楊曙超，全曉麗

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院皮膚科，北京，100069）

壓力性損傷（PI）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處［1］，2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)（NPUAP）將壓瘡更名為壓力性損傷。2014版《壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”）中將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷和黏膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（MDRPI）是指由于診斷或治療目的使用醫(yī)療器械而導(dǎo)致的皮膚局限性損害，且局部損傷的形態(tài)一般與醫(yī)療器械的形狀一致。MDRPI的主要臨床特征是其好發(fā)部位易發(fā)生于接觸醫(yī)療器械的皮膚或黏膜處。2019版指南中將“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”章節(jié)名稱(chēng)改為“器械相關(guān)性壓力性損傷”［2］。近年來(lái)，臨床非常重視醫(yī)療器具留置于皮膚或黏膜上導(dǎo)致PI的問(wèn)題［3］。2019版《壓力性損傷的預(yù)防與治療：臨床實(shí)踐指南》［4］強(qiáng)調(diào)PI可能與醫(yī)療器械相關(guān)，PI的發(fā)生不局限于體表皮膚，也可能發(fā)生在黏膜上、黏膜內(nèi)或黏膜下，例如呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道黏膜。臨床工作中醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注體表皮膚，更應(yīng)該重視使用醫(yī)療器械引起的PI［5］。本文從MDRPI的患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防進(jìn)行闡述，以期為臨床醫(yī)護(hù)工作提供理論參考。

1 MDRPI危險(xiǎn)因素評(píng)估

1.1 患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1.1 年齡因素：兒童是MDRPI的高危人群，有研究［6］表明重癥監(jiān)護(hù)病房的患兒比普通兒童及成年人更容易發(fā)生MDRPI；同時(shí)胎齡＜30周、住院時(shí)間長(zhǎng)的患兒更容易發(fā)生 MDRPI［7］。Newnam等［8］報(bào)告指出，醫(yī)療器械放置時(shí)間＞3 d，嬰幼兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)更高。研究［9］發(fā)現(xiàn)，兒童患者使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣設(shè)備導(dǎo)致頭面部PI的發(fā)生率高達(dá)48%。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣設(shè)備造成PI最常見(jiàn)的部位是鼻部，其MDRPI的發(fā)生率為47.6%［9］。此外，足部PI也常發(fā)生，主要與佩戴脈搏血氧傳感器有關(guān)，大多是由于護(hù)士在安裝傳感器時(shí)用力過(guò)度造成皮膚損傷。老年人基礎(chǔ)代謝率下降、組織吸收下降、皮膚松弛彈性下降、基礎(chǔ)病較多，是PI的高危人群，使用醫(yī)療器械后導(dǎo)致MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)較高。

1.1.2 意識(shí)狀態(tài)：患者意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、基礎(chǔ)疾病及個(gè)體特點(diǎn)等均與MDRPI發(fā)生有關(guān)。Apold 等［10］指出，當(dāng)患者存在神經(jīng)病變、表達(dá)受損、語(yǔ)言障礙、昏迷等情況時(shí)，MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，分析原因?yàn)榛颊吒杏X(jué)知覺(jué)受損，不能進(jìn)行自主活動(dòng)，難以表達(dá)需求，導(dǎo)致醫(yī)療器械長(zhǎng)時(shí)間壓迫局部而引起PI發(fā)生。研究［11］認(rèn)為MDRPI的最高危風(fēng)險(xiǎn)是感覺(jué)知覺(jué)受損，重度意識(shí)障礙患者發(fā)生PI幾率明顯高于輕度意識(shí)障礙。休克患者組織灌注量不足，末梢循環(huán)缺血再灌注損傷，組織細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧，微小血管充血和淤血、炎性浸潤(rùn)、微循環(huán)障礙，容易發(fā)生 PI［12］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織細(xì)胞變性壞死［13］。

1.1.3 皮膚組織情況：皮膚狀態(tài)改變是導(dǎo)致PI的重要因素，在為患者使用醫(yī)療器械治療時(shí)，可出現(xiàn)局部皮膚溫濕度增加、酸堿度改變、皮膚微環(huán)境改變，削弱皮膚的屏障功能，MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。醫(yī)療器械佩戴不合適會(huì)導(dǎo)致局部水腫，影響毛細(xì)血管中氧氣向細(xì)胞的運(yùn)輸，造成局部缺血、缺氧，也可誘發(fā)MDRPI［14］。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，一線(xiàn)醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)時(shí)間佩戴防護(hù)用具，加之高強(qiáng)度工作，出汗較多，在面部形成密閉潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致皮膚濕度和接觸面皮溫上升，鼻梁部MDRPI發(fā)生率較高。

1.1.4 營(yíng)養(yǎng)狀況：2019版新壓力性損傷指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)有PI風(fēng)險(xiǎn)的患者需進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估以及制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃［2］。長(zhǎng)期禁食的患者蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，使得設(shè)備與皮膚接觸部分的脂肪組織和肌肉的保護(hù)減少，引起血液循環(huán)不暢，進(jìn)而誘發(fā) MDRPI。Hanonu 等［15］研究顯示，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，MDRPI風(fēng)險(xiǎn)要比不接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者增加2.12倍。因此，患者營(yíng)養(yǎng)狀況是發(fā)生MDRPI的重要影響因素。

1.2 醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.2.1 醫(yī)療器械：醫(yī)療器械的設(shè)計(jì)非常重要，若醫(yī)療器械對(duì)使用者皮膚直接產(chǎn)生壓力，則容易發(fā)生MDRPI［16］。醫(yī)療器械選擇不當(dāng)，如大小不合適時(shí)，引起局部皮膚發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)則更大。大小不適的醫(yī)療器械會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似止血帶阻斷血流的效應(yīng)，阻礙局部體液回流，引起更大的皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)。各種大型外科手術(shù)治療的患者及新生兒發(fā)生醫(yī)療MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)更高［17］。研究表示，ICU患者PI發(fā)生率高達(dá)44%，其中MDRPI占比接近80%［18］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每增加1種醫(yī)療設(shè)備，MDRPI的發(fā)生率增加2.4倍；醫(yī)療設(shè)備使用時(shí)間每延長(zhǎng)1 d，PI發(fā)生率增加 66%［19］。當(dāng)器械彈性差、活動(dòng)性差、材質(zhì)堅(jiān)硬時(shí)容易產(chǎn)生摩擦力，增加組織壓力。新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，隔離病房醫(yī)護(hù)人員頭面部MDRPI的發(fā)生率高達(dá)89.9%［20］。因此，使用醫(yī)療器械時(shí)，需要選擇合適的型號(hào)和材質(zhì)，及時(shí)與醫(yī)生做好溝通，一旦不需要使用，要盡早將其移除，減少受壓時(shí)間，以降低MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前尚未有針對(duì)MDRPI的獨(dú)立評(píng)估量表。研究［21］發(fā)現(xiàn)，Braden評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)患者比低風(fēng)險(xiǎn)患者M(jìn)DRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍，提示Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在一定程度上可以預(yù)測(cè)MDRPI發(fā)生。但Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中缺乏對(duì)器械的直接評(píng)估，且臨床護(hù)士對(duì)器械導(dǎo)致PI的關(guān)注度不足，影響了相關(guān)的防治工作。MDRPI的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者治愈時(shí)間，增加治愈難度，未來(lái)應(yīng)著重開(kāi)發(fā)用于評(píng)估MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具，并增加對(duì)臨床護(hù)士的培訓(xùn)。

2 預(yù)防

2.1 選擇合適的醫(yī)療器械

根據(jù)器械功能，為患者選擇柔軟、韌性好、感覺(jué)舒適的醫(yī)療器械，降低器械對(duì)皮膚組織的摩擦力；選用型號(hào)合適的醫(yī)療器械，避免因大小不適造成固定不穩(wěn)導(dǎo)致局部過(guò)度受壓；護(hù)士根據(jù)治療需要和患者需求調(diào)整器械部位，使壓力再分布［22］，減輕對(duì)局部組織的壓力；所有醫(yī)療器械的使用遵照使用說(shuō)明，規(guī)范使用；一旦不需要繼續(xù)使用，盡早移除相關(guān)器械。

2.2 加強(qiáng)皮膚管理

每日觀察使用器械處的皮膚≥2次，重點(diǎn)檢查受壓部位皮膚是否伴有水腫、潮濕等情況，注意觀察局部皮膚有無(wú)紅腫、疼痛、有無(wú)水泡及破潰發(fā)生［23］。若皮膚出現(xiàn)潮濕，特別是皮膚皺褶處，及時(shí)用柔軟毛巾蘸干，動(dòng)作輕柔，局部使用皮膚保護(hù)劑。水腫患者要增加觀察皮膚的頻次，神志清楚的患者要注意詢(xún)問(wèn)患者器械下皮膚感覺(jué)。

2.3 合理使用敷料

臨床上常見(jiàn)的管路有鼻胃管、尿管、中心靜脈置管、指氧夾、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩以及氣管插管等，若固定不當(dāng)，易發(fā)生MDRPI［20］。目前臨床中有多種減壓敷料，對(duì)使用器械的患者建議局部采用保護(hù)性敷料，以降低MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。部分臨床護(hù)士在固定管路時(shí)直接使用膠帶將管路粘貼在患者皮膚上，造成局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，可能會(huì)導(dǎo)致患者皮膚損傷［24］。高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，具有美觀、堅(jiān)固、不易脫落的特點(diǎn)，可避免管路直接接觸、壓迫皮膚，對(duì)降低MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)由重要作用。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

2019年版的指南建議：為營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的Ⅱ期或更嚴(yán)重的PI成年患者提供高熱量、高蛋白、精氨酸、鋅和抗氧化的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑［25］，以降低高危人群PI發(fā)生率［26］。

2.5 組織護(hù)士培訓(xùn)

臨床工作中，護(hù)士及時(shí)有效識(shí)別MDRPI風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防，對(duì)于避免PI起到至關(guān)重要的作用［27］。醫(yī)院相關(guān)部門(mén)可通過(guò)培訓(xùn)提高臨床護(hù)士對(duì)MDRPI的預(yù)判能力，指導(dǎo)護(hù)士開(kāi)展相關(guān)的預(yù)防措施，如：盡量避免器械直接接觸皮膚；必要時(shí)使用預(yù)防性敷料保護(hù)局部皮膚；動(dòng)態(tài)評(píng)估器械固定的松緊度；臨床允許的情況下定時(shí)改變固定位置，避免同一部位長(zhǎng)期受壓；嚴(yán)格交接班；加強(qiáng)皮膚評(píng)估及觀察，并做好皮膚護(hù)理。

3 小結(jié)

MDRPI的發(fā)生與患者個(gè)體因素以及醫(yī)源性因素密切相關(guān)。MDRPI的發(fā)生不僅影響患者的正常治療，同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，甚者導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。因此，積極評(píng)估患者M(jìn)DRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取合理的防治措施是十分必要的。目前，臨床缺乏MDRPI相關(guān)的針對(duì)性評(píng)估工具，且護(hù)士對(duì)其關(guān)注度和認(rèn)知度也不足，是導(dǎo)致MDRPI多發(fā)的一項(xiàng)重要原因。本文從MDRPI的患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施進(jìn)行了初步的總結(jié)，以期為廣大臨床醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展MDRPI的防治工作提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。