韓睿書，孫云華，王金鳳，王 瑋

（云南省昆明市延安醫(yī)院心內科，云南昆明，650051）

2019年《全球疾病負擔》［1］報告指出，心腦血管疾病仍是造成全球死亡人數(shù)最多的慢性非傳染性疾病之一，2019年缺血性心臟病致死率上升至首位。中國調研得出中國心血管病癥的產生率不斷提升［2］。結合現(xiàn)有數(shù)據(jù)估算得出的心血管病規(guī)模為3.30億，腦卒中的估算數(shù)量約為1 300萬，冠心病的估算數(shù)量約為1 100萬，肺心病的估算數(shù)量約為500萬，心衰的估算數(shù)量約為890萬，風濕性心臟病的估算數(shù)量大約為250萬，先心臟的估算數(shù)量約為200萬，下肢動脈疾病的估算數(shù)量約為4 530萬，高血壓的估算數(shù)量約為2.45億，仍呈上升趨勢。冠心病，是指冠狀動脈產生粥樣硬化問題，進而導致管腔出現(xiàn)狹窄或閉塞的現(xiàn)象，造成心肌缺血缺氧或者壞死等問題，也可稱作是缺血性心臟?。?］。冠心病有著發(fā)病急促、高死亡等特征，多數(shù)產生在老年群體中，問題重大的情況下會顯著威脅病患的生命安全［4-5］。針對冠心病相對較高的發(fā)病與死亡率，一方面需要考慮冠心病的治療、多種危險要素的防控，另一方面還需要充分關注病患的遠期預后與減少死亡率。穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。本文簡要闡述了運動處方和中醫(yī)運動療法在冠心病患者心臟康復中的運用現(xiàn)狀，并對老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者八段錦運動療法干預效果的研究進行綜述，現(xiàn)報告如下。

1 心臟康復概述

心臟康復是一個融合了心血管、運動以及營養(yǎng)等多個學科的治療系統(tǒng)，主要借助五個類別的主要處方（包括用藥、活動、營養(yǎng)、心理以及戒煙）采取有目的的聯(lián)合干預措施，通過此類措施有助于心血管疾病的死亡率和發(fā)病率降低20%［6］。通過以運動為基礎的心臟康復對冠心病患者進行二級預防，具有降低死亡率、減少住院人數(shù)和提高生活質量的潛力，其被認為是一種具有成本效益的干預措施［7］。相關報道指出，心臟康復有助于減少心肌梗死的發(fā)生風險，而且還有助于減少心血管死亡與腦血管意外事件，對于諸多風險因素開展綜合分析，有助于減少全因死亡率［8］。本文將重點闡述運動處方在冠心病患者心臟康復中的運用。

1.1 運動康復在老年冠心病患者中的現(xiàn)狀

冠心病的相關診療活動中，伴隨醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，藥物、搭橋術等日益完善，但是前述療法不僅無法全面逆轉或終止粥樣硬化，也無法徹底控制造成冠心病的各類危險因素，還會造成病患遭遇生活質量、心理等諸多負面影響，運動康復有助于解決前述問題，中國專家共識均強調了運動康復的重要性［9-13］。研究顯示，冠心病患者運動康復治療后可明顯改善左心室射血分數(shù)及心功能分級［14］，能減輕心肌缺血導致的炎性反應、改善內皮細胞功能以及血脂情況［15-16］。對于穩(wěn)定型心絞痛患者，有研究［17-18］指出心臟康復有助于優(yōu)化軀體活動的受限狀況、心絞痛的出現(xiàn)狀況、治療滿意狀況與心肌缺血等問題，而且優(yōu)化狀況和運動強度之間有密切的聯(lián)系。

此外，有報道指出運動康復對冠心病相關危險因素（如身體質量指數(shù)、吸煙率等）有顯著的優(yōu)化，通過對于運動康復開展持續(xù)隨訪，還得出其有助于優(yōu)化心功能狀況與生活質量［19-20］。

值得注意的是，根據(jù)廣東的大樣本、多中心等資料，運動為僅有不考慮年齡、疾病等因素的最低得分維度［21］，國內很多冠心病病患對疾病有著屈服與回避的狀況［22-23］，提出冠心病會有難以預判的風險，許多人錯誤將冠心病視為需求靜養(yǎng)的病癥，運動會導致心絞痛乃至于心梗等問題的出現(xiàn)，認知層面錯誤將運動和病癥視為對立的存在。所以，正確的運動康復指導對老年冠心病患者的疾病康復有著重要意義。

1.2 中醫(yī)運動療法在冠心病患者中運用的現(xiàn)狀

西醫(yī)心臟康復的治療方案是按照個人的具體情況確定運動、藥物、營養(yǎng)、心理、高危因素等治療方案，以期達到降低心血管疾病死亡率、再入院率、血運重建率以及醫(yī)療費用等［24］。我國中醫(yī)養(yǎng)生、康復理念與技術源遠流長，是中華民族的瑰寶，在我國有幾千年的歷史，而我國中醫(yī)運動療法與西方體育運動有所不同，其歸屬于一種特色的非藥物性療法，主要以中醫(yī)學、經(jīng)絡學說、臟腑學說等為理論基礎，綜合先人哲學思維和康養(yǎng)理念，逐漸形成以健康促進為核心的疾病防治體系方法，通常包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣等養(yǎng)生功法［25-26］。八段錦在提高冠心病患者生活質量、緩解心絞痛癥狀方面有一定的作用［24］。然而由于冠心病患者對運動的認知有誤區(qū)，加之心臟康復的運動管理沒有得到大規(guī)模的普及，所以運動管理沒有發(fā)揮其很好的促進健康的作用，更不用說中醫(yī)運動療法的普及。

2 八段錦運動干預方法

冠心病作為常見的老年慢性心血管疾病，患者除了心肺功能障礙，還常因退行性改變、骨質疏松、肌肉減少、關節(jié)損傷等原因導致運動耐量減退、平衡能力下降以及柔韌指標下降等問題，所以，老年冠心病群體在開展運動時應更加注意運動的形式、時間、強度、頻率等［27］。

2.1 運動療法前的綜合評估

在進行運動療法前應對老年穩(wěn)定型心絞痛患者進行全面的評估，進而保障運動過程的安全性，評估內容主要有：①一般狀況：主要有基本狀況、癥狀、病史、造影與血運、服藥、運動系統(tǒng)情況、心功能等。②有氧運動能力：較為多見的測定方案為運動負荷試驗，這也涉及到心臟、心肺運動的負荷測試。進行檢測時應嚴格掌握適應癥和禁忌癥，保證試驗評估過程安全和有效。

2.2 運動形式

運動形式即為八段錦，八段錦由專業(yè)醫(yī)護人員教學，并且推薦給患者八段錦（國家體育總局口令版）視頻及圖譜。八段錦為獨立與完備的健身功法，其主要源自北宋，到今時今日總計有八百余年的歷史傳承。古人將該動作比喻成“錦”，涵義即色彩豐富與華美。這一描述也凸顯了動作的優(yōu)美，將此看作是祛病健身的重要方法，而且還有精妙的編排。當代的八段錦，內容與名稱均產生一定程度的轉變，每段均有一動作，因此被命名為“八段錦”，練習過程中無需專業(yè)器材與場地，而且可便捷地上手掌握，鍛煉效果非常明顯；適宜男女老少，可健身強體。

2.3 運動時間

中華醫(yī)學會［28］提出：≥75歲的冠心病有氧運動開啟20 min/次，慢慢增長到60 min／次，不應當＞90 min／次，而且在活動前后還需要有5～10 min熱身與放松減緩。因此單次運動，需要有5-10 min的熱身鍛煉（主要動作為頸腰、髖膝踝與肩肘等位置的屈伸以及旋轉）、15～30 min訓練時間）（活動方式為八段錦功法）、5～10 min放松時間（活動方式為放松體操、伸展或拉伸運動）。

2.3 運動頻率

美國、歐洲以及加拿大等區(qū)域的專業(yè)指南都認為每周需要進行≥3次的運動［29-31］。一般情況下為3～5次，依據(jù)習慣與健康狀態(tài)還可增長到5～7次，但最小數(shù)值為3次/周，否則可能不能達到理想的心肺狀態(tài)優(yōu)化效果。

2.4 運動強度

運動訓練要想收到預期的效果，需要有基本的運動高強度。當前大規(guī)模研究分析得出高強度心臟康復，相較于中等強度有更好的運動受益，但是老年群體通常很難耐受高強度練習，在整體的心臟康復進程中，保護病患的安全極為關鍵，同時低強度運動門檻較低，有助于控制風險策略、檢測方案與設備依賴，較低強度動作也會減小作業(yè)成本，老年、身體限制群體更為容易被接受［32-33］。運動強度的確定以個體化的6 min步行試驗、心肺運動負荷試驗以及患者運動時主觀感覺量表作為評估標準。鍛煉中監(jiān)測心率，即目標心率=（最大心率?靜息心率）×50.00%+靜息心率［34］，其中最大心率估算公式：220-實際年齡。

2.5 運動過程中的注意事項

運動應遵循循序漸進的原則，從低強度開始，切勿運動過量，可適當延長熱身及整理活動的時間，并要根據(jù)患者的情況調整運動處方，保證運動治療與患者的病情相適應。運動中若是遭遇下述問題即應當快速停止，快速進行就醫(yī)治療：①心率≥110次/min；②產生了胸悶、氣短、眩暈與大汗等異常問題；③收縮壓的實際指標≥20 mm Hg，又或是收縮壓未產生提升，反而產生了下降；④產生問題重大的心律失常現(xiàn)象。

2.6 心臟運動康復分期

WHO將其區(qū)分成三期，中國共識［35］也基于該分類開展區(qū)分，包括住院（急性，I期）、早期門診（穩(wěn)定，Ⅱ期）與維持（Ⅲ期）。I期進行治療，主要目標為機體功能的恢復，出院后可實現(xiàn)一定程度的生活自理；Ⅱ期一般指出院后1～6個月，為康復的核心階段，也是I期康復的延續(xù)和Ⅲ期康復的基礎，目的時進一步改善患者的身心狀況、改善功能狀態(tài)；Ⅲ期康復應囑患者定期復診、積極參與隨訪計劃，及時更新運動處方。

3 評價指標

3.1 6 min步行試驗法

在病區(qū)走廊平直地面標記30 m的距離，檢測患者6 min內步行的距離。醫(yī)護人員進行計時告知患者以患者可以接受的最大速度來回走，在行走的過程中密切觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣喘、大汗等癥狀。

3.2 超聲心動圖檢查

患者左心室狀況為判斷病癥狀況的重要標準。射血分數(shù)（LVEF）作為判定心衰種類的關鍵指征。主要用容積來判斷射血，通常＞50%為正常范疇，人體安靜情況下實際指標大概是55%～65%。射血分數(shù)和收縮狀況之間有密切聯(lián)系，心肌收縮指標相對較強的情況下，那么對應的每搏輸出指標會較多，實際的射血分數(shù)也會更高。

3.3 生化指標

常用生化指標包括心肌酶、肌鈣蛋白（cTnI）、血脂等。

3.4 Borg自覺勞累分級評分

瑞典心理學家Gunnar Borg發(fā)展出來的《Borg自覺勞累度分級量表》，安排參與者依據(jù)運動過程中的感覺（心跳、呼吸等），判斷具體的運動強度。

3.5 西雅圖心絞痛量表

該量表為特異功能與生活水平的基本自測方法，其主要為Spertus等［6］在1994年的時候正式研發(fā)特異性量表。重點運用到機體功能、生存質量等多個狀況的對比。主要有5個維度，可細節(jié)劃分為19個條目。5個維度的具體數(shù)據(jù)是：①軀體受限方面的具體狀況；②心絞痛穩(wěn)定方面的具體狀況；③心絞痛發(fā)作方面的具體狀況；④滿意度方面的具體狀況；⑤疾病認識方面的具體狀況。運用Likter5級法，整個問卷的最終指標是100分，實際指標為高或低，來表述PCI術后病患的生活水平優(yōu)或劣。該量表總分Cronbach’a系數(shù)為0.759，說明量表的內在一致性較好［36］。

4 老年穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)八段錦運動療法的效果

4.1 心肺功能

有研究［37］標明中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者氧脈博（VO2/HR）。

4.2 血脂

相關的大規(guī)模分析［38-40］血脂測試方案，主要為HDL、LDL、TC與TG4個主要標準，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能明顯降低冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者LDL、TG。有研究［41］也證實了無論性別如何，心臟康復在每個年齡組的運動能力峰值和脂質方面都表現(xiàn)出有利的結果。

4.3 生存質量

在整體分析中運用西雅圖心絞痛量表（SAQ），進而測定獲取軀體活動具體的受限狀況（PL）、病癥實際的穩(wěn)定狀況（AS）、病癥發(fā)作的具體頻率（AF）、診療過程之中的滿意狀況（TS）、對于病癥的綜合認知（DS）5大基本維度。根據(jù)測試指標維度不同（AS、AF、PL、TS、DS）分成5個亞組分析。研究結果顯示［38，42-44］，中醫(yī)運動聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者AS、AF、PL、TS。

4.4 死亡率

冠心病的實際產生以及死亡率有不斷遞增的趨勢，心臟病的康復訓練為控制死亡率的核心措施?？祻陀柧毧蓽p少相應初始、復發(fā)風險，而其具體機制或許和優(yōu)化血管內皮狀態(tài)、血流灌注與提升代謝等存在密切的聯(lián)系，Suaya等［45］在分析中判斷大概60萬例，因為冠狀動脈血運重建術最終進行住院治療病患，分析得出，和并未加入心臟康復患者相比，參加過的患者死亡率降低了21%～34%，更重要的是，與65～74歲的人相比，隨著年齡的增長、心臟康復參與次數(shù)的增加，死亡率逐漸降低，在一定范圍內呈劑量-反應關系。Doll等［46］分析11562例＞65歲心肌梗死之后，心臟康復病患獲得收益的分析資料得出，心臟康復實際加入5次，病死率的降幅數(shù)據(jù)為23%，主要心血管風險降幅為31%，死亡／再入院的風險降幅為21%。Flint等［47］以329例＞65歲的老年心肌梗死為分析對象，基于前瞻性的方法分析康復對死亡與殘疾率的聯(lián)系，分析得出心臟康復有助于減少心梗死或者殘疾的風險。

5 小結

冠心病（CHD）等相關心血管問題為核心的慢性、非傳染性病癥，為中國與全球范圍造成死亡的核心原因，所以分析冠心病防治的新方案，也是當前與后續(xù)分析的主要熱點和難點。心臟康復療法，可以對大規(guī)模持續(xù)增長的老年病患提供許多特有的優(yōu)勢，有助于控制心血管疾病，應對隨之而產生的各類挑戰(zhàn)［48］。運動療法是心臟康復的核心內容之一，已有研究表明，運動有助于提升機體心肺功能，優(yōu)化血管的內皮狀態(tài)，減緩粥樣硬化的具體進程［49］。相關專家共識［50］中提出，八段錦等運動療法有助于實現(xiàn)更好地機體恢復。然而西醫(yī)運動療法對場地和設備依賴性較高，其練習過程枯燥乏味，患者依從性較低。中醫(yī)運動療法在我國接受程度高、受眾群體廣、依從性強等，是一種安全易行且經(jīng)濟實用的運動形式。中醫(yī)和體育運動有所區(qū)別，中醫(yī)運動更為關注人和自然之間的和諧共處，結合時代發(fā)展以及陰陽之變化，關注“形神合一”，通過動作實現(xiàn)養(yǎng)形之效果，安靜來實現(xiàn)養(yǎng)神之效果，內部注重精神層次的培養(yǎng)，外部則是訓練形體，通過內外和諧訓練，氣血流暢。中醫(yī)運動習練時要求“三調”，即調身、調心、調息，而并非單獨肢體運動，而是以意識為主導，導引吐納與肢體運動相配合。中醫(yī)運動療法更為倡導在疾病之前的預防，關注機體的內因影響，同時依靠多類調控機制來實現(xiàn)五臟調和，實現(xiàn)經(jīng)絡通暢的效果，

提升人體的氣血。除此之外，中醫(yī)的療法避免有場地的局限性，動作上更加簡易，而且還可長期堅持，對于優(yōu)化心血管危險問題、提升心臟功能與優(yōu)化生活質量等多個方面，相對于西方療法有著無法取代的巨大價值。這些獨特的價值，對于新時代的疾病治療以及心血管問題防治都具備很大的價值。故而，探討中西醫(yī)結合心臟康復新模式其臨床意義重大。