殷鳴，金釗，張琦

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

濕溫是由濕熱病邪引起的急性熱病，濕熱邪氣在現(xiàn)今極為多見?；驈耐馐?；或脾濕不運(yùn)，客邪相引，“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！盵1]42因小兒脾胃未健，受邪后易困脾生濕，濕溫在兒科疾病中尤具廣泛性。又因濕性纏綿，裹脅熱邪，難以分消，治療不易，濕溫存在于很多難治性兒科疾病之中。小兒為純陽之體，往往熱象突出，濕邪隱匿，因此寒涼藥在兒科濫用嚴(yán)重。單純火熱遇寒涼藥熄滅較易，濕溫遇此則暫伏而不退，久戀而遷延[2]，濫用寒涼會增加一些兒科疾病的治療難度。重彰濕溫理論，發(fā)揮其治法，對兒科難治性疾病有重要意義。

1 濕溫病多維度辨析

《溫病學(xué)》將濕溫定義為由濕熱病邪引起的“急性”熱病，同時(shí)又指出本病起病緩慢；濕溫屬外感病范疇，而《溫病學(xué)》教材又強(qiáng)調(diào)內(nèi)生濕邪是本病發(fā)生的條件[3]，這些“矛盾”之處顯示出濕溫病復(fù)雜的多重維度，需加以辨析。

1.1 內(nèi)、外雙重病因

中醫(yī)將疾病的病因大致分為外感和內(nèi)傷，溫病屬外感病的范疇，但濕溫病中有兼具內(nèi)傷的成分。章虛谷曰：“濕溫者，以夏令濕盛，或人體陽虛多濕，而感四時(shí)雜氣，遂成濕溫?！盵4]李東垣以飲食、勞倦為內(nèi)傷脾胃之由來，水濕運(yùn)化失常，復(fù)為外邪所引動，仍不失為外感??；內(nèi)傷雖久，外感急發(fā)，仍不失為急性病。內(nèi)傷濕滯是濕溫發(fā)病的重要因素，而即使在外感之前不具備內(nèi)在病因，濕溫之外感仍有特殊性。濕溫病為濕熱病，邪從口鼻而犯，溫?zé)嵝皻鈴浬⒂诳諝庵?，而濕邪往往蘊(yùn)含在冷飲、瓜果、腐爛食物當(dāng)中[5]，這些邪氣從口入于胃中，既可以算作外感，也同屬李東垣所說飲食內(nèi)傷范疇。辨明外感、內(nèi)傷是為了確定始發(fā)病位之表里，而濕溫的雙重病因決定了其病位復(fù)合錯(cuò)雜的特點(diǎn)。

1.2 表、里多重病位

濕熱病邪從鼻入于肺衛(wèi)，或從口入于胃之氣分，且內(nèi)傷之濕困阻脾胃，上焦肺與中焦脾胃是濕溫的主要病位。上中二焦又相互影響，肺為乾天，主一身之表，脾胃為坤土，主一身之里，表氣不暢則里氣亦滯，難化水濕；里氣不通則表氣不敷，難耐外邪，上下表里之間是濕熱邪氣流布的場所。在清代溫病學(xué)家看來，明末瘟疫為濕熱穢濁之邪所感，屬濕溫之重癥，其氣從口鼻吸入膜原，正是“去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里。”[6]乾象之天，坤象之地，肺合皮毛之表，胃納水谷之里，此四維是濕熱邪氣所處的大方位，四維之中濕熱進(jìn)退傳變各有層次，不勝枚舉，但出路仍在此四方，即外感之熱驅(qū)之反表，內(nèi)傷之濕消之于里。

1.3 濕、熱雙重邪氣

濕溫病是濕、熱二邪復(fù)合所致，濕、熱二邪各有特性，又相互影響。一方面，熱性輕浮炎上，易趨華蓋，濕性重濁趨下，易沉中焦，因此濕、熱二邪所在不同，多見肺熱脾濕的局面；另一方面，熱氣欲升而濕氣牽引，濕氣欲沉而熱氣蒸動，濕、熱又往往不可強(qiáng)分，交織在肺、脾之間?！皾駸醿煞郑洳≥p而緩，濕熱兩合，其病重而速?！盵1]44濕邪有形，熱邪無形，有形包裹無形，無形依附于有形，濕熱相合時(shí)重在分消，潰破凝聚之濕，邪熱才有出路。從傳變而言，熱則傷陰動血，濕則聚痰礙氣傷陽。一般認(rèn)為，面對濕溫需辨濕、熱之輕重，輕重不僅僅在于癥狀表現(xiàn)，更在于濕熱相合狀態(tài)下矛盾的主次，濕熱之所在、進(jìn)退、傳變、緩急等都是濕熱輕重的具體內(nèi)涵。

2 小兒體質(zhì)之下的濕溫特點(diǎn)

小兒體質(zhì)有“純陽”“稚陰稚陽”等生理特點(diǎn)，這些特點(diǎn)會影響兒科疾病的發(fā)生、發(fā)展，并決定了小兒對濕溫的易感性。小兒生活方式相對單一，少有情志、勞倦之過患，主要受外邪與飲食的影響，以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病最為多見。小兒“脾常不足”，運(yùn)化水谷的能力未健全，又蒙受長輩關(guān)心溺愛，自身不知饑飽，在現(xiàn)今豐富的物質(zhì)條件下，易生食積，脾胃受困，濕邪內(nèi)生，成為濕溫發(fā)病廣泛的內(nèi)在基礎(chǔ)。小兒“肺常不足”“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸”，若有熱邪引動內(nèi)濕，或觸冒濕熱穢濁之氣，即發(fā)濕溫。小兒又有“純陽”之稱，“純陽”本是小兒迅速生長、發(fā)育的動力，但在病理上會使小兒呈現(xiàn)較高的熱象?！疤旆谴嘶鸩荒苌铮朔谴嘶鸩荒苡猩?。”[7]15純陽之火若遵循常道，則“惟有裨補(bǔ)造化，以為生生不息之運(yùn)用”[7]15，若為外感、痰濕等因素所困阻，運(yùn)行不暢，即成病理之火。兒科疾病熱象較重，體溫升高快，易生風(fēng)動血、傷陰脫液，但此熱象是結(jié)果而非原因，是現(xiàn)象而非本質(zhì)，治療的目的本應(yīng)是恢復(fù)純陽的生理狀態(tài)，面臨抽搐、神昏、脫水時(shí)固然需急則治標(biāo)，但若不辨病因、濫用清熱，必將對小兒的生長發(fā)育造成傷害。

小兒濕溫常見卻難識，因濕溫之熱邪與小兒體質(zhì)之純陽相合，熱象急暴而突出，可見高熱、皮下出血等癥狀，而濕性隱匿纏綿，難以察覺，患者與一些醫(yī)生往往只識得熱、不識得濕，只知溫?zé)幔恢獫駵?，因此苦寒藥在兒科濫用嚴(yán)重?！秴轻t(yī)匯講》曰：“近來風(fēng)氣，畏溫?zé)岫埠疀?，每見元虛，濕溫、風(fēng)溫等癥，舌白渴不欲飲者，亦有用犀角、地黃、竹葉、石膏輩，病本在氣分，或反引入血分，或胃敗不納，呃逆泄瀉，輕病重，重病死，深為扼腕?！盵8]濕溫本應(yīng)分消濕熱，使?jié)?、熱二邪各有出路，在苦寒藥的冰伏之下，熱象之?biāo)雖或一時(shí)減輕，而濕熱凝結(jié)的程度更為加重，病位進(jìn)一步加深，因此愈發(fā)難治。臨床上多見反復(fù)發(fā)熱、紫癜，用藥稍退，停藥復(fù)發(fā)，這些兒科難治性疾病中不乏濕溫病的影子。

3 兒科濕溫證治規(guī)律

濕溫的治療應(yīng)化濕、清熱并行，小兒對藥物耐受力弱，“稍呆則滯，稍重則傷”，過用化濕則助熱，有傷津、動風(fēng)之虞，過用清熱則冰伏，有閉痰、傷陽之患，尤當(dāng)細(xì)審寒溫藥的比例。古時(shí)濕溫?zé)釀菸＜?，具傳染性，“一人受之則為濕溫，一方受之則為疫癘?！盵1]52現(xiàn)代抗生素的廣泛應(yīng)用，能使熱毒熾盛的患兒迅速脫險(xiǎn)，而一些以濕為主的兒科難治性疾病正是中醫(yī)發(fā)揮優(yōu)勢的領(lǐng)域。

辨治濕溫當(dāng)首辨濕熱輕重，但此輕重程度如何衡量？一般認(rèn)為，濕熱輕重以癥狀為標(biāo)準(zhǔn)，熱象表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、心煩等，濕象表現(xiàn)為胸悶、脘痞、納呆等，但癥狀無法量化，如何能作為輕重標(biāo)準(zhǔn)？兒科素有“啞科”之稱，小兒表述癥狀不全面，更難為憑。溫病首重舌診，舌診相對客觀準(zhǔn)確，苔厚膩為濕象，舌紅、苔黃、乏津?yàn)闊嵯?。若患兒舌苔白膩而潤，舌邊尖郁紅，此系濕重?zé)彷p，熱為濕裹，或前過用輸液，助長濕邪，郁閉熱邪，當(dāng)化濕以透熱，使?jié)裣趦?nèi)，熱出于表，上下分消，化濕者如藿香、白豆蔻、蒼術(shù)、厚樸等，透熱者如薄荷、淡豆豉、銀花、連翹，若白膩苔致密、覆蓋全舌，更需加強(qiáng)透達(dá)力度，可用防風(fēng)、白芷等風(fēng)藥，甚至銀花、連翹亦有寒涼閉郁之嫌，可暫不用。濕溫病雖忌汗，若不稍用辛溫，氣機(jī)難以宣通，“濕病發(fā)汗，昔賢有禁，此不微汗之，病必不除，蓋既有不可汗之大戒，復(fù)有得汗始解之治法。臨證者，當(dāng)知所變通矣?！盵1]47舌苔黃白相間，或淡黃，清熱劑量可加強(qiáng)，但仍當(dāng)以化濕為主，葉天士言苔黃濁者可用小陷胸湯或?yàn)a心湯，其后又補(bǔ)充“再前云舌黃或濁，須要有地之黃，若光滑者，乃無形濕熱中有虛象，大忌前法?！盵1]26苔黃、乏津的程度反映了熱的程度，稍乏津者可用蘆根、白茅根清熱生津，若干如積粉，系熱邪蒸爍津液，吳又可在用草果、厚樸、檳榔化濕的同時(shí)又用白芍、知母、黃芩清熱潤燥，此屬濕、熱同盛。以熱為主者，必津液大傷，濕蒸成痰，痰熱積滯，“驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋”[1]26，此時(shí)應(yīng)化濕瀉熱，“如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實(shí)、元明粉、生首烏等?！盵1]26濕熱相持，前賢囑以忌汗、忌下、忌潤，然濕邪內(nèi)閉者不微汗之，氣郁不通；熱蒸津液者不微潤之，漸及營血；熱聚成痰成積者不微下之，邪熱終無出路，隨證變通，存乎其人。

4 病案舉隅

案例一：馮某，男，5歲?；純河?019年1月底出現(xiàn)發(fā)熱，就診于成都某中醫(yī)處，診斷為急性化膿性扁桃體炎，予以大劑清熱涼血藥后退熱，一周后復(fù)發(fā)，復(fù)診時(shí)仍予清熱涼血劑，石膏重達(dá)45 g，水牛角重達(dá)30 g，服后未退燒，且雙下肢出現(xiàn)散在出血斑塊，左側(cè)耳垂下出現(xiàn)包塊，血常規(guī)顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，血紅蛋白輕度下降，血小板升高，彩超顯示腮腺炎可能、雙側(cè)頸部見腫大淋巴結(jié)。2019-02-18初診，癥見發(fā)熱，雙下肢見散在皮下出血斑塊，雙下肢疼痛，舌淡紅，苔黃白相間而膩，脈滑。辨證：濕熱在氣，治法：化濕透熱，方劑：三仁湯加減，杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁15 g，藿香15 g，石菖蒲5 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，淡豆豉10 g，炮姜5 g，茵陳10 g，茯苓15 g，銀花3 g，連翹3 g，板藍(lán)根5 g，神曲10 g，2劑，水煎服，50 mL/次，3次/d，1劑/d，囑患兒檢查小便隱血。2019-02-20復(fù)診，已無發(fā)熱，下肢出血斑塊顏色變淡，尿常規(guī)示隱血陽性，舌苔白膩，脈滑，辨證、治法同前，稍佐涼血止血，予杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁10 g，炮姜5 g，厚樸花5 g，荊芥10 g，藿香10 g，防風(fēng)10 g，茵陳5 g，冬瓜仁15 g，蘆根15 g，白茅根5 g，茜草炭5 g，連翹5 g，3劑，水煎服，50 mL/次，3次/d，1劑/d。2019-02-23三診，下肢出血斑塊明顯消褪，苔薄，中后部白膩，予杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁10 g，厚樸花5 g，茵陳10 g，炮姜5 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，神曲10 g，茜草炭3 g，連翹3 g，3劑，水煎服，50 mL/次，3次/d，1劑/d。2019-02-27四診，下肢出血斑塊基本消失，復(fù)查尿常規(guī)示隱血弱陽性，舌質(zhì)變淡，苔薄白膩，根部有裂紋，繼續(xù)予以化濕透熱法，桔梗10 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁10 g，藿香15 g，厚樸花5 g，荊芥10 g，防風(fēng) 5 g，炮姜5 g，茯苓10 g，連翹3 g，蘆根10 g，神曲10 g，6劑，水煎服，50 mL/次，3次/d，1劑/d。

按：此患兒為過敏性紫癜，目前中醫(yī)辨治紫癜多從溫病營血分之斑疹考慮[9-10]，但營血分必有舌絳紅、苔黃、脈數(shù)之依據(jù)，此患兒舌淡紅，苔黃白相間而膩，脈滑，屬濕溫尚在氣分，前誤用重劑清熱涼血，引邪深入，反擾動營血，因而出現(xiàn)下肢出血斑塊，且脾胃大傷，統(tǒng)血無權(quán)，亦會出血。濕遏熱伏，當(dāng)化濕調(diào)氣，使熱從氣分外透，不擾營血，故以三仁湯為主方，加荊芥、防風(fēng)、淡豆豉微辛以透達(dá)，銀花、連翹、蘆根透熱轉(zhuǎn)氣，炮姜、神曲固脾攝血。葉天士曰：“春夏之間，濕病俱發(fā)斑疹為甚，且其色要辨，如淡紅色，四肢清，口不甚渴，脈不洪數(shù)，非虛斑即陰斑。”[1]30可見斑疹不盡屬營血證，應(yīng)打破見出血即涼血的思維定式，以免正氣先傷、引邪入血。

案例二：邱某，男，6歲10個(gè)月，患兒于2017年9月23日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，服抗生素未效，于2017年10月1日入住某醫(yī)院，完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、心肌損傷標(biāo)志物、凝血、胸腹部增強(qiáng)CT、心電圖、心臟彩超、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等輔助檢查，診斷為：1.胸膜炎；2.大葉性肺炎；3.膿毒癥；4.心包積液；5.胸腔積液；6.凝血功能異常；7.不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入院后先后予頭孢哌酮他唑巴坦鈉+阿奇霉素、萬古霉素+泰能抗感染治療，發(fā)燒仍反復(fù)不退，聯(lián)合使用激素后患兒體溫正常出院。出院后患兒反復(fù)發(fā)熱，癥狀如入院前。2017-10-29初診，追問患兒病史，自發(fā)病之日起，體溫升高以下午為主，次日中午前后體溫自動降至正常，體溫最高39℃，咳嗽，咯白色痰，不欲飲水，大便可，小便黃，舌紅，苔前部白厚膩，中后部黃厚膩，脈數(shù)。辨證：濕熱在氣，治法：化濕透熱，方劑：三仁湯加減，杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁20 g，蘆根20 g，淡豆豉10 g，豆卷15 g，藿香10 g，厚樸5 g，桔梗5 g，前胡10 g，銀花5 g，連翹5 g，淡竹葉3 g，神曲5 g，5劑，水煎服，60 mL/次，3次/d，1劑/d。2017-11-04復(fù)診：服藥期間仍有發(fā)熱存在，但最高值已降至38℃，服藥5 d后未再發(fā)熱，舌苔變薄，黃白相間而膩，脈數(shù)，辨證、治法同前，桔梗10 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，淡豆豉10 g，豆卷15 g，藿香15 g，厚樸花5 g，蒼術(shù)10 g，蘆根15 g，冬瓜仁15 g，銀花3 g，連翹3 g，薄荷5 g，荊芥5 g，神曲5 g，6劑，水煎服，60 mL/次，3次/d，1劑/d。2017-11-12三診：已無發(fā)熱，咳嗽、咯痰明顯緩解，查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞已降至正常，苔白膩，脈細(xì)數(shù)，辨證屬濕困中焦，熱象漸解，治法以醒脾化濕為主，予蒼術(shù)10 g，陳皮3 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，薏苡仁10 g，藿香10 g，厚樸花5 g，豆卷10 g，淡豆豉10 g，冬瓜仁10 g，薄荷5 g，連翹3 g，生姜3 g，神曲5 g，6劑，水煎服，60 mL/次，3次/d，1劑/d。此后患兒已無癥狀，予健脾化濕透熱以善后。

按：此患兒發(fā)熱以午后為主，舌苔厚膩，屬典型濕溫，熱伏濕中，用抗生素效果不佳，遷延反復(fù)，此時(shí)應(yīng)以化濕為主，俾濕去熱孤，故前后皆以三仁湯為主方，稍用銀花、連翹、薄荷透熱，因前已用強(qiáng)有力抗生素，再用大劑寒涼無意義，唯當(dāng)分消濕熱，其熱自解。

5 結(jié)語

兒科濕溫之難治，其難有三：一者識證之難，若僅關(guān)注癥狀，不重視舌脈，極易遺漏濕邪，唯治熱象之標(biāo)；二者病邪之難，濕性纏綿，非寸劑所能起效；三者誤治之難，濕溫誤用大量苦寒藥，濕熱深伏，無有出路。其中關(guān)鍵問題在于，若不以客觀舌脈作依據(jù)，唯關(guān)注患兒體溫、查血指標(biāo)，則無法得出正確中醫(yī)診斷，更遑論病機(jī)之濕熱輕重、用藥之寒溫比例，因此一誤再誤，病位日深，愈發(fā)難治。濕性重濁，阻滯氣機(jī)，妨礙熱邪的疏散，亦妨礙藥力的運(yùn)轉(zhuǎn)，辨治濕溫應(yīng)重視氣機(jī)調(diào)暢。寒涼藥作用趨勢向內(nèi)、向下，化濕藥、風(fēng)藥作用趨勢向上、向外，二者合用可暢通表里，分消濕熱，一有偏廢則氣機(jī)失常，與濕溫病機(jī)不能鎖鑰相契。在寒涼藥廣泛使用的今天，退熱本不是難事，但兒科仍有較多反復(fù)發(fā)熱的難治性疾病，其中熱之難治，不在于熱本身，而在于熱之依附；熱之治法，亦不僅僅在于清熱，更在于熱之出路。濫用寒涼冰伏之過患，必將引熱深伏，引濕內(nèi)閉，表里不通，此時(shí)化濕透熱法尤為重要。化濕透熱是很多兒科難治性疾病的救誤之舉，是基于濕熱相合狀態(tài)的辨證要求；濫用寒涼是忽視辨證標(biāo)準(zhǔn)，是對熱象的掩蓋、對濕邪的助長，更是對小兒蓬勃生機(jī)的破壞。