劉淼，王雪妍，項晶晶，呂秀穎，吳麗萍

（1 國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院婦瘤科；2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京，100021）

婦科癌癥中較為常見的有外陰癌、宮頸癌、卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌，其發(fā)病率逐年上升，并且有年輕化趨勢。世界衛(wèi)生組織2020年數(shù)據(jù)顯示［1］，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的發(fā)病率位列女性所有癌癥發(fā)病率的第4 位、第6 位以及第8 位。宮頸癌作為最常見的女性生殖系統(tǒng)癌癥，在某些發(fā)展中國家甚至位居女性癌癥發(fā)病率首位［2］；而卵巢癌由于早期診斷困難，5年生存率僅40%左右，病死率位居女性常見腫瘤首位［3-4］。癌癥的診斷給患者帶來巨大心理壓力，手術(shù)造成的女性軀體形象及性征的改變，以及術(shù)后放化療的副作用使患者處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，從而產(chǎn)生負(fù)性情緒。據(jù)統(tǒng)計［5-8］，約有50%～80%的婦科癌癥患者會產(chǎn)生負(fù)性情緒。而負(fù)性情緒可導(dǎo)致患者內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能、體力及應(yīng)對癌癥治療的能力下降，并影響患者對治療過程中的依從性，進(jìn)而影響治療的最終效果、降低生活質(zhì)量、加速癌癥的惡化［9-10］。及時識別和減少患者負(fù)性情緒已作為處理健康和行為問題的常用策略，因此如何準(zhǔn)確地評估婦科癌癥患者的負(fù)性情緒，是提高患者生活質(zhì)量與預(yù)后的基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)研發(fā)的負(fù)性情緒評估量表較少，國外研制的負(fù)性情緒評估工具部分已經(jīng)過漢化處理，應(yīng)用于多種慢性疾病和癌癥患者，但尚未有針對婦科癌癥患者負(fù)性情緒的評估工具。本文對婦科癌癥患者負(fù)性情緒的類型和評估工具進(jìn)行綜述，旨在為國內(nèi)評估工具的研制及應(yīng)用提供借鑒，為婦科癌癥患者負(fù)性情緒的干預(yù)提供參考。

1 婦科癌癥患者負(fù)性情緒的類型

1.1 焦慮抑郁情緒

婦科癌癥患者負(fù)性情緒的相關(guān)研究多為焦慮抑郁的評估。研究顯示婦科癌癥患者普遍存在焦慮抑郁情緒。袁慧勤［5］對婦科住院患者的負(fù)性情緒研究中，其中癌癥患者存在焦慮情緒高達(dá)66.7%。MANNE等［11］對初診的婦科原發(fā)癌癥患者進(jìn)行抑郁調(diào)查，59.5%的參與者報告有抑郁情況，其中重度及以上程度的抑郁占17.5%。此外，研究表明婦科癌癥患者焦慮的嚴(yán)重程度較高。CAMARA 等［3］對卵巢癌患者及其伴侶進(jìn)行的焦慮程度調(diào)查結(jié)果顯示，患者及其伴侶焦慮得分均處于較高水平。LIU 等［12］對111 例卵巢癌化療患者與117 名健康者的焦慮比較研究，結(jié)果顯示患者組焦慮程度明顯高于對照組。有學(xué)者［13］針對卵巢癌患者焦慮水平的研究結(jié)果顯示，由于受訪者本身的特性和年齡不同，其產(chǎn)生焦慮的原因也大不相同，87.7%患者表示擔(dān)心治療的副作用，78.8%患者表示擔(dān)心遠(yuǎn)離家人，67.6%患者表示擔(dān)心治療費(fèi)用，73.5%患者表示擔(dān)心請假的問題，27.1%患者表示擔(dān)心形象改變帶來的社交問題等。綜上所述，婦科癌癥患者的焦慮抑郁發(fā)病率較高，且嚴(yán)重程度較高。

1.2 心理痛苦

心理痛苦是婦科癌癥患者典型的精神適應(yīng)障礙并發(fā)癥，已成為婦科癌癥患者常見的心理問題［14］。研究指出［15］，治療前的子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌患者平均痛苦程度為輕度；宮頸癌及癌前病變、外陰癌及陰道癌患者的平均痛苦程度為中度。不同病種治療前的心理痛苦程度不同，可能與宮頸癌影響性生活質(zhì)量，外陰癌與陰道癌早期臨床癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量有關(guān)。李偉玲等［16］對宮頸癌患者心理痛苦現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，宮頸癌患者心理痛苦得分為（4.3±2.1）分，心理痛苦陽性率為67.4%。國外同類研究結(jié)果顯示［17］，婦科癌癥患者心理痛苦得分為（3.7±2.8）分，且與焦慮、抑郁得分呈正相關(guān)，表明心理痛苦程度越高其焦慮和抑郁癥狀也越重。

1.3 復(fù)發(fā)恐懼

除此之外，由于婦科癌癥治療周期較長且復(fù)發(fā)率較高，對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼情緒也是婦科癌癥患者要面對的一個重要問題［18］。調(diào)查顯示［6］，被診斷患有婦科癌癥的婦女中，約一半在診斷后6 個月內(nèi)對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼會持續(xù)升高。陳姍等［19］對婦科癌癥患者的支持性照顧需求研究中“害怕癌癥復(fù)發(fā)或擴(kuò)散”是其研究中未滿足率最高的條目。GU 等［9］對209 例卵巢癌患者進(jìn)行疾病進(jìn)展恐懼調(diào)查結(jié)果表明，卵巢癌患者對疾病的進(jìn)展有一定程度的恐懼，與TSAI等［20］研究結(jié)果一致。嚴(yán)重的癌癥復(fù)發(fā)恐懼會讓患者將某些癥狀視為癌癥惡化的表現(xiàn)，加重心理負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致持續(xù)長時間的機(jī)體功能障礙和其他器質(zhì)性問題，常表現(xiàn)為頻繁的自發(fā)檢查。醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)與患者溝通，可運(yùn)用認(rèn)知行為療法和正念減壓療法幫助患者樹立對疾病的正向認(rèn)知，了解患者內(nèi)心的需求與恐懼的根源。

婦科癌癥患者承受著來自自身、家庭、社會等多方面的壓力，因此呈現(xiàn)出了負(fù)性情緒高發(fā)的狀況，值得注意的是，這類患者的負(fù)性情緒常常為多種情緒伴隨發(fā)生。

2 婦科癌癥患者負(fù)性情緒的評估工具

2.1 婦科癌癥患者抑郁的評估工具

抑郁量表的種類較多，貝克抑郁問卷和抑郁自評量表是應(yīng)用最廣泛的兩種，它們不僅可用于抑郁癥狀的篩查和流行病學(xué)調(diào)查，也可用于評估療效，其效果已得到證實。貝克抑郁問卷（beck depression inventory，BDI）由BECK 等［21］于60年代編制，BECK 是認(rèn)知療法的創(chuàng)立者，他認(rèn)為持續(xù)而又錯誤的思想是消極認(rèn)知，而消極認(rèn)知又引起了抑郁，他又提出了世界觀、未來觀、自我觀三位一體的消極認(rèn)知模式，并將他的觀點反映在了問卷中。BDI 經(jīng)過了多次增刪和改進(jìn)，作為自評量表，適用于13 歲以上人群，問卷設(shè)有21個條目，包括了心境、悲觀、失敗感、不滿等，條目采用0～3 分的Likert 4 級評分法，患者根據(jù)最近1 個月的感受進(jìn)行回答，總分范圍在0～63 分，得分越高代表抑郁的程度越高。問卷Cronbach’s a 系數(shù)為0.82～0.89［22］，MANNE 等［11］將其應(yīng)用到婦科癌癥患者的抑郁測量，測評具有良好的信度，Cronbach’s a系數(shù)為0.84，相比抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）信度、效度更高。目前，判定抑郁分級的標(biāo)準(zhǔn)尚有分歧，游永恒等［23］針對災(zāi)區(qū)教師抑郁水平的研究中設(shè)定“總分≤4 分為無抑郁或極輕微；5～13 分為輕度；14～20 分為中度；21 分及以上為重度”；MANNE 等［11］關(guān)于婦科初診癌癥患者的研究，根據(jù)抑郁程度由輕到重將分?jǐn)?shù)劃分為0～9 分、10～18 分、19～29 分，30 分及以上4 個等級。范湘玲等［24］對60 例晚期婦科癌癥患者采用BDI 進(jìn)行測量，以評估其接受綜合治療前后的抑郁水平，結(jié)果顯示晚期婦科癌癥患者接受綜合治療后抑郁情況有所減少。目前，國內(nèi)對于BDI 的應(yīng)用多集中于普通人群和抑郁癥患者，在癌癥患者中的應(yīng)用有待于進(jìn)一步推進(jìn)［25］。此量表的特點是對患者情緒回顧的時間段較長，減弱突發(fā)事件對整體情緒評估的影響，更適用于存在持續(xù)負(fù)性情緒的人群。研究者可考慮將量表應(yīng)用于婦科癌癥患者的整體治療過程中，全程追蹤患者在不同治療階段的抑郁狀態(tài)，調(diào)查分析婦科癌癥患者在手術(shù)、化療、放療等不同治療階段的抑郁程度及影響因素，達(dá)到針對性制定干預(yù)措施的目的，以便有效減輕婦科癌癥患者的抑郁程度。

抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）是由美國杜克大學(xué)教授ZUNG［26］于1965年編制而成，也是美國教育衛(wèi)生部推薦用于精神藥理學(xué)研究的量表之一，該量表共有20 個條目，用于反映被測者的抑郁相關(guān)生理和心理癥狀及其嚴(yán)重程度。DUNSTAN 等［27］對SDS 進(jìn)行研究，列出不同研究中SDS 的Cronbach’s a 系數(shù)為0.68～0.81。被測評者根據(jù)最近1w 的表現(xiàn)進(jìn)行自評。每個條目采用Likert l～4分評分法，1 分表示“從不或極少時間”，4分表示“多數(shù)時間或總是”。ZUNG［28］將原始總分80 分轉(zhuǎn)化為100 分，并界定了嚴(yán)重程度分值點：25～49 分（原始分?jǐn)?shù)20～40）為正常，50～59 分（原始分?jǐn)?shù)41～47）為輕度抑郁，60～69 分（原始分?jǐn)?shù)48～55）為中度抑郁，70 分（原始分?jǐn)?shù)56）以上為重度抑郁，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重。崔嫻淑等［29］對122 例癌癥患者進(jìn)行抑郁水平調(diào)查，抑郁狀態(tài)98 例（80.3%），以輕、中度為主。王鑫等［30］對宮頸癌術(shù)后患者進(jìn)行臨床路徑干預(yù)，并測量觀察組與對照組的心理狀況，其中觀察組的SDS 評分均低于對照組。SDS 的優(yōu)點為條目較全面且使用較為簡便，可以直觀反映抑郁患者的主觀感受，是我國針對腫瘤患者使用頻率最高的量表之一［31］，但是SDS 作為一種自評量表，要求被測者進(jìn)行評定時不受他人影響，而且需要被測者明確量表的填寫方式和理解每項條目的含義，因此對于文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果不佳。

目前，國內(nèi)外尚未有研究來比較不同抑郁量表對婦科癌癥患者的抑郁篩查效果，提示未來的研究可以關(guān)注婦科癌癥患者抑郁量表的比較，為今后的篩查及干預(yù)提供理論依據(jù)。

2.2 婦科癌癥患者焦慮的評估工具

SAS 也是由ZUNG［32］于1971年編制而成的，該量表與SDS 的評定方法極為相似，且條目數(shù)量及條目賦值均與SDS 一致，共有20 個條目，采用Likert 4級評分法。有研究［33］指出，其內(nèi)部一致性較好，Cronbach’s a 系數(shù)為0.82。ZUNG［34］最初將SAS 界定值設(shè)為50 分，但DUNSTAN 等［27］研究指出：SAS 最新界定值設(shè)為45 分（原始分?jǐn)?shù)36），即≤45 分為正常，≥46 分為焦慮狀態(tài)。目前，尚未有通過分值范圍來判斷SAS 嚴(yán)重程度的相關(guān)研究，研究者可考慮聯(lián)合使用其他量表來制定SAS 嚴(yán)重程度分級。杜春芳［35］分別對63 例婦科癌癥手術(shù)患者和健康女性運(yùn)用焦慮自評量表、抑郁自評量表評分以評估兩組人群的焦慮抑郁水平，結(jié)果顯示婦科癌癥手術(shù)患者的SAS、SDS 評分均高于健康女性。

2.3 婦科癌癥患者心理痛苦的評估工具

心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）得分作為衡量心理痛苦情況的指標(biāo)，是由NCCN（美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）開發(fā)［36］。中文版由張葉寧等［37］翻譯及跨文化調(diào)適，用于快速評估癌癥患者的心理痛苦，以90 項癥狀清單（symptom checklist 90，SCL-90）為參照標(biāo)準(zhǔn)，分界點為4 分時能得到最佳敏感度（0.87）和特異性（0.72），量表重測信度0.77。DT 屬于自評量表，尺度分為0～10 分，0 分為無痛苦，10 分為極度痛苦；問題列表分為5 個部分，包括40 個問題。DT 的截斷值不是一成不變的，是根據(jù)被測評的患者或研究設(shè)計的不同而變化［38］。例如，澳大利亞門診癌癥患者［39］與國內(nèi)淋巴瘤住院患者［40］的DT 截斷值為5分，顱內(nèi)腫瘤患者［41］的DT 截斷值為6 分時，DT 測量可以取得最佳的特異性和敏感性。研究指出［42］，對于晚期癌癥患者，截斷值為≥4 分可以更好地篩選出抑郁患者，截斷值為≥6 分時，可以更好地篩選出焦慮和痛苦的患者。黃薇等［43］對470 例癌癥復(fù)發(fā)后患者運(yùn)用心理痛苦溫度計評估其心理痛苦程度，其中泌尿及婦科腫瘤49 例，結(jié)果顯示50.4%癌癥復(fù)發(fā)患者為重度心理痛苦。目前，尚未有針對婦科癌癥患者的DT 截斷值的研究，未來可考慮將該量表應(yīng)用于婦科癌癥患者群體中，探索其DT 截斷值與心理痛苦狀況及其影響因素，為采取針對性干預(yù)策略減輕婦科癌癥患者的心理痛苦程度提供理論依據(jù)。

2.4 婦科癌癥患者恐懼的評價工具

疾病進(jìn)展恐懼簡化量表（fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF）于2006年由MEHNERT 等［44］在疾病進(jìn)展恐懼量表（fear of progression questionnaire，F(xiàn)oP-Q）的基礎(chǔ)上構(gòu)建的單維度評價量表，F(xiàn)oP-Q 則是由德國學(xué)者HERSCHBACH 等［45］為評估慢性病患者疾病進(jìn)展恐懼度于2005 編制而成的，該量表共有43 個條目。吳奇云［46］將FoP-Q-SF漢化， 研究顯示此量表與FoP-Q 具有高度相關(guān)性（r=0.92）， 且有較好的內(nèi)部一致性，Cronbach’s a 系數(shù)為0.83。在GU 等［9］針對中國卵巢癌患者的研究中，F(xiàn)oP-Q-SF 的Cronbach’s a 系數(shù)為0.92。量表共12 個條目，采用Likert l～5 級評分法，由患者自評，1分表示“從不”，5 分表示“總是”，總分最低12 分，最高60 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對于疾病進(jìn)展的恐懼程度越高。該量表相比于原版量表更加簡潔，且漢化版信度、效度較高。荊玲等［47］對1 872 例住院的婦科腫瘤患者運(yùn)用了漢化版疾病進(jìn)展恐懼簡化量表，研究其恐懼疾病進(jìn)展現(xiàn)狀及危險因素，其中≥34 分為存在恐懼疾病進(jìn)展，研究結(jié)果顯示，婦科惡性腫瘤患者恐懼疾病進(jìn)展發(fā)生率為61.2%，處于較高水平，與乳腺癌［44］相關(guān)研究結(jié)果一致。而由于婦科癌癥中不同類型癌癥患者的發(fā)病年齡、復(fù)發(fā)率、預(yù)后等差異較大，建議研究者未來可將該量表用于調(diào)查不同類型婦科癌癥患者對于疾病進(jìn)展恐懼的差異性，并根據(jù)研究結(jié)果開展干預(yù)措施，以減輕婦科癌癥患者對于疾病進(jìn)展的恐懼程度。

2.5 正性負(fù)性情緒評價工具

正性負(fù)性情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS）于1988年由WATSON 等［48］編制而成，該量表簡單、易于應(yīng)用，可評定社區(qū)人群的心理健康水平及臨床患者的心理調(diào)適。2003年，黃麗等［49］將此量表翻譯為中文并進(jìn)行了合理修訂，該量表的Cronbach’s a 系數(shù)為0.82，適用于中國人群。該量表有20 個條目，涉及兩項因子：正性情緒因子、負(fù)性情緒因子。其中條目1，3，5，9，l0，12，14，16，17，19評定正性情緒；條目2，4，6，7，8，11，14，15，1 8，20評定負(fù)性情緒。正性情緒因子表達(dá)積極情緒，得分高表明個體情緒快樂，得分低則表明淡漠；負(fù)性情緒因子表達(dá)消極情緒，得分高表示情緒痛苦，得分低則表明鎮(zhèn)定。量表采用Likert l～5 分評分法，1 分表示幾乎沒有，5 分表示極其多。朱紅衛(wèi)等［50］對141 例婦科惡性腫瘤住院患者運(yùn)用正負(fù)性情緒量表、心理彈性量表和癌癥疲乏量表，評估正負(fù)性情緒與心理彈性和癌因性疲乏的關(guān)系，結(jié)果顯示心理彈性、正負(fù)性情緒是癌因性疲乏的影響因素，正負(fù)性情緒對心理彈性與癌因性疲乏起中介效應(yīng)。PANAS 簡潔易懂，但是缺乏嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)。而且由于計分方式是將正負(fù)分?jǐn)?shù)相加，此結(jié)果會忽略兩級情緒分化的患者。同時無法分析分?jǐn)?shù)相同的被測評者情緒結(jié)構(gòu)的差異，因此該量表在實際使用時需要關(guān)注單個條目的得分情況，可將評定正負(fù)性情緒的條目分開使用。

3 小結(jié)

婦科癌癥是嚴(yán)重危害女性健康的一類疾病，手術(shù)造成的女性軀體形象及性征的改變、術(shù)后放化療的副作用、腫瘤復(fù)發(fā)等因素，使患者負(fù)性情緒較為普遍，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量與預(yù)后。負(fù)性情緒作為較普遍的心理狀態(tài)，國內(nèi)仍缺乏較全面、成熟、通用的測評工具，尤其是適用于婦科癌癥患者的專用量表。目前，較為廣泛使用的量表測量標(biāo)準(zhǔn)尚有分歧，此外，關(guān)于婦科癌癥患者負(fù)性情緒的干預(yù)研究尚處于探索階段，干預(yù)的方式較少，干預(yù)效果也有待于進(jìn)一步驗證。因此，建議借鑒現(xiàn)有的研究成果，在不斷改良量表的基礎(chǔ)上，研制開發(fā)符合婦科癌癥患者特征的測評工具，并開展針對性的干預(yù)研究，以減少婦科癌癥患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生，提高其生活質(zhì)量及預(yù)后。