考察了中華人民共和國(guó)成立70多年來(lái)，以預(yù)防為中心、以治病為中心和以健康為中心的醫(yī)療保障體系演變進(jìn)程。進(jìn)入21世紀(jì)，慢性病逐步成為威脅中國(guó)老齡人口健康的主要因素，中國(guó)必須加快建設(shè)以健康為中心的醫(yī)療健康保障體系，構(gòu)建滿足老齡人口醫(yī)療健康需要的經(jīng)濟(jì)支持體系和社會(huì)服務(wù)支持體系，營(yíng)造老年友好型社會(huì)環(huán)境。

一、疾病譜變化規(guī)律與中國(guó)疾病譜變化

1971年，公共衛(wèi)生學(xué)家阿布德?tīng)枴W姆蘭(Abdel Omran)認(rèn)為，在人類發(fā)展歷史上，人的死亡原因主要表現(xiàn)為三個(gè)階段。一是大瘟疫與饑荒階段，人類平均預(yù)期壽命為20～40歲，死亡人口的75%是傳染性疾病引發(fā)的；二是傳染性疾病減退階段，死亡率降低，平均預(yù)期壽命提高到30～50歲；三是人的生理機(jī)能退化和慢性疾病階段，死亡率繼續(xù)降低，平均預(yù)期壽命提高到50歲以上[2]。1986—1987年，奧爾莎斯基(Ault)[3]、羅杰斯(Rogers)[4]先后提出死亡原因的第四階段，即人類隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變、醫(yī)療技術(shù)提高階段，各類疾病得到控制，死亡率進(jìn)一步降低，人均預(yù)期壽命可以提高到85歲以上。

1988年，饒克勤等對(duì)中國(guó)14個(gè)百萬(wàn)人口以上城市人口疾病死亡模式進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，力圖揭示中國(guó)城鄉(xiāng)居民疾病死亡模式的變化趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，1953年，傳染病、呼吸系病、肺結(jié)核是中國(guó)城市居民主要致死原因，三者占全死因比例51.8%。20世紀(jì)五六十年代，中國(guó)在以預(yù)防為主的醫(yī)療衛(wèi)生工作和愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中，逐步消滅了鼠疫、天花、血吸蟲病，有效防治了霍亂、白喉、回歸熱、瘧疾等傳染病。1985年，中國(guó)居民的傳染病、呼吸系病、肺結(jié)核引發(fā)的死亡率分別下降了95.1%、66.4%、91.8%, 三者占全死因的比例下降到12%；與此同時(shí)，心臟病、腦血管病、惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡率卻分別增加了68.4%、75.8%、162.5%；威脅城市居民最嚴(yán)重的疾病依次是心臟病、腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系病及外傷中毒，其中，腦血管病導(dǎo)致的死亡率幾乎是研究中比對(duì)樣本國(guó)家的2～4倍[5]。

2019年6月28日，人民網(wǎng)以“近30年中國(guó)疾病譜發(fā)生重大變化”為題，報(bào)道了國(guó)際權(quán)威期刊《柳葉刀》在線發(fā)表的“2017年中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果”[6]。1990—2017年，中國(guó)居民腦卒中標(biāo)化死亡率下降了33.5%，慢阻肺標(biāo)化死亡率降低68.6%；在十大主要健康危險(xiǎn)因素中，增長(zhǎng)最快的是超重和肥胖，增長(zhǎng)了185%。2017年，中國(guó)居民三大主要致殘病因依次為肌肉骨骼疾病、精神疾病和感覺(jué)器官疾病，高血壓、吸煙和高鹽飲食是導(dǎo)致中國(guó)人群死亡的三大危險(xiǎn)因素。其中，居民疾病負(fù)擔(dān)的最大危險(xiǎn)因素是吸煙，我國(guó)糖尿病患病率在2000—2017年大幅上升，增幅超過(guò)50%，慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)增加。因而，中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的首要目標(biāo)應(yīng)該是防控慢性疾病，尤其是針對(duì)老年群體慢性疾病的防控。

中華人民共和國(guó)成立以來(lái)，中國(guó)疾病譜和死亡原因變化以及相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度演進(jìn)的階段性特征，基本符合疾病譜變化規(guī)律。1950—2018年，中國(guó)人口死亡率變化可以分為兩個(gè)階段。第一階段，1950—1976年，人口死亡率從18.00‰下降到7.29‰，年均遞減3.42%，符合阿布德?tīng)枴W姆蘭的第一階段傳染性疾病死亡誘因特征；第二階段，1977—2018年，人口死亡率從6.91‰下降到6.3‰，年均遞減0.23%，符合阿布德?tīng)枴W姆蘭的第二階段傳染性疾病減退特征。

2019年與2020年，中國(guó)人口死亡率分別回升到7.14‰、7.34‰，相當(dāng)于1976年及此前幾年的水平，中國(guó)人口死亡率進(jìn)入第三個(gè)階段。這是由于中國(guó)人口老齡化逐步加深，老齡人口、高齡人口的絕對(duì)數(shù)量增加和相對(duì)數(shù)量提升，以及老年人生理機(jī)能退化和慢性疾病增多而引起的，符合阿布德?tīng)枴W姆蘭第三階段人的生理機(jī)能退化和慢性疾病死亡誘因特征。但是，2019年與2020年，中國(guó)人口死亡率的回升，并不符合阿布德?tīng)枴W姆蘭關(guān)于第三階段“死亡率繼續(xù)降低”特點(diǎn)。本文認(rèn)為，2000年以來(lái)，伴隨中國(guó)人口老齡化的少子化潮流，嬰兒、青少年人口占總?cè)丝诘谋戎叵陆?，老齡人口占總?cè)丝诘谋戎叵鄬?duì)更高，導(dǎo)致人口年齡結(jié)構(gòu)的變化，表現(xiàn)出人口死亡率回升。

二、以預(yù)防為中心的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和醫(yī)療保障體系的確立

自古以來(lái)，中國(guó)就有預(yù)防為先的哲學(xué)與醫(yī)學(xué)思想。《易傳·象傳下·既濟(jì)》中說(shuō)， “君子以思患而豫防之”，闡明了防患于未然的哲理[7]； 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》第二篇《四氣調(diào)神大論》認(rèn)為，“圣人不治已病治未病”[8]，強(qiáng)調(diào)了“未病先防、已病防變”的中醫(yī)精髓；孫思邈在《備急千金要方》強(qiáng)調(diào)，“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”[9]，更是將預(yù)防作為“善為醫(yī)者”之上乘妙法。

新民主主義革命時(shí)期，中國(guó)共產(chǎn)黨在實(shí)踐中逐步形成了“預(yù)防第一”的衛(wèi)生工作方針。1931年，在第二次反圍剿時(shí)，紅軍戰(zhàn)士受疥瘡、痢疾、瘧疾、下肢潰瘍等疾病困擾，戰(zhàn)斗力受到嚴(yán)重影響。時(shí)任中央政治局候補(bǔ)委員、蘇維埃區(qū)域中央局代理書記的毛澤東強(qiáng)調(diào)，紅軍衛(wèi)生工作是個(gè)很大的問(wèn)題,衛(wèi)生工作人員要向全體紅軍干部戰(zhàn)士宣傳衛(wèi)生防病知識(shí)，發(fā)動(dòng)群眾改變生活環(huán)境,減少疾病滋生和傳播[10]。1933年,毛澤東在《長(zhǎng)岡鄉(xiāng)調(diào)查》進(jìn)一步指出，疾病是蘇區(qū)的一大仇敵,要發(fā)動(dòng)人民群眾開(kāi)展衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),減少、消滅疾病[11]?？谷諔?zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，毛澤東明確提出“應(yīng)當(dāng)積極地預(yù)防和醫(yī)治人民的疾病,推廣人民的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)”[12]。

中華人民共和國(guó)成立初期，面對(duì)全國(guó)每年發(fā)病1.4億人，死亡率30‰以上，其中約半數(shù)人死于鼠疫、霍亂、麻疹、傷寒、痢疾、斑疹傷寒、回歸熱等傳染病[13]，確立了以預(yù)防為主的防疫方針。1952年,毛澤東為第二屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議題詞：“動(dòng)員起來(lái),講究衛(wèi)生,減少疾病,提高健康水平,粉碎敵人的細(xì)菌戰(zhàn)爭(zhēng)。”[14]1952年3月，中國(guó)成立中央防疫委員會(huì)。面對(duì)美國(guó)在抗美援朝戰(zhàn)場(chǎng)實(shí)施的細(xì)菌戰(zhàn)，中央防疫委員會(huì)向全國(guó)發(fā)出滅蠅滅蚊滅蚤滅鼠滅其它病媒昆蟲，堅(jiān)決打贏細(xì)菌戰(zhàn)爭(zhēng)的指示。同年12月，中央防疫委員會(huì)更名為中央愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)[15]。1953年9月，毛澤東在回復(fù)沈鈞儒有關(guān)南方血吸蟲病匯報(bào)材料時(shí)強(qiáng)調(diào)，血吸蟲病危害甚大，必須著重防治[16]。1953年12月，第三屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議制定了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作總方針[17]。此后，中國(guó)持續(xù)推進(jìn)了“開(kāi)展體育運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)人民體質(zhì)”“隔離、監(jiān)測(cè)、治療、追查，注射疫苗”“除四害、講衛(wèi)生，消滅疾病” “清淤、捕獲、火焚、凈水，清除釘螺”，并積極開(kāi)展了“管水、管糞，改水井、改廁所、改畜圈、改爐灶，改造環(huán)境”“預(yù)防為主、標(biāo)本兼治”等一系列以預(yù)防為中心的全民愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

20世紀(jì)50年代，隨著防疫工作和全民愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展，中國(guó)逐步建立了以企業(yè)為主要責(zé)任的職工勞保醫(yī)療制度，以政府為主要責(zé)任的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工公費(fèi)醫(yī)療制度，構(gòu)成了城市醫(yī)療保障體系。企業(yè)職工和機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工供養(yǎng)的直系親屬患病時(shí)，可以報(bào)銷50%的醫(yī)療費(fèi)用。由于中國(guó)當(dāng)時(shí)在高度集中型財(cái)政管理體制下，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的企業(yè)財(cái)務(wù)管理模式，國(guó)營(yíng)企業(yè)當(dāng)年實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)的全部或絕大部分上繳財(cái)政，企業(yè)勞動(dòng)安全保護(hù)費(fèi)用再由財(cái)政撥付，因此城市勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)主要來(lái)自財(cái)政供給。20世紀(jì)五六十年代，中國(guó)農(nóng)村的廣大農(nóng)民依靠集體力量，在自愿互助基礎(chǔ)上建立的農(nóng)村合作醫(yī)療，后逐步推廣并普及到全國(guó)范圍，一定程度上緩解了廣大農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問(wèn)題，成為改革開(kāi)放前中國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

一方面，隨著中國(guó)醫(yī)療保障體系的確立，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步構(gòu)建與完善。其中，我國(guó)市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院，街道門診部(所)，行業(yè)主管部門和大中型工礦企業(yè)開(kāi)辦的綜合性或?qū)I(yè)性醫(yī)院，構(gòu)成了城市醫(yī)療服務(wù)體系；并形成了以縣醫(yī)院為龍頭，公社衛(wèi)生院為樞紐，大隊(duì)衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，赤腳醫(yī)生為支撐的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健體系。20世紀(jì)70年代末，全國(guó)建立了縣屬一級(jí)綜合醫(yī)院2 377個(gè)，農(nóng)村人民公社擁有55 000個(gè)衛(wèi)生院，農(nóng)村生產(chǎn)大隊(duì)建起了608 431個(gè)衛(wèi)生所(醫(yī)療站)； 90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)辦起合作醫(yī)療，“赤腳醫(yī)生”數(shù)量達(dá)到150多萬(wàn)人，覆蓋了85%的農(nóng)村人口[18]。

另一方面，隨著全國(guó)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的持續(xù)開(kāi)展，醫(yī)療保障體系也逐步確立，使傳染病得到了相當(dāng)程度的可防可控可醫(yī)，不同程度地降低了大部分家庭的疾病風(fēng)險(xiǎn)。1961年，中國(guó)消滅了天花，比世界衛(wèi)生組織(WHO)在1979年宣布全球消滅天花提前了18年[19]；20世紀(jì)60年代中期，初步控制或消滅了鼠疫、古典型霍亂、血吸蟲病、天花等惡性傳染病[20]；1994年，已無(wú)本土脊髓灰質(zhì)炎病例，比世界衛(wèi)生組織(WHO)確定的2000年消除脊髓灰質(zhì)炎目標(biāo)提前了6年[21]；1978—2014年，麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核、破傷風(fēng)等6種主要傳染病的發(fā)病率和死亡率降幅達(dá)99%以上[22]；2009年，5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率小于1%，達(dá)到世界衛(wèi)生組織(WHO)西太區(qū)提出的5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率小于2%的目標(biāo)[23]。

三、以治病為中心的全民基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)

(一)防范疾病風(fēng)險(xiǎn)的基本醫(yī)療保障制度全覆蓋

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是防范社會(huì)成員因疾病風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。20世紀(jì)80年代，中國(guó)擴(kuò)大企業(yè)自主權(quán)、推行承包經(jīng)營(yíng)責(zé)任制、實(shí)行勞動(dòng)合同制的國(guó)有企業(yè)改革，將包括職工勞保醫(yī)療的企業(yè)職工社會(huì)保險(xiǎn)和福利，列入企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理成本。為了減少企業(yè)冗員、降低管理成本，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，政府逐步將福利性職工勞保醫(yī)療制度，改革為防范職工疾病風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1989年，中國(guó)企業(yè)職工醫(yī)療保障制度改革起始于個(gè)人分擔(dān)部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和職工大病醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)；1993年，開(kāi)展了由國(guó)家、用人單位、職工三方出資，覆蓋城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；1994年，實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并安排了機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；1998年，在全國(guó)各省市建立滿足職工基本醫(yī)療需要的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2003年，將靈活就業(yè)人員納入醫(yī)療保障制度范圍。

隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，中國(guó)以農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療制度逐步解體；同時(shí)，隨著企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度和機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度改革為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)職工供養(yǎng)的直系親屬享用的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷福利被取消。2003年，中國(guó)開(kāi)始推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。在總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2012年8月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(1)http:∥www.gov.cn/jrzg/2012-08/30/content_2213783.htm。，針對(duì)城鄉(xiāng)居民大病負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，提出引入市場(chǎng)機(jī)制，構(gòu)建大病保險(xiǎn)制度；2003年11月，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》(2)http:∥www.gov.cn/gongbao/content/2004/content_62870.htm。；2005年3月,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》(3)http:∥www.gov.cn/zhengce/content/2008-03/28/content_6157.htm。；2013年12月，財(cái)政部、民政部發(fā)布《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》(4)http:∥www.gov.cn/gzdt/2014-02/17/content_2610863.htm。等文件。中國(guó)逐步建立起針對(duì)重特大疾病的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，惠及城鄉(xiāng)低保家庭、五保戶、低收入家庭等特殊困難群體。

中國(guó)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建立的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療等醫(yī)療保障制度，其重要特征是“城鄉(xiāng)有別”。城市戶籍人口可以享用國(guó)家財(cái)政提供的具有較高水平的社會(huì)醫(yī)療保障，而農(nóng)村戶籍人口僅僅享用保障水平相對(duì)很低，在自愿互助基礎(chǔ)上建立的依托集體經(jīng)濟(jì)的農(nóng)村合作醫(yī)療。城鎮(zhèn)企業(yè)職工從1993年開(kāi)始實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，至2005年實(shí)施城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)，中國(guó)逐步建立了包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全國(guó)城市、農(nóng)村的制度全覆蓋。

(二)以治病為中心的基本醫(yī)療保障人群全覆蓋

2004年，《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》報(bào)告顯示，中國(guó)內(nèi)地城市沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%，農(nóng)村沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口達(dá)到79.1%。民眾“看病貴、看病難”等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題日漸突出[24]。

中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)的醫(yī)療保障制度改革，是依據(jù)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民等身份區(qū)別分項(xiàng)形成的制度體系，依然保留著將全國(guó)人口區(qū)分為農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)戶口的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)戶籍制度的“城鄉(xiāng)分割”特征，不同人群之間享用醫(yī)療保險(xiǎn)的不公平問(wèn)題依然存在。中國(guó)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)、探索過(guò)程中，出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以營(yíng)業(yè)額為考核目標(biāo)的考核體系，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱引發(fā)的利益沖突，以藥養(yǎng)醫(yī)造成的醫(yī)療費(fèi)用高昂等現(xiàn)象；暴露出“大處方、濫檢查、高回扣、收紅包、互相走穴” “藥價(jià)虛高” “過(guò)度醫(yī)療” “看病貴、看病難”等群眾反映十分強(qiáng)烈的問(wèn)題[24]。

針對(duì)改革中出現(xiàn)的新問(wèn)題，2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(5)http:∥www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm。，啟動(dòng)了基本醫(yī)療保障制度的新一輪改革，在推進(jìn)以人群全覆蓋為目標(biāo)的全民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的同時(shí)，更加關(guān)注以“治病”為中心的“病有所醫(yī)”“醫(yī)有所?！?“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革內(nèi)容。

黨中央高度重視關(guān)系人民根本利益的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與建設(shè)。2007年10月，胡錦濤同志在黨的十七大報(bào)告中，把“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為全面建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求，提出“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)”[25]。2012年11月，胡錦濤同志在黨的十八大報(bào)告中，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，提出“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”[26]。2017年10月，在黨的十九大報(bào)告中，習(xí)近平同志將“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度” 作為加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容[27]。

中國(guó)共產(chǎn)黨在連續(xù)三屆全國(guó)代表大會(huì)報(bào)告中，持續(xù)強(qiáng)調(diào)覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，不斷推進(jìn)了基本醫(yī)療保障體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革與發(fā)展。2015年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(6)http:∥www.gov.cn/xinwen/2015-08/02/content_2907531.htm。，基本實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人群的全覆蓋。2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(7)http:∥www.gov.cn/zhengce/content/2016-01/12/content_10582.htm。，提出從覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理六個(gè)方面，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。全國(guó)各地先后采取一系列重大舉措，實(shí)行職工基本醫(yī)療省級(jí)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算；設(shè)立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，解決老人、殘疾人和兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題；補(bǔ)助困難人群參保并提供其難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，逐步提高政府對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助水平；做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接工作，并以農(nóng)民工為重點(diǎn)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)；在深化改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，積極推進(jìn)分級(jí)診療、規(guī)范就醫(yī)秩序、實(shí)施藥品集中采購(gòu)、完善醫(yī)保支付制度等醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立醫(yī)療服務(wù)共同體、整合醫(yī)療衛(wèi)生資源等方面取得了有效進(jìn)展。

經(jīng)過(guò)新一輪基本醫(yī)療保障制度改革，中國(guó)確立了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助等基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)城市、農(nóng)村的人群全覆蓋，惠及機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)單位職工，靈活就業(yè)人員，城鄉(xiāng)居民，大學(xué)生，中小學(xué)生兒童等全體公民；落實(shí)了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中規(guī)定的“保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”(8)http:∥www.gov.cn/jrzg/2010-10/28/content_1732870.htm。，編織起全體社會(huì)成員抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)。

2006—2011年，全國(guó)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)從15 732萬(wàn)增加到25 227萬(wàn)，年均遞增9.9%；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)從4.10億增加到8.32億，年均遞增15.2%，此后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)基本保持在8.3億左右。2011—2016年，全國(guó)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)從25 227萬(wàn)增加到29 532萬(wàn)，年均遞增3.2%；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)從22 116萬(wàn)人增加到44 860萬(wàn)人,年均遞增15.19%。2016—2018年，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)從117 392萬(wàn)增加到134 459萬(wàn)，年均增長(zhǎng)7.0%。近年來(lái)，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上。2020年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)136 131萬(wàn)人，其中包括成年人、中小學(xué)生兒童、大學(xué)生在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)101 676萬(wàn)人(9)依據(jù)2006—2020年《(勞動(dòng))人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和其他公開(kāi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算。。

2020年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育保險(xiǎn))總收入24 846億元，總支出21 032億元，分別占當(dāng)年GDP比重的2.4%和2.1%，累計(jì)結(jié)存31 500億元，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存10 096億元。2009—2020年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每年每人80元提高到550元，平均每年遞增19.16%，人民群眾的醫(yī)療保障水平不斷提高。2020年，全國(guó)醫(yī)療救助基金支出546.84億元，資助基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者9 984萬(wàn)人，實(shí)施門診和住院救助8 404萬(wàn)人次，安排40億元補(bǔ)助資金專門用于提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平，安排15億元特殊轉(zhuǎn)移支付醫(yī)療救助補(bǔ)助資金(10)依據(jù)2009年、2020年《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和其他公開(kāi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算。。

四、疾病譜變化呼喚以健康為中心的醫(yī)療保障體系

(一)慢性病已經(jīng)成為威脅中國(guó)老齡人口健康的主要因素

1956年，聯(lián)合國(guó)確定的老齡化標(biāo)準(zhǔn)是，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)65歲及以上老齡人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^(guò)7%時(shí)就進(jìn)入人口老齡化。1982年，聯(lián)合國(guó)在維也納召開(kāi)的老齡問(wèn)題世界大會(huì)確定，60歲及以上老齡人口占總?cè)丝诒壤^(guò)10%，意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化(11)https:∥baike. baidu. com/item/%E4%BA%BA%E5%8F%A3%E8%80%81%E9%BE%84%E5%8C%96/1980305?fr=aladdin。。中國(guó)第五次人口普查顯示，2000年，中國(guó)60歲及以上、65歲及以上老齡人口分別占總?cè)丝诘谋壤秊?0.33%、6.96%，意味著中國(guó)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。 2010年，北京市60歲及以上老人約246萬(wàn)，占總?cè)丝跀?shù)的 12.5%，人口平均預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到80.18歲[28]；依據(jù)中國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)， 2020年，中國(guó)60歲及以上、65歲及以上老齡人口分別占總?cè)丝诘?8.70%、13.50%。中國(guó)已經(jīng)成為世界上人口老齡化速度最快的國(guó)家之一。

慢性病發(fā)病率與人的年齡增長(zhǎng)正相關(guān)。隨著中國(guó)人口老齡化不斷加劇，慢性病越來(lái)越成為影響老年人健康的重要因素[29]。據(jù)第三屆全國(guó)老年流行病學(xué)會(huì)議數(shù)據(jù)，1992—2000年，北京市老齡人口慢性病患病率從62%提高到74%；廣州市88.4%的老年人患有一種以上慢性病[30]。

1990—2010年，中國(guó)城鄉(xiāng)完成了死亡模式的轉(zhuǎn)變。農(nóng)村呼吸系統(tǒng)疾病引起的死亡從1990年的26.23%下降到2010年的14.15%;心腦血管疾病引起的死亡由1990年的26.98%增長(zhǎng)到2010年的41.23%[31]。2010年，全國(guó)60～79周歲老年失能人數(shù)1 146萬(wàn)；80歲及以上的高齡老人失能人數(shù)928萬(wàn)。60～79周歲殘障人數(shù)217萬(wàn)，80歲及以上的高齡老人殘障人數(shù)289萬(wàn)[29]。2018年，中國(guó)60歲及以上老齡人口2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%，其中1.8億老年人患有慢性病[32]。

慢性病顯著增加了老年人及其家庭的醫(yī)療支出。2014年，據(jù)《中國(guó)老齡健康影響因素追蹤調(diào)查》(CLHLS)測(cè)算，患慢性病老人比未患慢性病老人的門診醫(yī)療支出、住院醫(yī)療支出、總和醫(yī)療支出分別增加20.1%、11.5%和13%。老年人每增加一種慢性病，門診醫(yī)療支出、住院醫(yī)療支出以及醫(yī)療支出總和分別增加6.7%、3.6%和5.3%[33]。2019年，全國(guó)75%的老年人患一種及一種以上慢性病，老年癡呆癥患病率達(dá)到7.8%[34]。

由于慢性病具有癥狀不明顯、病情狀態(tài)穩(wěn)定、病程時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，難以根治，也容易被忽視，因而以慢性病為主要病癥的老齡人口，消耗了絕大部分醫(yī)療資源。2011—2019年，上海市退休職工醫(yī)保費(fèi)用支出從275.88億元增長(zhǎng)到668.67億元，年均增加49.10億元，占同期職工醫(yī)保支出的74%，而在職職工醫(yī)保支出僅占24%[35]。2012年，天津市60歲及以上老年人治療費(fèi)用150.08億元，其中慢性病治療費(fèi)用137.12億元，占老年人治療費(fèi)用的91.37%。慢性病治療費(fèi)用在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別支出59.17億元、60.65億元；慢性病門診與住院治療費(fèi)用分別為95.10億元、54.97億元[29]。2018 年，北京市60歲及以上老年人，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的門診醫(yī)療費(fèi)用中，慢性病占比分別為65%、50%、40%，在二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)用占比分別為65%、50%[36]。

(二)以健康為中心是應(yīng)對(duì)疾病譜變化和人口老齡化的必然選擇

20世紀(jì)50—70年代，人民群眾身體健康深受各種傳染性疾病的嚴(yán)重威脅，黨和政府貫徹預(yù)防為主的方針，初步建立起醫(yī)療保障體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，充分發(fā)揮全民愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、“赤腳醫(yī)生”、中醫(yī)藥的獨(dú)特作用，用較少的衛(wèi)生投入初步滿足了當(dāng)時(shí)8億人口的醫(yī)療服務(wù)需求。20世紀(jì)70年代末，中國(guó)基本消滅了鼠疫、霍亂、天花、回歸熱、黑熱病等傳染性疾病，有效地控制了白喉、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、傷寒、肺結(jié)核、血吸蟲病等多種傳染病和寄生蟲病的流行。中國(guó)人口預(yù)期壽命從1949年的35歲提高到1975年的69歲，遠(yuǎn)超中等收入國(guó)家人口預(yù)期壽命的平均水平，人民群眾的身體素質(zhì)發(fā)生了根本性變化[18]。

改革開(kāi)放以來(lái)，隨著中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，國(guó)內(nèi)流動(dòng)人口增多，以及對(duì)外開(kāi)放，經(jīng)濟(jì)、文化和人員的國(guó)際交往增多，已經(jīng)絕跡多年的淋病、梅毒等性傳播疾病于20世紀(jì)90年代開(kāi)始死灰復(fù)燃，并占據(jù)了傳染病譜的主要位次[37]；中風(fēng)、缺血性心臟病、肺癌等慢性疾病成為人民健康的主要威脅，尤其是慢性病對(duì)老齡人口的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)傳染病。面對(duì)部分傳染性疾病的死灰復(fù)燃和慢性病為主的疾病譜變化，針對(duì)人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，中國(guó)逐步形成以治病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生體制和人群全覆蓋的基本醫(yī)療保障制度。

2015年，根據(jù)前國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的數(shù)據(jù)，中國(guó)明確診斷的慢性病患者超過(guò)2.6億人，2008—2017年，城市居民前五位死因順位依次為：惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒；農(nóng)村居民依次為腦血管疾病、惡性腫瘤、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒[38]；80%以上的老齡人口健康威脅來(lái)自可控的慢性疾病，老年人及其家庭的醫(yī)療支出顯著增加，老齡人口的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出和醫(yī)療資源消耗占到全社會(huì)的60%以上。

從預(yù)防、治病、健康相關(guān)性的視角分析，由于個(gè)體和群體的健康理念、行為、習(xí)慣，對(duì)于預(yù)防、減輕、消除疾病具有不可替代的作用，因而 “預(yù)防”是“健康”應(yīng)有的題中之義，“健康”是“治病”必然的理性選擇。由于“以治病為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生體制的整體導(dǎo)向與老齡人口對(duì)“壽命長(zhǎng)、能自理、心智明、無(wú)疾終”[39]的健康長(zhǎng)壽需要不相適應(yīng)，因而“重治療、輕預(yù)防” “重過(guò)程、輕治愈” “重治病、輕健康”的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥問(wèn)題仍然突出。2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》(12)http:∥www.gov.cn/xinwen/2016-10/25/content_5124174.htm。，將健康中國(guó)提升為國(guó)家戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)以提高人民健康水平為核心，全方位、全生命周期維護(hù)人民群眾健康。2020年7月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(13)http:∥www.gov.cn/zhengce/content/2020-07/23/content_5529417.htm。，進(jìn)一步要求著力推動(dòng)以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。

五、以健康為中心的中國(guó)老齡人口醫(yī)療保障體系的構(gòu)建

(一)健康概念與影響老齡人口健康的因素

1.健康概念

《辭?！钒呀】刀x為，“人體首先要各器官各系統(tǒng)發(fā)育良好，功能正常、體格健壯、精力充沛；同時(shí)還要有良好的勞動(dòng)效能，社會(huì)上和諧相處的表現(xiàn)和處理各種危險(xiǎn)因素及應(yīng)激的能力?！盵40]1948年，世界衛(wèi)生組織(WHO)成立時(shí)，把健康解釋為，“健康不僅僅是沒(méi)有疾病，不體弱，而是一種軀體、心理和社會(huì)功能均臻良好的狀態(tài)。”[41]《簡(jiǎn)明不列顛百科全書》(1985年)把健康定義為“使個(gè)體能長(zhǎng)時(shí)期地適應(yīng)環(huán)境的身體、情緒、精神及社交方面的能力?！盵42]

由此，健康體現(xiàn)人的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、適應(yīng)能力。生理狀態(tài)表現(xiàn)為身體各系統(tǒng)組成器官發(fā)育良好、體質(zhì)健壯、沒(méi)有疾病等；心理狀態(tài)表現(xiàn)為精神飽滿、情緒良好、心情愉悅等；適應(yīng)能力表現(xiàn)為生活自理能力、基本勞動(dòng)能力、社會(huì)交往能力、自我約束能力等。健康的反義詞可以歸類為，生理的非健康狀態(tài)：“衰弱、患病、負(fù)傷、病痛、殘廢、癱瘓”等；心理的非健康狀態(tài)：“狹隘、嫉妒、驚恐、抑郁、焦慮、萎靡”等；適應(yīng)能力的非健康狀態(tài)：“敏感、自卑、孤辟、殘暴”等。

2.影響老齡人口健康的因素

我們從老齡人口個(gè)體的內(nèi)在因素和群體的環(huán)境因素兩個(gè)維度，分析影響老齡人口生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、適應(yīng)能力的因素。

(1)個(gè)體內(nèi)在因素

① 遺傳。遺傳是通過(guò)生育將父母基因信息傳遞給后代的自然和社會(huì)現(xiàn)象。老齡人口個(gè)體生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、適應(yīng)能力等健康狀況，首先與父母的基因遺傳相關(guān)。遺傳病發(fā)生率很高且病種繁多，1994年，科學(xué)發(fā)現(xiàn)的單基因病病種已經(jīng)達(dá)到6 678種，隨著時(shí)間推移每年大約增加100種左右，多基因病已成為危害人類健康最大的疾病[43]。高血壓、肥胖、禿頂、近視、色盲、先天性聾啞、血友病等遺傳病史家族的后代，有不同概率的患病可能。

② 教育。廣義教育是指影響人身心發(fā)展的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。個(gè)體的學(xué)歷教育與非學(xué)歷教育形成的知識(shí)結(jié)構(gòu)、認(rèn)知能力、思想方法，在社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)中形成的世界觀、人生觀、價(jià)值觀等，對(duì)個(gè)體年老后的健康知識(shí)理念、生活行為方式、情緒調(diào)節(jié)能力等健康素養(yǎng)水平具有重要影響。

③ 職業(yè)。職業(yè)是人們?cè)趧趧?dòng)過(guò)程的分工現(xiàn)象。職業(yè)的技術(shù)性和時(shí)代性，使不同職業(yè)對(duì)勞動(dòng)者的身體素質(zhì)、行為習(xí)慣、生活方式等打上不可磨滅的“烙印”。如接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)的職業(yè)，使勞動(dòng)者年老后很難擺脫相關(guān)職業(yè)病的困擾；勞動(dòng)強(qiáng)度大、體力消耗多、三班倒工作制的職業(yè)，使諸多勞動(dòng)者年老后飽受體力衰竭、肌肉勞損、渾身病痛等后遺癥折磨。曾經(jīng)不同職業(yè)的老年人在自測(cè)心理健康、社會(huì)健康、整體健康上存在著顯著差異。離退休前從事腦力勞動(dòng)的老年人健康總體自測(cè)得分顯著高于離退休前從事體力勞動(dòng)的老年人[44]。

④ 年齡。隨著年齡增長(zhǎng)，老齡人口機(jī)體逐漸衰老、器官功能衰退、社會(huì)角色轉(zhuǎn)變、婚姻狀況變化等，使孤獨(dú)、抑郁、焦慮、失能、失智等老年綜合癥也隨之不同程度侵入。在健康總體自測(cè)得分上，71歲及以上的老年人顯著高于70歲及以下的老年人[44]。

⑤ 家庭。家庭是以婚姻、血緣、收養(yǎng)等關(guān)系為基礎(chǔ)的具有生產(chǎn)、生活、生育等基本功能的社會(huì)細(xì)胞。老齡人口健康受家庭的影響，主要是在嬰兒、幼年、少年、青年時(shí)期的家庭稟賦，即受家庭經(jīng)濟(jì)、文化、理念、氛圍的熏陶、浸染，養(yǎng)成的具有慣性作用的知識(shí)結(jié)構(gòu)、思維定勢(shì)、生活方式、行為習(xí)慣、處世能力。工業(yè)化、城市化使多世同堂、家族式傳統(tǒng)家庭逐步解體；子女獨(dú)立生活、另立門戶的家庭小型化，造成大量老年人與配偶或本人單獨(dú)居住、生活、生存的“空巢家庭”。家庭的人口結(jié)構(gòu)、收入狀況、居住條件對(duì)老齡人口健康具有決定性作用。

(2)群體環(huán)境因素

① 經(jīng)濟(jì)支持。未富先老，邊富邊老，是中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的重要特征。目前，中國(guó)大部分城市退休老人本人積攢的儲(chǔ)蓄存款并不多，主要依靠養(yǎng)老金生活；城鄉(xiāng)居民人均養(yǎng)老金數(shù)量少，不足以維持基本生活，相當(dāng)部分農(nóng)村老年人還需要繼續(xù)從事有收入的勞動(dòng)，才能維持正常老年生活。大部分城鄉(xiāng)老年人，最大的后顧之憂或不安全感，來(lái)自本人的體能衰退、不能自理、大病絕癥引發(fā)的經(jīng)濟(jì)困難。養(yǎng)老金基數(shù)的提高和正常增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的人群全覆蓋，老年救助的準(zhǔn)確及時(shí)，子女的經(jīng)濟(jì)援助，來(lái)自政府、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持等等，對(duì)于老齡人口的身心健康具有基礎(chǔ)性作用。

② 服務(wù)可及性。由于不同老齡人口群體在戶籍、年齡、健康、經(jīng)濟(jì)等方面客觀上存在很大差異，因此他們對(duì)醫(yī)療、照護(hù)、文化娛樂(lè)、體育活動(dòng)等服務(wù)需求的差別懸殊。但是，大多數(shù)老年人對(duì)各類服務(wù)的可及性、平等性、普惠性都有相同的愿望。這些服務(wù)提供的結(jié)構(gòu)、數(shù)量、質(zhì)量對(duì)老齡人口身心健康的影響程度不容忽視。

③ 環(huán)境友好。曾子曰，“孝有三：大孝尊親，其次弗辱，其下能養(yǎng)?！?“生，事之以禮；死,葬之以禮，祭之以禮?！盵45-46]孝是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化精華。老人在世，需尊親敬老，使其體面生活，尊嚴(yán)生存；老人去世，則安葬祭奠，凝重莊嚴(yán)，寄托哀思。全社會(huì)應(yīng)營(yíng)造尊老、敬老、愛(ài)老、助老的老年友好型社會(huì)環(huán)境；設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、建設(shè)有利于老齡人口身心健康的城市、鄉(xiāng)村、社區(qū)、家庭等公、私場(chǎng)所的為老設(shè)施；倡導(dǎo)科學(xué)、健康的老年生活方式，建設(shè)適宜老年人居住、生活、活動(dòng)的美好生態(tài)系統(tǒng)。

(二)構(gòu)建以健康為中心的老齡人口醫(yī)療健康支持體系

影響老齡人口生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、適應(yīng)能力的兩類因素中，老齡人口個(gè)體的內(nèi)在因素是自生自長(zhǎng)因素，屬于內(nèi)因；老齡人口群體的環(huán)境因素是社會(huì)干預(yù)因素，屬于外因。外因通過(guò)內(nèi)因發(fā)揮作用。在自生自長(zhǎng)的內(nèi)在因素既定的條件下，我們應(yīng)該積極實(shí)施具有系統(tǒng)功能、協(xié)同效應(yīng)、“以健康為中心”的老齡人口醫(yī)療健康支持體系等外因干預(yù)，激發(fā)老齡人口個(gè)體內(nèi)因活力，正向影響并引導(dǎo)老齡人口的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、適應(yīng)能力。隨著老齡人口群體的環(huán)境因素不斷改善，老齡人口的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、適應(yīng)能力不斷改進(jìn)，中國(guó)必將進(jìn)入奧爾莎斯基和羅杰斯(Ault and Royers)設(shè)想的死亡原因第四階段：各類疾病得到控制，死亡率進(jìn)一步降低，人均預(yù)期壽命可以提高到85歲以上。

1.構(gòu)建滿足老齡人口醫(yī)療健康需要的經(jīng)濟(jì)支持體系

中國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度屬于典型的“以治病為中心”醫(yī)療保障體制。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是在參保者疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，提供檢查、診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)支持；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是為符合條件的困難群眾提供門診、住院和臨時(shí)醫(yī)療的具有救助性質(zhì)的經(jīng)濟(jì)支持。“以健康為中心”的老齡人口醫(yī)療健康保障體系，必須滿足老齡人口日益增長(zhǎng)的“壽命長(zhǎng)、能自理、心智明、無(wú)疾終”的健康長(zhǎng)壽需要，即對(duì)老齡人口“健康、預(yù)防、治病、康復(fù)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)支持。提高老年人身心健康水平，對(duì)于提升基本養(yǎng)老保險(xiǎn)效能、節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，具有事半功倍的作用。在中國(guó)現(xiàn)行體制下，群眾性體育活動(dòng)和場(chǎng)館建設(shè)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自中央和地方財(cái)政資助、體育彩票公益金和舉辦活動(dòng)的單位出資等；疾病預(yù)防經(jīng)費(fèi)來(lái)自于中央和地方財(cái)政預(yù)算列支的人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目及疾病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；診斷治療費(fèi)用主要來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助；護(hù)理康復(fù)費(fèi)用有希望主要來(lái)自即將覆蓋全社會(huì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

老齡人口醫(yī)療健康需要涉及“健康、預(yù)防、治病、康復(fù)”多個(gè)環(huán)節(jié)，從經(jīng)濟(jì)支持對(duì)象來(lái)看，是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的整體。國(guó)家可將支持體育健身活動(dòng)的群眾性體育活動(dòng)和場(chǎng)館建設(shè)經(jīng)費(fèi)，支持疾病預(yù)防的基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等統(tǒng)一為社會(huì)醫(yī)療健康保障系統(tǒng)，形成滿足老齡人口醫(yī)療健康需要的經(jīng)濟(jì)支持體系。

2.構(gòu)建滿足老齡人口醫(yī)療健康需要的社會(huì)服務(wù)支持體系

國(guó)家應(yīng)滿足老齡人口醫(yī)療健康需要的社會(huì)服務(wù)，包括體育健身服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、老有所為服務(wù)、文化娛樂(lè)服務(wù)、生活照料服務(wù)、康復(fù)護(hù)理服務(wù)、精神慰藉服務(wù)、安寧療護(hù)服務(wù)等；根據(jù)服務(wù)類別和提供主體，滿足老齡人口醫(yī)療健康需要的社會(huì)服務(wù)支持體系包括老齡人口的體育健身服務(wù)、健康管理服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務(wù)。

(1)強(qiáng)化老齡人口體育健身服務(wù)支持體系。近年來(lái)，中國(guó)老齡人口中的健康老人對(duì)體育健身有著強(qiáng)烈的興趣和執(zhí)著的需求。存在的主要問(wèn)題是體育健身場(chǎng)所、設(shè)施短缺。建議各類專業(yè)體育場(chǎng)所與設(shè)施，應(yīng)該在體育賽事間隙，向老年人免費(fèi)開(kāi)放；維護(hù)、管理好包括公園、廣場(chǎng)等公共場(chǎng)所的體育場(chǎng)地、設(shè)施，有管理、有秩序、有指導(dǎo)地向老齡人口免費(fèi)開(kāi)放；支持、引導(dǎo)、監(jiān)管各類面向老齡人口的適老性體育健身培訓(xùn)服務(wù)。在財(cái)政預(yù)算的公共文化體育經(jīng)費(fèi)中增設(shè)“重陽(yáng)健身計(jì)劃”專項(xiàng)。在城鄉(xiāng)社區(qū)布局、規(guī)劃、建設(shè)合格的老年文化體育活動(dòng)場(chǎng)所與設(shè)施。

(2)積極推動(dòng)老齡人口健康管理服務(wù)體系建設(shè)。盡快普及以提供健康管理服務(wù)為主要職責(zé)的城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生可以有效緩解老齡人口“看病難”問(wèn)題，為簽約老年人提供健康咨詢、疾病診斷、設(shè)計(jì)個(gè)性化健康生活方式；建立老年人健康檔案；策劃健身活動(dòng)項(xiàng)目；教授疾病預(yù)防知識(shí)；導(dǎo)醫(yī)、導(dǎo)藥、導(dǎo)康復(fù)，形成小病家中治、大病不亂投醫(yī)的老齡人口健康管理服務(wù)支持體系。

(3)完善老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。健康為先、預(yù)防為主、治療過(guò)程與治愈效果相統(tǒng)一，是以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本質(zhì)特征。 城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要將轄區(qū)老齡人口作為重點(diǎn)關(guān)注人群，以多發(fā)病、慢性病、疑難病、重大傳染病的預(yù)防、保健、治愈后康復(fù)作為主要任務(wù)?？h(市)級(jí)臨床治療型醫(yī)院，在解決老齡人口醫(yī)療可及性基礎(chǔ)上，構(gòu)建預(yù)防、治療、康復(fù)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與工作流程。三級(jí)醫(yī)院以分級(jí)診療醫(yī)聯(lián)體為依托，指導(dǎo)、支持、參與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、縣(市)級(jí)醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的老年疾病預(yù)防，尤其是傳染病預(yù)防，常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病治療和治愈后護(hù)理、康復(fù)；接受老年危重疑難病癥轉(zhuǎn)診。醫(yī)保行政管理部門，要把疾病預(yù)防、治愈率、康復(fù)程度納入對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門的考核體系，并作為醫(yī)保費(fèi)用支付的重要依據(jù)。

(4)高質(zhì)量發(fā)展面向半失能老人、失能失智殘疾老人的生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、安寧療護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)體系。國(guó)家可依據(jù)高、中、低收入老人，特殊困難老人，健康老人、半失能老人、失能失智殘疾老人等不同老齡人口群體的不同養(yǎng)老服務(wù)需要，積極支持家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，提供各具特色的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，鼓勵(lì)、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦專門面向失能失智殘疾老人的專業(yè)化高水平醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

3.營(yíng)造滿足老齡人口醫(yī)療健康需要的老年友好型社會(huì)環(huán)境

老年友好是指營(yíng)造尊老、敬老、愛(ài)老、助老的社會(huì)環(huán)境。尊老敬老是中華民族的傳統(tǒng)美德，愛(ài)老助老是全社會(huì)的共同責(zé)任。

國(guó)家應(yīng)積極運(yùn)用立法、行政手段制定防范老齡風(fēng)險(xiǎn)、分享社會(huì)福利、方便老人出行等一系列善待老人的社會(huì)政策，支持老年人回歸社會(huì)的老有所為行為，對(duì)于滿足老齡人口社會(huì)參與、社會(huì)交往需要，維護(hù)老年人身心健康，具有不可替代的作用；努力創(chuàng)造條件，積極推進(jìn)以開(kāi)發(fā)低齡老年人力資源為目標(biāo)的積極老齡化政策；制定適宜老年人的就業(yè)環(huán)境和崗位標(biāo)準(zhǔn)，以稅收優(yōu)惠等政策鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)和企業(yè)靈活聘用老年人，采用政府購(gòu)買方式促進(jìn)全社會(huì)提供老有所為的崗位和機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)老年人參與社區(qū)志愿服務(wù)，支持有專長(zhǎng)的低齡老年人創(chuàng)業(yè)；讓老年人通過(guò)“有為”實(shí)現(xiàn)“有價(jià)值的所養(yǎng)”[47]。

政府相關(guān)部門應(yīng)建設(shè)提供老人乘車、就醫(yī)、購(gòu)物優(yōu)先，健身、娛樂(lè)、就診方便，關(guān)注老人、關(guān)心老人、禮讓老人、呵護(hù)老人、幫助老人的老年友好型社會(huì)；建設(shè)、完善具有公平性、可及性、包容性、有效性的老齡人口公共設(shè)施、公共服務(wù)。在全社會(huì)開(kāi)展了解老人，體諒老人，關(guān)愛(ài)老人行動(dòng)；讓子女、老年工作者、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、國(guó)家工作人員，乃至全社會(huì)像對(duì)待嬰兒一樣善待老人。家庭、社區(qū)、單位、政府、社會(huì)，都要支持老年人追求健康、追求長(zhǎng)壽、追求快樂(lè)、追求存在感的“幸?！崩砟詈托袨?。

國(guó)家應(yīng)倡導(dǎo)、支持、弘揚(yáng)老年人的文明習(xí)慣、文明行為、文明素養(yǎng)；通過(guò)宣傳、宣講和老年人的自我教育，幫助更多老年人了解、理解、踐行、遵守現(xiàn)代社會(huì)的公共禮儀、公共文明、公共法則、公共秩序；鼓勵(lì)老年人關(guān)愛(ài)、支持、幫助年輕一代。在全社會(huì)開(kāi)展“文明老人” “健康老人” “最美老人”的評(píng)選活動(dòng)，樹立良好的老年人形象；同時(shí)，各類媒體都要報(bào)道、宣傳老年人積極、向上、正能量的社會(huì)形象。