許 閑 周 源 余安琪

(復(fù)旦大學(xué) 經(jīng)濟學(xué)院,上海 200433;復(fù)旦大學(xué) 發(fā)展研究院,上海 200433)

醫(yī)療保險改革是全球性難題。世界各國在醫(yī)療保險改革實踐中,都希望在醫(yī)療服務(wù)的可獲得性、質(zhì)量與成本三者之間實現(xiàn)平衡。美國是經(jīng)濟發(fā)達的大國中唯一沒有實行全民醫(yī)療保險的國家。以市場力量為主導(dǎo)、商業(yè)保險為主體的醫(yī)療衛(wèi)生體系使得美國不斷通過市場競爭手段將科技與資金優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為自身在醫(yī)療技術(shù)上的優(yōu)勢,但也因為費用過高、服務(wù)重復(fù)以及保險索賠欺詐問題嚴重而飽受詬病。時至今日,美國的醫(yī)療保險改革已有近百年的歷史。對美國醫(yī)保改革的研究,有利于深刻理解與總結(jié)其近百年醫(yī)改變革的經(jīng)驗,也可為中國未來醫(yī)療保險與醫(yī)療改革的發(fā)展方向提供借鑒意義。

一、美國的醫(yī)療保險改革

1854年,民主人士多蘿西婭·林德·迪克斯(Dorothea Lynde Dix)向聯(lián)邦政府提出了《貧困精神病患者福利議案》(Bill for the Benefit of the Indigent Insane),這成為美國歷史上最早在聯(lián)邦一級提出的醫(yī)療保健議案。①Seaton W.Manning,“The Tragedy of the Ten-Million-Acre Bill,”Social Service Review 36(1962):44-50.1933年,經(jīng)濟大蕭條后期,民主黨人富蘭克林·羅斯福為減輕普通民眾醫(yī)療費用的壓力,試圖將公共資助的醫(yī)療保健項目作為條款納入《社會保障法》,但遭到了美國醫(yī)學(xué)會的強烈反對。盡管最終未能實施,但其作為美國歷史上第一個全民醫(yī)保的議案②A.Morone James,“Presidents and Health Reform:from Franklin D.Roosevelt to Barack Obama,”Health Affairs 29(2010):1096-1100.,標志著聯(lián)邦政府開始在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┳兏?極大地推動了后續(xù)歷屆美國政府在醫(yī)保改革上的進程。

(一)醫(yī)療保險改革的目標與思路——從杜魯門到拜登

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后,美國政府將醫(yī)保改革聚焦于擴大醫(yī)療服務(wù)可獲得性上。1945年民主黨人杜魯門上臺執(zhí)政后極力推崇強制的全民健康保險,但由于戰(zhàn)后商業(yè)醫(yī)保的繁榮以及以美國醫(yī)學(xué)會為首的利益集團的強烈反對而失敗。1953年,共和黨人艾森豪威爾就任總統(tǒng)后,反對具有“社會主義”特征的全民醫(yī)療保險制度,堅持采用稅收優(yōu)惠政策鼓勵雇主為雇員提供商業(yè)醫(yī)療保險。這迫使民主黨人采取漸進式的變革方式,首先將改革重心聚焦于對醫(yī)療保障需求較大的貧困者與老年人。1965年,民主黨人約翰遜簽署了服務(wù)老年及殘障人士的醫(yī)療保險法案(Medicare)與服務(wù)貧困人群的醫(yī)療補助法案(Medicaid),極大地提高了醫(yī)療服務(wù)的可獲得性,同時也標志著美國公立醫(yī)保改革取得了重大突破。

20世紀70年代的美國,由于科技發(fā)展處于低谷、對外貿(mào)易受阻以及經(jīng)濟增長點匱乏而陷入“滯漲”時期。經(jīng)濟上的“滯漲”問題反映到醫(yī)療市場領(lǐng)域即為醫(yī)療費用的快速增長,這一時期的美國政府將醫(yī)保改革聚焦于醫(yī)?？刭M上。尼克松一改共和黨傳統(tǒng)保守的一面,提出以政府采取干預(yù)措施來降低持續(xù)高漲的醫(yī)療費用的口號。1972年尼克松政府修正了《社會保障法》,加大了對老年殘障的醫(yī)療救助力度;1973年尼克松政府頒布了《健康維護組織章程》,這使得以商業(yè)保險為核心、以醫(yī)保控費為目的的管理式醫(yī)療模式再次成為熱點。這一模式的核心為有效整合醫(yī)療服務(wù)與保險,通過市場競爭的方式由醫(yī)保機構(gòu)擇優(yōu)選取醫(yī)療機構(gòu),使得醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)成為利益共同體,并采取嚴格的分級診療制度,從而最終實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置與醫(yī)療費用的有效降低。盡管尼克松的這一改革受到了民主黨和共和黨的高度贊揚,但“水門事件”又迫使管理式醫(yī)療模式在全美進一步推廣受阻?！八T事件”后,美國經(jīng)濟繼續(xù)呈現(xiàn)低迷態(tài)勢,福特與卡特兩屆美國政府受制于經(jīng)濟“滯漲”與中東石油危機而無暇顧及醫(yī)保改革。到1981年里根上臺時,全美醫(yī)療費用支出已高達2936億美元,占當年GDP總額的9.2%,創(chuàng)1960年以來歷史新高。①U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services,“NHE Summary,Including Share of GDP,CY 1960-2019(ZIP),”December 16,2020,https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical,訪問時間:2021年2月24日。在此背景下,里根政府不得不大幅削減醫(yī)療補助與公共衛(wèi)生支出以減少財政赤字。1982年里根政府通過了《赤字削減法》,并在1984年開始實施基于診斷相關(guān)分組的前瞻性醫(yī)療費用支付體系(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRGs-PPS)。這種支付方式使得美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心可以通過統(tǒng)一的診斷分類將醫(yī)療費用限定在合理范圍,因此醫(yī)療服務(wù)供給者只有通過節(jié)約醫(yī)療成本來保證自身的盈利。這一改革成效顯著,在改革實施后的6年間,Medicare住院費用累計減少了20%左右。②蔡立明:《美國Medicare DRG的實踐和影響》,《中國醫(yī)院院長》2020年第1期。

1990年,美國政府國債總額達3.23萬億美元,③U.S.Department of The Treasury,“Summarizes the U.S.Government's Total Outstanding Debt at the End of Each Fiscal Year from 1789 to the Current Year,”O(jiān)ctober 2,2020,https://fiscaldata.treasury.gov/datasets/historical-debt-outstanding/historical-debt-outstanding,訪問時間:2021年2月24日。財政預(yù)算赤字高達2210.4億美元。④Congressional Budget Office,“Historical Budget Data,”January 28,2020,https://www.cbo.gov/data/budget-economic-data#2,訪問時間:2021年2月24日。面對債臺高筑與巨額赤字兩大難題的美國政府不得不重新審視平衡預(yù)算與醫(yī)療保障的關(guān)系。這一時期,美國政府將醫(yī)保改革聚焦于如何平衡好擴大醫(yī)療服務(wù)可獲得性與醫(yī)?？刭M上。1993年克林頓上臺后,提出“有管理的競爭”的醫(yī)保改革方案,既要求擴大政府權(quán)力與醫(yī)保覆蓋面,又要求完善市場競爭機制與控制衛(wèi)生支出。然而,克林頓政府計劃組建的健康聯(lián)盟以及強調(diào)市場競爭的藥品與醫(yī)療服務(wù)機制遭到了各大利益集團的極力反對,最終以失敗告終。2003年,小布什簽署了《醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》,該法案旨在向全民征稅以構(gòu)建個人醫(yī)療儲蓄賬戶。然而,這一改革依舊沒有解決美國醫(yī)保覆蓋面低的問題,反而因為更加傾向于為老年人和殘障人士提供更多可供選擇的醫(yī)療服務(wù)而遭到民主黨的排斥。到2009年,全美沒有醫(yī)療保險的總?cè)藬?shù)達4630萬人,占總?cè)丝诘?5.4%。⑤U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2009,”June 2010,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201006.pdf,訪問時間:2021年2月24日。

近一個世紀以來,民主黨立志于構(gòu)建一個全民醫(yī)療保障體系。民主黨人奧巴馬上臺后,美國國會于2010年通過了其提出的醫(yī)改法案。奧巴馬醫(yī)改的核心內(nèi)容包括強制未投保民眾投保并要求保險人不得拒保,以擴大醫(yī)保的覆蓋面;提高政府參與醫(yī)保體系的程度從而增加單一支付方的議價能力,進而實現(xiàn)醫(yī)?？刭M;更加注重醫(yī)療服務(wù)的安全與質(zhì)量等等。然而這依舊觸及到了美國醫(yī)學(xué)會、商業(yè)保險公司等集團的利益,因此2017年1月共和黨人特朗普宣誓就職當天簽署的第一條政令即直指“奧巴馬醫(yī)改法案”,①American National Public Radio,“Trump Is Trying Hard to Thwart Obamacare.How's That Going?”O(jiān)ctober 14,2019,https://www.npr.org/sections/health-shots/2019/10/14/768731628/trump-is-trying-hard-to-thwart-obamacare-hows-that-going,訪問時間:2021年2月24日。他意圖先削弱其效力,最后用共和黨出臺的修正案取而代之。2021年1月,民主黨人拜登重新簽署了《平價醫(yī)療法案》②《平價醫(yī)療法案》(Affordable Care Act)又被稱為奧巴馬醫(yī)改。并主張進一步投入以擴大醫(yī)保覆蓋面,加征藥企廣告稅費與展開新藥談判以實現(xiàn)醫(yī)?？刭M。然而美國醫(yī)改多年以來面臨的利益沖突與執(zhí)政黨對醫(yī)保政策的左右搖擺,使得拜登政府的全民醫(yī)保改革充滿不確定性。

(二)奧巴馬醫(yī)改的實施與效果

奧巴馬政府對全民醫(yī)保的改革目標,采取三方綜合施策的策略。首先,對于投保人群,醫(yī)改以繼續(xù)擴大醫(yī)保覆蓋面與穩(wěn)定續(xù)保率為主,對個人強制要求購置醫(yī)療保險,對企業(yè)強制要求其為全職雇員購置商業(yè)醫(yī)療保險的比例達到規(guī)定下限,同時對不購買醫(yī)保的個人或醫(yī)保購置比例不達標的企業(yè)處以懲罰性罰金。在此基礎(chǔ)上,奧巴馬醫(yī)改還定義了任何保險計劃的最低要求,規(guī)定了個人自付的上限金額,從而最大限度地提升醫(yī)保覆蓋面。除此之外,醫(yī)改還要求險企不得因既往病癥而拒?；蜻M行價格歧視,進一步穩(wěn)定了續(xù)保率。其次,對于商業(yè)保險公司,醫(yī)改主攻方向是在各州內(nèi)整合他們的支付能力,降低單一商業(yè)保險公司陷入死亡螺旋(Death spiral)的可能性。具體而言,醫(yī)改認同保險私營機制的同時賦予商業(yè)保險公司一定的定價權(quán)利,通過保費的穩(wěn)定機制實現(xiàn)風險與收益的再平衡,即由政府干預(yù)來實現(xiàn)商業(yè)保險公司保持一定的盈利與合理賠付率。最后,對于公共衛(wèi)生支出,醫(yī)改引導(dǎo)商業(yè)保險扮演更偏“社?！钡慕巧?對低收入家庭采取費用分攤與保費補貼的雙重補貼機制,從而讓國家財政扮演“兜底”角色。這一改革頗具成效,全美未參保率從2010年的16%③U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2010,”June 2011,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201106.pdf,訪問時間:2021年2月24日。下降至2015年的9.1%,④U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2015,”May 2016,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201605.pdf,訪問時間:2021年2月24日。其中2014年降幅最為明顯,同比降低2.9%,⑤U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2014,”June 2015,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur201506.pdf,訪問時間:2021年2月24日。而當年正是奧巴馬醫(yī)改法案核心條款生效之年。

奧巴馬醫(yī)改對醫(yī)保控費的改革目標,聚焦按效果付費為核心的價值醫(yī)療模式,醫(yī)改將患者30天再入院率與對醫(yī)院的懲罰掛鉤以有效降低病人的非預(yù)約再入院率;通過責任醫(yī)療組織將患者、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)聯(lián)結(jié),采取醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)共享結(jié)余的方式激勵雙方減費增效;通過捆綁式支付方式引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)對單個病人就整個醫(yī)療服務(wù)過程收費,從而實現(xiàn)付費方式由“服務(wù)付費”向“結(jié)果付費”轉(zhuǎn)型;推動基礎(chǔ)醫(yī)療,鼓勵醫(yī)生跳過醫(yī)保機構(gòu)直接與患者簽訂長期服務(wù)協(xié)議,以保障普通民眾獲得更低廉的基本門診醫(yī)療服務(wù)。這一系列醫(yī)改舉措,都旨在要求醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)是否能給患者解決實際問題。然而這對醫(yī)?？刭M的效果甚微,2015年美國人均醫(yī)療衛(wèi)生支出達到9957美元,較2010年增長18.4%。⑥U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services,“NHE Summary,including share of GDP,CY 1960-2019(ZIP),”December 16,2020,https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical,訪問時間:2021年2月24日。

(三)特朗普醫(yī)改的政策與影響

特朗普上臺后,試圖對奧巴馬醫(yī)改實現(xiàn)根本性顛覆。以特朗普為首的共和黨出臺的多項修改方案(House Republican Plan)都與奧巴馬醫(yī)改針鋒相對。首先,將奧巴馬醫(yī)改中強制投保的行政手段改為以價格杠桿為手段進行調(diào)節(jié),即取消了對個人與企業(yè)強制投保的行政命令與懲罰性罰金,僅規(guī)定身體健康的投保人在放棄投保后若再度投保,商業(yè)保險公司可以加收保費。其次,將奧巴馬醫(yī)改中以收入高低劃分補貼數(shù)額的方法改為以年齡高低劃分,使得參保者保費支出大幅增加,所受補貼急劇下降。根據(jù)美國預(yù)算和政策優(yōu)先事項中心(Center on Budget and Policy Priorities)的預(yù)測,特朗普醫(yī)改將使得全美人均醫(yī)保補貼下降43%。①U.S.Center on Budget and Policy Priorities,“House GOP Health Bill Still Cuts Tax Credits,Raises Costs by Thousands of Dollars for Millions of People,”March 22,2017,https://www.cbpp.org/sites/default/files/atoms/files/3-22-17health.pdf,訪問時間:2021年2月24日。補貼下降導(dǎo)致個人實際負擔保費的劇增將會進一步削弱低收入但健康人群投保的可能性,從而再度開啟“死亡螺旋”。最后,暫停醫(yī)療補助計劃的擴大方案,聯(lián)邦政府設(shè)定醫(yī)療補助總額的上限,開始對接受醫(yī)療補助的人群征稅,并且廢除對高收入群體購買高端醫(yī)療保險的額外稅收,這將使得奧巴馬醫(yī)改中縮小貧富差距并進行再分配的愿景化為泡影。

二、美國醫(yī)療保險改革的困境與紛爭

從富蘭克林·羅斯福試圖將全民健康保險納入《社會保障法》到喬·拜登重啟《平價醫(yī)療法案》,美國醫(yī)療保險體制改革已有近百年的歷史。近一個世紀的改革,依舊未能妥善解決醫(yī)保覆蓋面低、醫(yī)療費用成本高與醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP比重高等問題。美國漫長而反復(fù)的醫(yī)保改革,更多反映的是純市場機制運作帶來的市場失靈問題、底層民眾對醫(yī)療資源的渴求與利益集團之間的激烈沖突,以及美國民主黨與共和黨在價值理念與代表利益上的對立導(dǎo)致醫(yī)保政策的反復(fù)與搖擺。

(一)醫(yī)療市場矛盾與死亡螺旋

1940年,全美僅有9%的人有醫(yī)療保險,②The New York Times,“The Real Reason the U.S.Has Employer-Sponsored Health Insurance,”September 5,2017,https://www.nytimes.com/2017/09/05/upshot/the-real-reason-the-us-has-employer-sponsored-health-insurance.html,訪問時間:2021年2月24日。到2019年底,這一比例上升至89.7%,其中,擁有商業(yè)醫(yī)療保險的人數(shù)占68.3%。③U.S.Centers for Disease Control and Prevention,“Health Insurance Coverage:Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey,2019,”September 2020,https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur202009-508.pdf,訪問時間:2021年2月24日。商業(yè)醫(yī)療保險市場的巨額體量源于二戰(zhàn)以來美國政府對其給予持續(xù)增長的財政補貼。第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)后,聯(lián)邦政府開始對企業(yè)雇員的工資進行戰(zhàn)時管制,軍隊擴招與工資受限使得企業(yè)面臨用工難的問題,為此聯(lián)邦政府允許企業(yè)集體醫(yī)保保費在稅前全額扣除,這一稅收政策使得雇主有極大的積極性為雇員購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)保恰恰是難以通過純市場機制從而形成“自發(fā)秩序”的行業(yè),醫(yī)療市場中商業(yè)醫(yī)保的高度集中極易產(chǎn)生“死亡螺旋”問題,即在醫(yī)療通脹及自然費率伴隨年齡逐步上升的雙重作用下,低收入但健康的人投?？赡苄詫鸩浇档?進而出現(xiàn)選擇性投保問題。這將導(dǎo)致參保人群中患有重疾的人越來越多,健康人為重疾人群分擔損失的保險機制被打破;面對逐步走高的賠付率,商業(yè)保險公司不得不提高保險費率以彌補損失,這又將進一步引發(fā)新一輪的選擇性投保問題,由此陷入惡性循環(huán)。④H.E.Frech,Michael P.Smith,“Anatomy of a Slow-Motion Health Insurance Death Spiral,”North American Actuarial Journal 19(2015):60-72.

美國醫(yī)療市場的矛盾更體現(xiàn)在支付方式上。多頭支付是美國醫(yī)療市場的典型特征。2018年美國國家衛(wèi)生支出資金來源中,患者自負比例為10%,醫(yī)療保險負擔部分合計為75%(其中商業(yè)醫(yī)保部分為34%,公立醫(yī)療部分為41%),其他第三方、公共健康活動以及醫(yī)療投資活動支出占15%。⑤U.S.Centers for Medicare and Medicaid Services,“National Health Expenditures by Type of Service and Source of Funds,CY 1960-2019(ZIP),”December 16,2020,https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical,訪問時間:2021年2月24日。在多頭支付體系下,支付方以合理價格與醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)商進行有效談判的能力較弱。商業(yè)保險公司極易將支付責任向其他支付方轉(zhuǎn)嫁。一方面,商業(yè)保險公司可以通過上調(diào)保費或縮小承保范圍來將支付壓力向雇主轉(zhuǎn)嫁;另一方面,商業(yè)保險公司也可以通過提高免賠額或自付比例的方式向被保險人轉(zhuǎn)嫁。從而,被保險人不得不面對的困境是:若維持較低保費支出,高免賠額會導(dǎo)致個人自負費用激增;若尋求較低自費比例的醫(yī)保產(chǎn)品,又不得不承擔高額的保費支出。而以國家為支付方的單頭支付體系,由于支付集中且不存在商業(yè)保險公司的逐利特性,因而有較強的議價能力。以美國公立醫(yī)療中的Medicare與商業(yè)醫(yī)療保險為例,從2008年至2018年,Medicare參與者人均醫(yī)療費用支出增長小于25%,而對于商業(yè)醫(yī)療保險參與者,這一比例超過50%。①Peterson Center on Healthcare and KFF,“How Has U.S.Spending on Healthcare Changed over Time?Cumulative Growth in per Enrollee Spending by Private Insurance,Medicare,and Medicaid,2008-2019,”December 23,2020,https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/u-sspending-healthcare-changed-time/,訪問時間:2021年2月24日。這說明商業(yè)醫(yī)療保險對“醫(yī)?？刭M”存在較大阻礙,而美國的醫(yī)療市場又是以商業(yè)保險為主體的,因此以多頭支付為格局的美國醫(yī)療市場多年來持續(xù)面臨人均醫(yī)療費用開支高速增長的困境。

在醫(yī)療通脹、純市場機制造成的“死亡螺旋”以及多頭支付格局的多重影響下,商業(yè)醫(yī)療保險的保費逐年上漲。這無疑給雇主帶來了巨大的壓力,為減輕自身的負擔,雇主被迫為雇員提供更多費率低但免賠額高的商業(yè)保險,從而將成本轉(zhuǎn)嫁給雇員。2009年,美國企業(yè)為雇員選購的團體醫(yī)保中免賠額為2000美元的產(chǎn)品僅占3%,到2019年末,這一比例已提升至22%。②Kaiser Family Foundation,“Employer Health Benefits 2019 Summary,”O(jiān)ctober 8,2020,http://files.kff.org/attachment/Summary-of-Findings-Employer-Health-Benefits-2019,訪問時間:2021年2月24日。想要解決由商業(yè)醫(yī)保占比大、純市場機制作用多而帶來的醫(yī)療市場矛盾,就必須進行深層次的醫(yī)保改革,然而這又將觸碰到諸多利益集團的利益,從而使美國醫(yī)改變得更加復(fù)雜與困難。

(二)利益集團博弈與醫(yī)保改革

回顧美國近百年的醫(yī)改歷史,利益集團的阻礙是政府醫(yī)改失敗的主要原因。代表醫(yī)生利益的美國醫(yī)學(xué)會(AMA)、代表保險公司利益的美國醫(yī)療保險協(xié)會(HIAA)、代表醫(yī)院利益的美國醫(yī)院協(xié)會(AHA)、代表醫(yī)療器械生產(chǎn)商利益的先進醫(yī)療技術(shù)協(xié)會(AdvaMed)、代表藥品廠商利益的美國藥品研發(fā)和制造商協(xié)會(PhRMA),以及代表醫(yī)療服務(wù)從業(yè)者利益的服務(wù)業(yè)雇員國際工會(SEIU)是醫(yī)療利益集團的主要力量。巨大的商業(yè)醫(yī)保市場在推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)成為美國經(jīng)濟支柱的同時也壯大了諸多利益集團,各大利益集團為維護自身既得利益不斷向美國國會施壓,向美國民眾鼓吹醫(yī)改弊端。例如,20世紀30年代至40年代的消費者運動堅決主張全民醫(yī)療保險,而AMA多次發(fā)表反對“公立醫(yī)療”的觀點,使得當時的社會輿論和立法者更加偏向于不支持政府推廣全民醫(yī)療保險。杜魯門提出強制全民健康保險方案后,AMA又諷刺其為“社會化醫(yī)療”,并不斷向社會各界灌輸“這種制度將會使美國極權(quán)主義盛行”的思想。③Nancy S.Lee,“Framing Choice:the Origins And Impact of Consumer Rhetoric in US Health Care Debates,”Social Science &Medicine 138(2015):136-143.1961年,AMA資助了一項名為Coffececup的游說行動,活動的主要內(nèi)容為鼓勵醫(yī)生的妻子向國會議員寫信,詳細說明他們對全民醫(yī)保的反對意見。④Onge Jeffrey St,“Operation Coffeecup:Ronald Reagan,Rugged Individualism,and the Debate over‘Socialized Medicine’,”Rhetoric &Public Affairs 20(2017):223-252.為阻礙克林頓醫(yī)改進程,HIAA的會長Bill Gradison甚至親自出馬,策劃拍攝了一個名為Harry and Louise的廣告并在各大電視頻道滾動播放,這一廣告宣稱醫(yī)改只會讓美國人喪失自由選擇保險的權(quán)利。⑤M.Darrell,West,Diane Heith,and Chris Goodwin,“Harry and Louise Go to Washington:Political Advertising and Health Care Reform,”Journal of Health Politics,Policy and Law 21(1996):35-68.各大利益集團頻繁的政治游說產(chǎn)生了巨大的開支,僅2009年1月至9月期間,醫(yī)療利益集團用于游說和反對醫(yī)改的直接支出就高達3.96億美元。⑥Robert Steinbrook,“Lobbying Expenditures,Campaign Contributions,and Health Care—Follow the Money,”JAMA Internal Medicine 180(2020):640-642.

美國醫(yī)保改革過程中利益集團的反對與博弈源于改革目標與利益集團及其代表人群利益的沖突。首先,“醫(yī)?？刭M”向來是歷屆美國政府醫(yī)改的重點,這勢必會引發(fā)醫(yī)院醫(yī)療費用降低與醫(yī)生收入下降。⑦在美國,盡管醫(yī)生受雇于醫(yī)院,但醫(yī)生與醫(yī)院相互獨立,這使得美國醫(yī)院與醫(yī)生分別收取不同的費用,因此“醫(yī)?？刭M”對于醫(yī)院和醫(yī)生都有影響。因此以醫(yī)生為主要群體的美國醫(yī)學(xué)會與代表醫(yī)院利益的美國醫(yī)院協(xié)會一直是美國醫(yī)改歷史上持反對意見的急先鋒。除此之外,“醫(yī)?？刭M”還要求醫(yī)生更加注重診療結(jié)果,優(yōu)先考慮低廉高效的藥品、便捷簡單的醫(yī)療器械,這也將使藥品廠商與醫(yī)療器械廠商的利益受損。其次,醫(yī)改的另一目標“擴大醫(yī)保覆蓋面”又與商業(yè)保險公司的愿景是違背的,商業(yè)保險公司更傾向于為低風險、高收入的人群承保,而不愿意為老人和窮人提供相應(yīng)的保險產(chǎn)品。全民醫(yī)保將使得商業(yè)保險公司為更多發(fā)病率高且收入低的群體承擔風險保障,進而擠壓他們的利潤空間。最后,醫(yī)改還將影響醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相關(guān)從業(yè)人員的利益。例如,醫(yī)保覆蓋面的擴大擠占了商業(yè)保險公司的利潤與市場份額,商業(yè)保險公司投入到金融市場的保險資金也將隨之減少,從而損害了金融從業(yè)者的利益;“醫(yī)?？刭M”力圖減少民眾醫(yī)療費用支出,從而將損害“醫(yī)療護理人員”的利益。

醫(yī)療利益集團背后代表了千千萬萬與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相關(guān)的從業(yè)人員利益,任何細小的改變都可能使這一類人群的利益受損,他們的聯(lián)合與反對使得美國醫(yī)改不論是在現(xiàn)在還是未來都異常艱難。

(三)黨派價值理念與醫(yī)改反復(fù)

美國是典型的兩黨制國家,民主黨與共和黨交替執(zhí)政是美國政治的典型特征。對于醫(yī)保改革,民主黨秉持的是自由主義,他們認為人人都應(yīng)當享有基本的醫(yī)療保障,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是基本人權(quán)的范疇。因此,民主黨極力主張由政府主導(dǎo),從而醫(yī)療保障服務(wù)面前人人平等,他們認為美國政府有義務(wù)為所有公民提供基本醫(yī)療服務(wù),以免除人們對于生病住院的恐懼。相反,共和黨秉持的是保守主義。他們以“小政府、大社會”為執(zhí)政思路,反對美國政府對醫(yī)保的干預(yù),他們認為醫(yī)療保障就像人們的財富、地位一樣,不可能實現(xiàn)人人均等,況且每個公民都享有基本醫(yī)療保障將會極大增加政府的財政負擔,因此共和黨主張有限的市場干預(yù)以幫助老年群體、殘障人士獲得醫(yī)療救助,而反對開展全民醫(yī)保。

兩黨在醫(yī)改價值觀上的沖突根源于雙方代表不同的社會階層。民主黨更傾向于代表美國的工薪階層與弱勢群體的利益,他們?nèi)狈ψ銐虻尼t(yī)療保障、長期處于社會邊緣,因而渴求政府進行醫(yī)保改革以實現(xiàn)全民醫(yī)保;而共和黨則傾向于代表美國的白領(lǐng)階層與精英群體的利益,他們極力反對全民醫(yī)保以維護自己的既得利益。①張純厚:《圍繞醫(yī)療改革的美國政治新自由主義和新保守主義之爭——兩黨旗幟之下的貧富和意識形態(tài)對立》,《美國問題研究》2010年第2期。因而在美國近百年醫(yī)保改革歷史上,常常會出現(xiàn)醫(yī)保政策的搖擺與反復(fù)。1993年,民主黨人克林頓提出“有管理的競爭”的醫(yī)保改革方案以推進全民醫(yī)保后,共和黨人開始了全面的反擊。他們憑借著意識形態(tài)的優(yōu)勢,將克林頓醫(yī)保改革妖魔化,向民眾宣傳醫(yī)改將摧毀美國醫(yī)療保健的質(zhì)量和創(chuàng)造性,這使得公眾對克林頓計劃的支持開始減弱。②T.Skocpol,“The Rise and Resounding Demise of the Clinton Plan,”Health Affairs 14(1995):66-85.克林頓下臺后,共和黨人布什便更加傾向于為弱勢群體提供醫(yī)療保障而反對全民醫(yī)保。更為明顯的醫(yī)保政策的反復(fù)還體現(xiàn)在自奧巴馬到拜登的醫(yī)保改革上。民主黨人奧巴馬是全民醫(yī)保的極力推動者,然而共和黨人特朗普上臺后頒布的第一條政令就是廢除奧巴馬醫(yī)改,隨后意圖完全顛覆奧巴馬醫(yī)改政策。而當民主黨人拜登上臺后,又宣布必須彌補特朗普政府對美國造成的損害,為此要重啟“奧巴馬醫(yī)改”。③《允許—禁止—再允許:拜登恢復(fù)奧巴馬醫(yī)改,撤銷特朗普行政令》,《環(huán)球時報》2021年1月29日,https://baijiahao.baidu.com/s?id=1690201005864900993&wfr=spider&for=pc,訪問時間:2021年2月24日。

兩黨在醫(yī)保政策上的爭執(zhí)使得美國的醫(yī)保改革裹足不前,從而進一步加大了對本就積重難返的美國醫(yī)療保障體系的變革難度。

三、美國醫(yī)療保險改革之路的評述

盡管美國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系依舊存在較為嚴重的功能障礙,歷時近百年的醫(yī)保改革也不盡人意,但我們可以從其醫(yī)療管理模式的進步與支付方式的創(chuàng)新中汲取經(jīng)驗,從其醫(yī)改歷程中遭受的挫折與困境中獲得啟示。

(一)來自醫(yī)療管理方式進步與支付方式變革的經(jīng)驗

管理式醫(yī)療起源于20世紀早期的美國,④胡愛平、王明葉:《管理式醫(yī)療——美國的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險》,北京:高等教育出版社,2010年,第4頁。是一種推動投保人、醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)風險共擔與利益共享的醫(yī)療管理模式。在該模式下,醫(yī)保機構(gòu)從被動的賠付主體轉(zhuǎn)變?yōu)榕c投保人、醫(yī)療機構(gòu)共命運的利益主體,從而使其更有動機督促醫(yī)療機構(gòu)降低醫(yī)療費用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以減少投保人再入院率。現(xiàn)如今,管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國醫(yī)療保險的主要模式。2019年,全美2.98億參加醫(yī)療保險的人群中,有2.47億人選擇了管理式醫(yī)療模式;商業(yè)醫(yī)保計劃中,選擇管理式醫(yī)療的人數(shù)占比達到了99.1%。①馬藝方:《美國管理式醫(yī)療及其支持與監(jiān)管措施》,《經(jīng)濟研究導(dǎo)刊》2021年第3期。管理式醫(yī)療的顯著優(yōu)勢在于醫(yī)保機構(gòu)能夠參與從疾病預(yù)防到費用控制的全過程,從而提升全流程的管控能力。首先,醫(yī)保機構(gòu)可根據(jù)前瞻性付費制度(Prospective Payment System,PPS)將付費由事后轉(zhuǎn)向事前。②E.L.Jr.,and R.M.Hakim,“The 2011 ESRD Prospective Payment System:Perspectives from Fresenius Medical Care,A Large Dialysis Organization,”American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation 57(2011):547-549.在此情況下,醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先設(shè)定的標準,只在醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生前支付一次費用,這種設(shè)定醫(yī)療費用上限來倒逼醫(yī)療機構(gòu)減費增效的方法在一定程度上有助于遏制醫(yī)療機構(gòu)的“過度醫(yī)療”。其次,為避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)通過降低醫(yī)療質(zhì)量來節(jié)省開支的情況,醫(yī)保機構(gòu)還可以通過加強對醫(yī)治流程的管理來干預(yù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)治決策。同業(yè)監(jiān)管組織③即醫(yī)療保險使用與質(zhì)量控制同業(yè)監(jiān)管組織。該組織旨在確保提供給醫(yī)療保險受益人的服務(wù)在醫(yī)療質(zhì)量上是達標的,在醫(yī)學(xué)上是必要的,從而保障醫(yī)療保險受益人的健康和安全,并控制醫(yī)療保險的成本。(Peer Review Organization,PRO)的完善又進一步加強了醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)規(guī)范與流程上的把控。④Weinmann,and C,“Quality Improvement in Health Care.A Brief History of the Medicare Peer Review Organization(PRO)Initiative,”Evaluation&the Health Professions 21(1998):413.再次,醫(yī)保機構(gòu)也可以通過健康教育與醫(yī)療機構(gòu)共同參與到投保人的預(yù)防和疾病控制過程,在醫(yī)療費用發(fā)生前就控制醫(yī)療費用上升。最后,管理式醫(yī)療的實踐還能進一步推動整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(Integrated Delivery System,IDS)的發(fā)展。上述三者更多反映了醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的整合,是醫(yī)療保健系統(tǒng)外部的整合。管理式醫(yī)療在外部的整合使得美國醫(yī)療保健系統(tǒng)相互割裂、溝通不暢以及缺乏協(xié)作的弊端日益凸顯,繼而推動了醫(yī)療服務(wù)提供者內(nèi)部的整合。2010年奧巴馬醫(yī)改后出現(xiàn)的責任型醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations,ACOs)和以病患為核心的醫(yī)學(xué)之家(Patient-Centered Medical Home,PCMH)就是內(nèi)部醫(yī)療資源整合的典型成果。在內(nèi)外部整合下,一方面,醫(yī)保機構(gòu)可以通過契約方式擇優(yōu)選取醫(yī)療機構(gòu)進行長期合作,從而增強自身的議價能力;另一方面,醫(yī)療機構(gòu)在行業(yè)內(nèi)競爭加劇與行業(yè)外控費壓力加大的雙重影響下,不得不調(diào)整醫(yī)療資源配置,變革組織結(jié)構(gòu),明確責任歸屬。在分配醫(yī)療資源、劃分病患輕重的同時又推動了分級診療制度的發(fā)展。

近年來,美國的醫(yī)療保險支付制度與價值醫(yī)療有著緊密的聯(lián)系,價值醫(yī)療這一概念在2006年被首次提出。⑤Erwin A.Blackstone,and Joseph P.Fuhr,“Redefining Health Care:Creating Value-Based Competition on Results,”Atlantic Economic Journal 35(2007):491-501.價值醫(yī)療認為重要的不是醫(yī)療支出總額,而是相同醫(yī)療效果下醫(yī)療開支大小。在美國,以價值為導(dǎo)向的支付模式(Value-based payment)正逐步替代傳統(tǒng)醫(yī)療體系中按醫(yī)療項目支付的模式。至今,美國醫(yī)保管理機構(gòu)(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)已針對不同人群開發(fā)了四類以價值為基礎(chǔ)進行支付的子模式,包括績效支付模式(Pay for Performance,P4P)、以患者為中心的支付模式(Patient-Centered Payment)、責任醫(yī)療組織下“風險分擔、共享結(jié)余”的支付模式,以及捆綁支付模式(Bundled Payments,BP)。價值型醫(yī)療支付模式在美國的實踐表明,醫(yī)療費用能夠在這種模式下得到控制,醫(yī)療質(zhì)量能夠得到提升。例如,實施捆綁支付模式后,3738例參與關(guān)節(jié)置換手術(shù)病患的平均醫(yī)療費用從26785美元降至21208美元,降幅達20.8%;⑥Amol S.Navathe,Andrea B.Troxel,Joshua M.Liao,Nan Nan,Jingsan Zhu,Wenjun Zhong,and Ezekiel J.Emanuel,“Cost of Joint Replacement Using Bundled Payment Models,”JAMA Internal Medicine 177(2017):214-222.實施以患者為中心的支付模式后,參與糖尿病護理和乳腺癌篩查項目的患者在第三年的急診就診率下降了4.7%,專家門診就診率下降了17.3%。⑦Mark W.Friedberg,Meredith B.Rosenthal,Rachel M.Werner,Kevin G.Volpp,and Eric C.Schneider,“Effects of a Medical Home and Shared Savings Intervention on Quality and Utilization of Care,”JAMA Internal Medicine 175(2015):1362-1368.

(二)來自醫(yī)保改革與多重利益紛爭的教訓(xùn)

然而,醫(yī)療管理方式與支付方式的進步卻無法彌補美國醫(yī)保體制上的弊端。美國醫(yī)改長期受制于多重利益紛爭,利益集團的不斷施壓以及敵對政黨的反對是美國醫(yī)改屢遭失敗的主要原因。

奧巴馬醫(yī)改之所以能夠取得階段性成果、《平價醫(yī)療法案》之所以得以順利通過,在于他既強調(diào)加強政府干預(yù)以維護公平,同時倡導(dǎo)市場機制起支配地位,這種政府干預(yù)與市場競爭結(jié)合的模式使得兩黨達成共識。除此之外,奧巴馬還妥善處理了醫(yī)保改革與各利益集團的關(guān)系。2009年5月,他邀請了包括商業(yè)保險公司在內(nèi)的六大利益團體的代表進入白宮共同商議節(jié)省醫(yī)療成本的方法。①The New York Times,“Health Care Leaders Say Obama Overstated Their Promise to Control Costs,”May 14,2009,https://www.nytimes.com/2009/05/15/health/policy/15health.html,訪問時間:2021年2月24日。同時,為避免與美國醫(yī)學(xué)會和美國醫(yī)院協(xié)會的直接沖突,奧巴馬采取了漸進改革的方式。例如,奧巴馬政府賦予了美國醫(yī)學(xué)協(xié)會一個單獨發(fā)布醫(yī)療賬單代碼的壟斷權(quán)力,全美所有醫(yī)生和醫(yī)院都必須使用這些賬單代碼。這種壟斷給美國醫(yī)學(xué)會每年帶來7000萬到1億美元的收益,這已經(jīng)遠超由會員帶來的會費收入。美國醫(yī)學(xué)會對奧巴馬醫(yī)改的支持也使得其僅在2010年就損失了12000名會員,②Townhall FINANCE,“Obamacare Makes AMA Irrelevant to DRs,”June 24,2011,https://finance.townhall.com/columnists/markneerhof/2011/06/24/obamacare-makes-ama-irrelevant-to-drs-n1094414?__cf_chl_jschl_tk__,訪問時間:2021年2月24日。醫(yī)生與美國醫(yī)學(xué)會的內(nèi)部分歧為奧巴馬政府在醫(yī)改政策的推動上創(chuàng)造了更多機會。

奧巴馬醫(yī)改的階段性勝利是其周旋于各利益集團并不斷向各方妥協(xié)的結(jié)果,然而,美國醫(yī)改中的多方博弈與紛爭不會就此結(jié)束,也永遠不會結(jié)束。醫(yī)保痼疾已然演變?yōu)槊绹鐣囊淮蠼裹c問題。歷屆美國政府的領(lǐng)導(dǎo)人都希望在自己的任期內(nèi)通過醫(yī)保改革解決醫(yī)療保障問題,但又不得不面對被諸多利益集團以及兩黨政治裹挾的窘境。想要從根本上實現(xiàn)對美國醫(yī)保體制的變革難成現(xiàn)實。因此,越來越多的領(lǐng)導(dǎo)人在任期內(nèi)主張溫和、漸進式的改革方案,同時鼓勵醫(yī)療管理方式的創(chuàng)新以及支付方式的變革。2021年1月,拜登入主白宮后,恢復(fù)了《平價醫(yī)療法案》。作為民主黨建制派的代表性人物、昔日奧巴馬政府的副總統(tǒng),拜登是全民醫(yī)保的堅定追隨者。此次“重啟醫(yī)改”,無疑是對奧巴馬醫(yī)改的肯定。拜登政府在后續(xù)的醫(yī)改政策上,也會更加偏向于提升醫(yī)保覆蓋面、擴大政府對民眾的醫(yī)療補助。但即便如此,拜登政府依舊無法從根本上擺脫龐大醫(yī)療利益集團對政府醫(yī)保改革的束縛以及由于兩黨之爭帶來的政策延續(xù)性差的困境。

四、美國醫(yī)療保險改革對我國的啟示

(一)科技賦能,加快試點

2020年,我國商業(yè)健康險占全年保險業(yè)保費收入的比重約為18%。③中國銀保監(jiān)會:《2020年12月全國各地區(qū)原保險保費收入情況表》,2021年1月28日,http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=963083&itemId=954&generaltype=0,訪問時間:2021年2月24日。2020年1月,銀保監(jiān)會發(fā)文要求到2025年,我國商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元,使之成為中國特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分。④中國銀保監(jiān)會等13個部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》,2020年1月23日,http://www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/ItemDetail.html?docId=888141&itemId=915,訪問時間:2021年2月24日。傳統(tǒng)的報銷式醫(yī)療保險模式將會難以適應(yīng)我國商業(yè)健康險的高速發(fā)展,⑤李安然:《“管理式醫(yī)療+保險科技”模式在健康保險發(fā)展中的應(yīng)用》,《中國保險》2021年第1期。對比美國的管理式醫(yī)療模式,我國的商業(yè)健康險缺乏在臨床疾病預(yù)防、健康教育上的關(guān)注與投入。商業(yè)健康保險公司應(yīng)當順應(yīng)中國保險科技高速發(fā)展的良好時機,將保險科技與管理式醫(yī)療模式結(jié)合,通過科技加強疾病的預(yù)防與保健,從源頭降低發(fā)病率,實現(xiàn)風險前置,進而有效減少不合理的醫(yī)療開支。

2019年1月,國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,⑥《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,2019年1月30日,http://www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm,訪問時間:2021年2月24日。要求在醫(yī)院考核上由用藥占比向合理用藥轉(zhuǎn)型,在醫(yī)院發(fā)展上由規(guī)模擴張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)型。這也表明我國的醫(yī)改工作正積極探索從整體上變革醫(yī)院績效考核方式,為推進醫(yī)保按價值支付提供方案。目前,我國已有部分地區(qū)開始試點醫(yī)保按價值支付的模式,例如浙江省自2018年1月起在全省4家醫(yī)療機構(gòu)開展肝移植術(shù)基本醫(yī)療保險按績效支付的試點。①《浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于開展肝移植術(shù)基本醫(yī)療保險按績效支付試點工作的通知》,2019年12月11日,http://ybj.zj.gov.cn/art/2019/12/11/art_1229113757_607338.html,訪問時間:2021年2月24日。除此之外,國家醫(yī)保局也從2018年開始陸續(xù)組織實施“合理用藥監(jiān)控目錄”等以價值為導(dǎo)向的醫(yī)藥準入制度。②國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局:《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》,2019年7月1日,http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201907/d356ce8a4ba1461ca66c544724dffc5e.shtml,訪問時間:2021年2月24日。然而,由于我國醫(yī)改時間較晚,對于絕大部分醫(yī)療機構(gòu)而言,缺乏對患者全病程管理的模式設(shè)計與實踐經(jīng)驗,因此價值醫(yī)療模式在我國的實踐在現(xiàn)階段更多體現(xiàn)在國家層面的藥品準入與部分地區(qū)的小范圍試點上,并且價值支付模式的運用也相對單一。進一步推動價值支付模式在我國實踐范圍的擴大,需要以商業(yè)保險的籌資和支付能力為中心點,發(fā)揮其在資金數(shù)量和靈活性上的優(yōu)勢,形成商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)在疾病治療優(yōu)化、用藥創(chuàng)新以及醫(yī)護模式上的協(xié)同,不斷積累經(jīng)驗,創(chuàng)新思路,形成新辦法,探索適合中國的“價值醫(yī)療”支付模式,提升醫(yī)療價值。

(二)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo),發(fā)揮優(yōu)勢

相比于美國,基本醫(yī)療保險的高覆蓋與中國共產(chǎn)黨的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)是中國醫(yī)療保險的優(yōu)勢所在。為構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)療保險制度,我們應(yīng)當從百年美國醫(yī)保改革的紛爭中汲取教訓(xùn),從醫(yī)療管理模式與支付方式的進步上吸收經(jīng)驗。在醫(yī)保改革上做到綜合施策,各項政策上做到完備齊全,政府干預(yù)與市場調(diào)節(jié)之間做到穩(wěn)定均衡,進一步拓寬先進醫(yī)療管理模式與多種支付方式在中國的實踐,在實踐中摸索,在摸索中進步。用全方位的醫(yī)保改革減輕人民群眾的醫(yī)療負擔,用持續(xù)釋放的醫(yī)保紅利增進人民福祉。