蔣 萃 田 茸 彭?xiàng)钴?葉 瑩 袁世清 江 泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金匱教研室，四川 成都 610075)

以往《金匱要略》教學(xué)中雖然是以疾病的癥狀、病機(jī)、證治為序分列條文，教授時(shí)強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，但未搞清楚辨病的實(shí)質(zhì)，以至于難以將二者(病與證)有效結(jié)合。辨治時(shí)學(xué)生在每種病的諸多證型上花費(fèi)大量精力，側(cè)重于“異治”，臨床辨治時(shí)思路容易混亂。成都中醫(yī)藥大學(xué)江泳教授認(rèn)為，張仲景強(qiáng)調(diào)中醫(yī)“辨證論治”，當(dāng)“先辨后治”[1]。診斷明確，再談治療。筆者認(rèn)為，若將“先辨后治”框架應(yīng)用到每篇具體疾病的學(xué)習(xí)中，學(xué)生定能執(zhí)簡馭繁，以不變應(yīng)萬變，可更精準(zhǔn)地進(jìn)行臨床辨治。

1 先辨后治框架

1.1 先辨后治的含義 研讀張仲景《傷寒雜病論》，篇名俱為“×××病脈證治”或“×××病脈證并治”，強(qiáng)調(diào)“先辨后治”，論治前首先應(yīng)辨明疾病。所謂“先辨”，不僅是辨明證型，更重要的或者說放在首位的應(yīng)該是辨明疾病。正如名醫(yī)徐洄溪所言：“欲治病者，必先識病之名，能識病之名而后求其病之所由生”[2]。所以框架為先明確診斷，再談具體治療。

1.2 先辨后治的要點(diǎn) “先辨”指的是先辨疾病?！督饏T要略》的編寫體例是“以病為綱”。張仲景在每篇的起始條文會以癥狀為先描述疾病。意在告訴讀者要“抓主癥”或是“抓特征癥”。一些疾病主癥非常典型，能夠明確辨病。但一些癥狀會出現(xiàn)在多種疾病中，所以還應(yīng)該“鑒別診斷”。張仲景用脈診、兼癥、詳細(xì)問診等手段鑒別診斷，明辨疾病。江泳教授認(rèn)為，診明疾病之后，還應(yīng)以客觀科學(xué)的態(tài)度辨清是否為中醫(yī)優(yōu)勢病種，而癥狀是疾病內(nèi)在病機(jī)的外在表現(xiàn)，有著相同癥狀的同一疾病必然存在著內(nèi)在的相同病機(jī)，即“共性病機(jī)”[3]。而辨病的核心在于辨清疾病的病機(jī)[4]。張仲景在很多篇章都明示了此種病機(jī)。落腳到某個具體個體時(shí)，還得細(xì)辨病機(jī)六要素[4]——病因、病位、病性、病勢、程度、側(cè)重，找到個性病機(jī)。

“后治”指的是精準(zhǔn)治療。首先應(yīng)選擇適宜的治療方案，如張仲景或以湯、丸、散劑內(nèi)服，或以中藥外治，如“納藥鼻中”外治“頭中寒濕”等，或以針灸，如血痹“針引陽氣”。當(dāng)辨清疾病共性病機(jī)后，即可隨機(jī)立法，確立對此種疾病的共同治則。于個體而言，病證結(jié)合，即疾病共性病機(jī)與個體個性病機(jī)結(jié)合，這也是每篇均有諸多證型的原因，對個體確立更有針對性的治法，精準(zhǔn)處方用藥，提高臨床療效。

1.3 先辨后治的意義 先辨疾病可以使學(xué)生對疾病有整體把握，對疾病的發(fā)生、各個階段癥狀、發(fā)展趨勢以及預(yù)后情況了然于胸，而不是一葉障目，以為癥狀緩解即是疾病的治愈。國醫(yī)大師郭子光認(rèn)為，僅用中醫(yī)病名、僅按中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)已不適應(yīng)社會需要，“病證結(jié)合”才是時(shí)代需求[5]。而“病證結(jié)合”非傳統(tǒng)的中醫(yī)的病與證結(jié)合，而是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病與中醫(yī)的證相結(jié)合[6]。所以筆者教學(xué)時(shí)經(jīng)常教導(dǎo)學(xué)生作為現(xiàn)代中醫(yī)，不僅要掌握中醫(yī)病名，還要掌握西醫(yī)病名。即使是西醫(yī)疾病，也可用中醫(yī)思維去分析疾病共性病機(jī)，得出共同治則，后細(xì)辨病機(jī)要素，落腳到個體，找到個性病機(jī)，共性與個性相結(jié)合，則以不變應(yīng)萬變，不管疾病臨床表現(xiàn)出來的兼癥如何復(fù)雜或患者體質(zhì)多么不同，甚至個性病機(jī)與共性病機(jī)相矛盾，都能在臨床中不亂陣腳，始終堅(jiān)持對疾病共性病機(jī)的把握，結(jié)合萬變的個性病機(jī)，才能為患者制定更精準(zhǔn)的、具有中醫(yī)特色的個性化診療方案。

2 先辨后治框架在《金匱要略》教學(xué)中的運(yùn)用 以胸痹心痛短氣病篇為例

2.1 先辨分四步

2.1.1 第一步 先辨病 抓主癥 本篇中，條文第3條首先告訴讀者如何診斷胸痹病，“胸痹之病……胸背痛，短氣”。而“心痛”主癥就是“心痛”“心懸痛”“心痛徹背”。很多注家都認(rèn)為，“心”指的是心前區(qū)或心窩處[7]。那么這就涉及至少2個系統(tǒng)的疾病，即心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)。盡管仲景時(shí)代可能還不太清楚不典型心絞痛發(fā)作會出現(xiàn)胃脘部疼痛，胃炎也可能會出現(xiàn)胸部疼痛[8]，或者說嚴(yán)重的胃痛可能會誘發(fā)心絞痛。但將胸痹與心痛這2個病種放在一塊，其實(shí)是張仲景在告訴后學(xué)者，要注意鑒別診斷。因?yàn)橄嗤陌Y狀可能會出現(xiàn)在不同的疾病當(dāng)中。放在當(dāng)今臨床，也提醒了學(xué)醫(yī)者遇到發(fā)生在胃脘部的疼痛，要警惕這也許是不典型心絞痛的發(fā)作，必須要有救急意識，對于后學(xué)者來說是具有警醒意義的。

2.1.2 第二步 別優(yōu)勢 是否為中醫(yī)優(yōu)勢病種 國醫(yī)大師郭子光認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢體現(xiàn)在病毒感染性疾病、各類慢性疾病、功能障礙性疾病以及養(yǎng)生保健、卻病延年的需要上[6]。因此，可歸屬到本篇病證的西醫(yī)疾病當(dāng)中的冠心病、胃炎、膽囊炎、胰腺炎等，如果是慢性發(fā)作時(shí)，中醫(yī)治療是非常具有優(yōu)勢的。但若是冠心病、胰腺炎、消化道潰瘍等急性發(fā)作，且病情急重時(shí)，最好第一時(shí)間采用西醫(yī)急救措施，以挽救生命為先，再中西結(jié)合進(jìn)行調(diào)治。

2.1.3 第三步 辨疾病病機(jī) 共性病機(jī) 張仲景在原文首條明示“陽微陰弦，即胸痹而痛”“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。這告訴讀者，胸痹心痛的共性病機(jī)即為“陽微陰弦”，所謂上焦陽虛，中下焦陰寒邪氣乘虛上犯，陰乘陽位，痹阻胸陽，不通則痛[9]。

2.1.4 第四步 辨?zhèn)€體病機(jī) 個性病機(jī)如何辨清個性病機(jī)，需通過細(xì)辨病機(jī)六要素來實(shí)現(xiàn)。病機(jī)六要素指的是疾病的病因、病性、病位、病勢、程度、側(cè)重。江泳教授等[4]認(rèn)為，對疾病病機(jī)把握得越細(xì)致精確，越能為論治夯實(shí)依據(jù)。

病因是導(dǎo)致發(fā)病的原因，此處有內(nèi)外兩端，內(nèi)為陽氣不足，外為陰寒邪氣，可能有寒氣、痰飲、寒濕、瘀血等。病位即疾病發(fā)生的部位，以上焦為主。病性即疾病的性質(zhì)，此屬寒，虛實(shí)夾雜。病勢為疾病病變的總方向，即升降出入四端。胸痹心痛是因上焦陽氣自身不足，推動乏力，陰寒邪氣陰乘陽位，使胸陽更難舒展，而被閉郁。當(dāng)辨清病勢之后，才知需逆病勢而治，內(nèi)結(jié)者宜宣散，即能指導(dǎo)臨床用藥的選擇[4]。

程度指病機(jī)的輕中重。根據(jù)主癥的輕重或兼癥的多少、病程的長短可對病情的程度加以判斷。比如本篇，疾病發(fā)生時(shí)或表現(xiàn)為“短氣不足以息”，或?yàn)椤靶乇惩?，短氣”，或?yàn)椤安坏门P，心痛徹背”，或?yàn)椤靶耐磸乇常惩磸匦摹?。從文字描述上能明顯看出主癥輕中重的程度不同。病情程度不同，實(shí)則是內(nèi)在的病機(jī)程度不同。

側(cè)重指病機(jī)復(fù)雜時(shí)需辨析孰輕孰重。如原文第5條“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。相同的主癥卻用了2個看似完全不同的方。一個疏泄逆氣，一個補(bǔ)益陽氣。其實(shí)是告訴讀者此病病機(jī)本身復(fù)雜，既有陽微，又有陰弦，而此二者缺一不可，在第1條當(dāng)中就已反復(fù)論述證明此點(diǎn)。在臨床實(shí)際中，可能有些患者病機(jī)側(cè)重于陰弦，有些則側(cè)重于陽虛，那么個體化的治法就應(yīng)該有所區(qū)別。另有第6條“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。相同主癥下又分列2方，但2方均為瀉實(shí)所設(shè)，主要是針對“陰弦”。前面提到陰弦包括寒氣、水飲、痰濁等，所以臨證明辨陰弦側(cè)重于哪端，明確具體治法，如氣滯為主則行氣為先，飲停為主則化飲為要。

因此，把握病機(jī)六要素，辨得越細(xì)，個性病機(jī)就能確定得越準(zhǔn)確，治療思路也更精確。

2.2 后治分三步

2.2.1 第一步 確定治療方案 當(dāng)確定此病屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種，選擇適宜的治療方案也是必要的。是單純采用中藥，還是針?biāo)幉⒂?，或是中藥外治，可根?jù)病機(jī)來靈活選擇。如遇胸痹心痛急重癥時(shí)，張仲景在當(dāng)時(shí)的歷史條件下能想到使用丸劑或散劑，倉猝之時(shí)便于急用，這就體現(xiàn)了急救思想。當(dāng)然，如現(xiàn)在遇到此類病證，則必須盡快地采取西醫(yī)急救措施。后期穩(wěn)定時(shí)，則可用中醫(yī)調(diào)治。

2.2.2 第二步 確立治則 共性病機(jī)確立之后，隨機(jī)立法，即可確定治則。胸痹心痛病共性病機(jī)為“陽微陰弦”，簡單來說，即胸陽被陰寒邪氣所痹阻。病性屬寒，病勢內(nèi)結(jié)，應(yīng)逆其病勢，讓胸陽宣展，治則為通陽宣痹。初步確定選擇辛溫之品來宣通胸陽，故可選用桂枝、薤白、生姜、半夏此類藥物。而“通陽宣痹”這個治則貫徹始終。

2.2.3 第三步 根據(jù)共性與個性病機(jī)落實(shí)到個性化診療 雖開篇點(diǎn)明病機(jī)為“陽微陰弦”，但綜觀全篇，所用之藥，有緩和之杏仁、生姜、桂枝、陳皮、薤白，也有峻猛之烏頭、附子，甚至烏、附同用。雖有著一樣的共性病機(jī)，但落實(shí)到個體，或?qū)е隆瓣幭摇钡男皻獠煌?，或“陽微”與“陰弦”的側(cè)重不同，或“陽微”“陰弦”的程度不同，其個性化的治法隨之略有不同。宗以“病重則藥重，病輕則藥輕”的原則[4]，選擇藥物的峻緩亦隨之不同。

如第3條胸痹主癥“胸背痛，短氣”，兼有“喘息咳唾”，意在指明個性病機(jī)，此處“陰弦”為“痰飲”所致，故以瓜蔞薤白白酒湯來豁痰下氣，通陽宣痹。其后條“胸痹不得臥，心痛徹背”，用語明顯表明病情加重，說明痰飲更為壅盛，故在上方基礎(chǔ)上增加半夏以及用藥次數(shù)，加強(qiáng)化痰逐飲之力，達(dá)到通陽宣痹的目的。當(dāng)胸痹心痛急重癥發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)“心痛徹背，背痛徹心”，面白肢厥，其個性病機(jī)或?yàn)殛幒疂裥吧铣吮宰栊仃枺驗(yàn)殛幒蠼Y(jié)、寒氣攻沖所致。因此，用峻猛之薏苡附子散來散寒除濕止痛或?yàn)躅^赤石脂丸來溫陽散寒救逆，均在體現(xiàn)通陽宣痹的同時(shí)，也突出個體的不同?？此仆耆煌膬煞饺纭拌讓?shí)薤白桂枝湯”與“人參湯”，所治之證個性病機(jī)前者為痰氣互結(jié)，后者為中陽虛衰，寒凝氣滯，最終都形成“留氣結(jié)在胸”的病機(jī)，出現(xiàn)氣滯諸癥。主癥雖大為相同，可細(xì)辨兼癥，可能前者有脹甚、腹脹、大便不通、脈弦緊等，故以通陽宣痹，泄?jié)M降逆。后者有倦怠少力、四肢欠溫、脈遲弱無力等，故以溫中益氣，扶助中陽。人參湯看似一派溫補(bǔ)之品，但細(xì)品本方，仍有辛溫之干姜來宣通陽氣，仍蘊(yùn)“通陽宣痹”之義，而陽氣充足之后其通行能力增強(qiáng)，亦能通陽宣痹。

綜上所述，掌握仲景“先辨后治”框架，將其引入至每篇具體疾病的學(xué)習(xí)中，教師與學(xué)生都能執(zhí)簡馭繁，辨清疾病，掌握病機(jī)，確定治則，即使遇到比書上更多的證型也能游刃有余，以不變應(yīng)臨床中的萬變，精準(zhǔn)辨治。