鄂海燕，王亞麗，唐 玲，魏永春，姜 婧，董玉霞

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護理部，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科，北京，100078）

靜脈輸液治療（簡稱靜療）是將各種藥物包括血液注入血液循環(huán)的治療方法，是一項具有高度技術(shù)性和專業(yè)性的治療方法［1］。靜療技術(shù)始于17世紀(jì)，在第二次世界大戰(zhàn)的契機下，于20世紀(jì)逐漸形成一套完整的體系。據(jù)國內(nèi)外研究［2-3］顯示，目前有90%以上的患者接受靜療，其治療方式、材質(zhì)、管理體制等靈活多變，臨床護理時需要因人而異。本文從國內(nèi)靜脈輸液起源、輸液相關(guān)技術(shù)、輸液工具及專業(yè)化隊伍建設(shè)、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等方面對國內(nèi)靜療的發(fā)展進行了綜述，初步探討了目前靜療的發(fā)展趨勢。

1 血液循環(huán)源起階段

早在二十世紀(jì)七十年代，馬王堆西漢古墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》中就曾提到關(guān)于經(jīng)脈學(xué)說，當(dāng)時血脈已有跡象。至春秋戰(zhàn)國時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》從整體上較為全面的記載了氣血循環(huán)理論。隨著西醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)氣血循環(huán)論與西醫(yī)血液循環(huán)論呈現(xiàn)出融合之勢。血液循環(huán)概念的發(fā)展為靜脈輸液治療奠定了理論基礎(chǔ)。

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論氣血循環(huán)

《靈樞·動輸》中記載了氣血在十二經(jīng)脈運行中存在“潮汐現(xiàn)象”?！懊}氣始離臟時，氣力聚集充盛，到達魚際已經(jīng)衰減，余氣分散而上注于手陽明大腸經(jīng)，所以其行微緩”。宋金元時期，醫(yī)學(xué)家們依據(jù)十二經(jīng)脈臟腑交接貫通的理論，構(gòu)建了子午流注理論。“潮汐現(xiàn)象”反映了氣血循經(jīng)而行的理論?！端貑枴っ}要精微論》：“夫脈者，血之府也”，“脈”即血液運行的通道。根據(jù)《素問·六節(jié)藏象論》之“心者，生之本……其充在血脈”和《素問·痿論》的“心主身之血脈”以及《素問·平人氣象論》中“心藏血脈之氣”等可知：血脈作為奇恒之腑，由心所主，在生理結(jié)構(gòu)上與心相連，在功能上又受心氣的推動將血液輸達周身，從而形成了一個以心為中心的心-血-脈系統(tǒng)［4］。這個系統(tǒng)的循行路徑一如《靈樞·癰疽》所示：“血脈營衛(wèi)，周流不休”，故被稱為血脈循環(huán)。血能濡養(yǎng)脈，脈能約束血行，二者相輔相成，環(huán)于周身，維系著機體的各項生命活動。

1.2 中西醫(yī)結(jié)合論血液循環(huán)

隨著西醫(yī)學(xué)血液及其循環(huán)的概念、理論被引入中醫(yī)學(xué)，中醫(yī)學(xué)者站在西醫(yī)解剖學(xué)的角度重新解讀相關(guān)理論，或用動靜脈血管解釋經(jīng)絡(luò)，或用血液循環(huán)及肺呼吸換氣解釋經(jīng)脈營衛(wèi)運行［5］。王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》中提出經(jīng)絡(luò)并非氣管和血管的觀點，繼而指出：“脈是血管，氣血在內(nèi)流通，周而復(fù)始”。此處的“血管”便為氣血循環(huán)之通路。王宏翰在《醫(yī)學(xué)原始·脈經(jīng)之血由心煉論》里認為，西醫(yī)中與心相連的出血管和回血管，便是中醫(yī)講脈，并以《醫(yī)學(xué)原始·經(jīng)脈營衛(wèi)呼吸考》中“夫得氣血之先，由心煉生活甚熱至純之血，貼于血脈之下，運行周身”說明心是氣血循環(huán)之起源以及脈氣流行各經(jīng)絡(luò)。上述記載已可見心與血管系統(tǒng)關(guān)系的雛形，盡管還比較粗放和籠統(tǒng)，也不乏主觀臆測的成分，但其明確指出血液運行“流行不止”、“營周不休”、“如環(huán)無端”，說明他們對血液“循環(huán)”已有初步的認識［6］。

2 靜療的發(fā)展階段

2.1 靜療前沿

1628年，英國哈維醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，認識到血液的運輸作用［7］，但比之《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的理念，已經(jīng)推遲了近兩千年的歷史。1656年Reubi利用羽毛管針頭將藥物注射到狗的靜脈中［8］，通過對人體血液循環(huán)的探索為靜脈治療奠定了基礎(chǔ)。1831年，霍亂爆發(fā)，首次使用生理鹽水進行實驗性靜脈輸注，成功治療了1例霍亂患者，打開了靜脈注射技術(shù)的大門；20世紀(jì)50年代，靜療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床；1957年靜脈輸液鋼針被發(fā)明應(yīng)用；外周靜脈留置針于1964年被發(fā)明應(yīng)用，作為一次性靜脈輸液鋼針的替代品；1967年，腸外營養(yǎng)之父Dr.Stanley Dudrick成功地由鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管經(jīng)上腔靜脈輸入高濃度的葡萄糖和蛋白質(zhì)溶液，由此開啟了中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的臨床應(yīng)用；20世紀(jì)70年代，Dudrick研制出第一根真正的PICC，用于挽救低體重早產(chǎn)兒的生命［9］。

2.2 國內(nèi)靜療發(fā)展

1940年以前，靜脈輸液只是危重疾病的一種額外治療手段，僅有醫(yī)生操作，護士只協(xié)助做相關(guān)工作，其后靜脈輸液迅速發(fā)展，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。國內(nèi)在80年代醫(yī)療中心成立后，臨床引進靜脈留置針，90年代醫(yī)療體制改革，批準(zhǔn)全密閉式軟袋輸液系統(tǒng)，使靜脈輸液安全性得到提升。此外，靜脈留置針開始在臨床更廣泛的應(yīng)用，全密閉式安全輸液理念引入國內(nèi)并開始受到關(guān)注，且靜脈輸液工具的選擇更多樣化。與此同時，經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）被引入國內(nèi)，并迅速發(fā)展［10］。國內(nèi)于1998年引進靜脈輸液港，隨著靜脈輸液港不斷發(fā)展及其眾多優(yōu)點的展現(xiàn)，該技術(shù)逐漸被各綜合醫(yī)院接受并應(yīng)用。此外，上海的醫(yī)院工作者于1999年首次將PIVAS的理念引入國內(nèi)，并在上海建立了國內(nèi)首家靜脈輸液配置中心，是國內(nèi)臨床藥學(xué)領(lǐng)域的一項重要里程碑。截止到2012年6月，國內(nèi)已有800多家醫(yī)院開展了PIVAS服務(wù)，并從部分配置（全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒藥物）向全面配置方向發(fā)展。

3 靜療工具的革新

目前靜脈輸液工具分兩大類，一是外周靜脈輸液工具，包括頭皮鋼針、套管針、中等長度導(dǎo)管；二是中心靜脈輸液工具，包括PICC、隧道式導(dǎo)管、埋藏式輸液港、經(jīng)頸靜脈穿刺的導(dǎo)管。

3.1 一次性靜脈輸液鋼針

一次性靜脈輸液鋼針是國內(nèi)基層醫(yī)院普遍使用的穿刺工具，但國外絕大多數(shù)國家已經(jīng)取消了一次性靜脈輸液鋼針的使用［11］。一次性靜脈輸液鋼針只適用于短期或單次給藥，不能用于持續(xù)輸注腐蝕性藥物，因此有被外周靜脈留置針取代的趨勢。

3.2 外周靜脈留置針

外周靜脈留置針質(zhì)地柔軟，對血管內(nèi)膜機械性損傷小，在血管內(nèi)留置時間長，避免了反復(fù)的血管穿刺，能滿足危重患者搶救、圍手術(shù)期輸液、手術(shù)中快速輸血、補液的要求，現(xiàn)已被臨床廣泛使用，并且從開放式到封閉式，再到安全式留置針，不斷改進。

3.3 CVC和PICC

CVC是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。PICC是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管［12］。PICC可減少患者頻繁穿刺的痛苦，降低靜脈炎的發(fā)生率，尤其適用于需長時間化療的腫瘤患者，因此在癌癥患者的治療中應(yīng)用廣泛。外周留置針留置時間一般為3～5 d，國內(nèi)報道PICC導(dǎo)管可留置425 d，國外導(dǎo)管最長留置2年［13］。PICC可一次置管完成全程化療，靜脈炎發(fā)生率僅為2.6%～9.7%，與PICC有關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%～4%［14］。PICC優(yōu)勢明顯，但也存在著不足，仍有進一步完善的空間。

3.4 輸液港

輸液港是完全置入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，需要用手術(shù)的方法將輸液港埋植在前胸或腹壁皮下，它包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座。

3.5 靜脈輸液輔助工具

近年來，劉蕾等［15］、蔡玉蘭［16］、代金蘭［17］等借助穿刺輔助工具對血管穿刺的研究證明：正確應(yīng)用可視化裝置能夠避免因盲目穿刺導(dǎo)致的失敗，縮短穿刺時間，提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥。筆者等人曾在有關(guān)文獻中總結(jié)了臨床外周靜脈穿刺失敗的原因，闡述血管可視化技術(shù)的原理，簡要介紹了外周靜脈穿刺中投影式血管成像儀的應(yīng)用流程，并探討血管成像可視化系統(tǒng)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)［18］。靜脈輸液輔助工具的應(yīng)用在提高穿刺成功率以及減輕患者痛苦的同時也增加了護士對可視化技術(shù)的信心。

4 輸液包裝形式的發(fā)展

為了提高治療效果和靜脈輸注給藥安全性，靜脈輸液包裝形式共經(jīng)歷了3代改進：開放式、半開放式、全密閉式。20世紀(jì)20～30年代使用開放式廣口玻璃瓶為主，至20世紀(jì)30～50年代，演變?yōu)榘腴_放式玻璃瓶，需要通過進入空氣排空液體，而至20世紀(jì)60～70年代，大量輸液不良事件出現(xiàn)，玻璃瓶密封不嚴(yán)的局限性越加突出，帶有細菌的冷水易滲入瓶內(nèi)引起嚴(yán)重的輸液反應(yīng)。因此世界范圍內(nèi)開展了對半開放式輸液系統(tǒng)的改進，最終轉(zhuǎn)換為密閉式的輸液容器。20世紀(jì)70年代后，密閉式的靜脈輸液系統(tǒng)在全球范圍內(nèi)確立了臨床地位。

5 靜脈輸液管理

5.1 規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的建立

近年來，有關(guān)靜療的相關(guān)政策與標(biāo)準(zhǔn)陸續(xù)發(fā)布。2009年10月由中華護理學(xué)會靜脈輸液護理專業(yè)委員會撰寫并出版了《輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》，對輸液工具的選擇進行更加嚴(yán)密的指導(dǎo)與規(guī)范，并且更新了臨床各類輸液工具的具體使用原則；2013年11月，原國家衛(wèi)計生委［19］發(fā)布了《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》以規(guī)范臨床護理操作，保障患者安全；2016年11月4日，第三屆國際靜脈治療大會發(fā)布了由美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）制訂的2016版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》［20］，該標(biāo)準(zhǔn)在護理操作、患者護理、文書記錄、感染控制、設(shè)備、工具、穿刺部位的護理和維護、并發(fā)癥的處理和專業(yè)人員培訓(xùn)等方面進行了全面的規(guī)范，將安全輸液放在了非常重要的位置，為國內(nèi)護士解決臨床輸液中出現(xiàn)的問題提供參考和幫助。標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布，可以使患者通過標(biāo)準(zhǔn)對護士的行為進行監(jiān)督，促進護理質(zhì)量的提高；也使護士在實施操作時能夠執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，降低因個人原因發(fā)生意外承擔(dān)責(zé)任的風(fēng)險，有助于促進國內(nèi)靜療專業(yè)的發(fā)展［21］。隨著第1例因針刺傷感染HIV的患者被證實后，針刺傷受到重視。2018年5月中華護理學(xué)會護理管理專業(yè)委員會制定《針刺傷防護專家共識》，規(guī)范了護理人員操作，有效降低針刺傷的傷害。

5.2 靜脈治療護理小組的建立

1999年12月中國靜脈輸液學(xué)會在北京成立；2002年，國內(nèi)第1個靜脈輸液小組在北京朝陽醫(yī)院成立［22］；浙江醫(yī)科大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院在2009年成立了國內(nèi)第1個靜脈治療護理?？?；之后各大醫(yī)院開始逐步成立靜脈治療專業(yè)小組和專業(yè)團隊。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2008年北京地區(qū)47所醫(yī)院中有17所建立了靜脈治療專業(yè)小組，占北京地區(qū)醫(yī)院總數(shù)的36.2%［23］。2013年孫紅等［24］對全國27個省市147所三級甲等醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，135所醫(yī)院成立了靜脈治療小組，占醫(yī)院總數(shù)的92.5%。

5.3 靜療?？谱o士培養(yǎng)

國內(nèi)于2009年開辦了首屆PICC專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班，此后，各地護理學(xué)會都相繼成立了靜療護理專業(yè)委員會，并對靜療?？谱o士的資格進行認證［3］。靜療?？谱o士的資格認證是護理專業(yè)化的一個側(cè)面，是與國際靜療護理專業(yè)發(fā)展水平接軌的一個標(biāo)志［25］。臨床實踐表明，專業(yè)的靜療護理人員應(yīng)具有廣博、豐富的工作經(jīng)驗，先進的專業(yè)知識和高超的臨床護理技能，能給患者提供高質(zhì)量的護理，可以預(yù)防或降低差錯的發(fā)生，減少對患者造成的傷害［26］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2008年北京47所醫(yī)院中有3所開展了靜療?？谱o士的培訓(xùn)，其中38所醫(yī)院認為很有必要培養(yǎng)靜療?？谱o士［22］。為了適應(yīng)靜療護理行業(yè)的發(fā)展，提高靜療護理質(zhì)量和治療安全性以及培養(yǎng)靜療專科護士勢在必行［27］。相關(guān)研究［28］表明，除了執(zhí)行操作本身，置管后護理也直接關(guān)系到導(dǎo)管放置時間的長短和感染發(fā)生率的高低。由此可見，培養(yǎng)靜療專科護士是現(xiàn)階段以及未來靜療事業(yè)發(fā)展的重點內(nèi)容。

6 小結(jié)

靜療從一次性鋼針的使用，到外周靜脈留置針和中心靜脈置管的誕生，再到超聲引導(dǎo)下的賽丁格穿刺技術(shù)，已不再是一項單純的護理技術(shù)操作，而逐漸發(fā)展成為涉及多學(xué)科、多方面知識和技能的臨床實踐，其專業(yè)性越來越強，所需的技術(shù)含量越來越高，操作也越來越復(fù)雜，對護理人員的職業(yè)水平提出了更高的要求。護理人員要不斷地學(xué)習(xí)，及時更新知識，掌握先進的輸液理念，加強自身的技術(shù)，建立靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，充分發(fā)揮專業(yè)的靜療團隊的作用，加強對靜脈輸液治療的管理，從而提高靜脈輸液治療的安全性。隨著國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷革新，護理隊伍和醫(yī)療護理水平將不斷提升，靜療行業(yè)必定將朝著規(guī)范化、密閉化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和國際化的方向發(fā)展，以最大限度保障臨床輸液治療的安全性和合理性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。