張雪珥,陳安婧，葉晟楨，劉娥,郭靜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

玫瑰痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病[1],好發(fā)于人面中部，以面部陣發(fā)性潮紅、持久性紅斑、丘疹、膿皰等為主要臨床特征，少部分出現(xiàn)鼻部贅生物，較少累及面部以外的皮膚。玫瑰痤瘡?fù)ǔ４嬖谀挲g性別差異,常好發(fā)于30～50歲中年女性[2]?！睹麽t(yī)指掌》載：“鼻齄，赤鼻也，由飲酒血熱熏肺，外遇風(fēng)寒，血凝不散而赤色，亦有不飲自赤者，肺風(fēng)血熱故也”,指出在飲酒之后，酒能活血，血熱之氣向上熏蒸肺，若此時(shí)外感風(fēng)寒之邪，使得血液遇冷凝固，血色顯于鼻而發(fā)。《醫(yī)宗金鑒·卷六十五·鼻部》：“此證生于鼻準(zhǔn)頭及鼻兩邊。由胃火熏肺，更因風(fēng)寒外束，血瘀凝結(jié)”，提出了風(fēng)、熱、瘀血均與本病的病機(jī)相關(guān)、因外感風(fēng)寒，內(nèi)肺胃蘊(yùn)熱、日久血瘀凝滯而成中醫(yī)學(xué)稱玫瑰痤瘡為“酒渣鼻”，患者外感風(fēng)寒之邪，內(nèi)有熱邪郁積，風(fēng)熱兩邪相搏，郁于肌膚而發(fā)之，日久血瘀凝滯、損傷血絡(luò)，“郁熱”為重要的核心病機(jī)[3]。艾儒棣教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，善治各種皮膚病，艾老以朱丹溪的“相火論”為理論基礎(chǔ)，提出郁熱相火理論，認(rèn)為當(dāng)前臨床中肝郁血熱型玫瑰痤瘡更為常見(jiàn)，其發(fā)病關(guān)鍵在于君火不安，相火妄動(dòng)，郁熱內(nèi)生，肝腎陰虧，相火挾濕熱、瘀熱上攻頭面為病。艾老創(chuàng)新性提出了“安君火、瀉相火、解郁熱”的原則,收效頗佳。筆者有幸跟診，總結(jié)艾老運(yùn)用相火理論治療肝郁血熱型玫瑰痤瘡經(jīng)驗(yàn)，以饗通道。

1 相火論溯源

“相火論”是元代醫(yī)家朱丹溪在《內(nèi)經(jīng)》“少火”“壯火”的基礎(chǔ)上提出，延續(xù)了劉河間《火熱論》與李東垣《陰火論》，并吸收了眾多醫(yī)家的若干觀點(diǎn)而形成的。這一學(xué)說(shuō)發(fā)展和完善了內(nèi)生火熱理論，使后人對(duì)火熱病癥的病因、病機(jī)、辨證治療有了更深的認(rèn)識(shí)。丹溪將相火又分為生理相火與病理相火。在《格致余論》中提出相火“寄于肝腎二部”“人非此火不能有生……肝腎之陰，悉具相火，人而同乎天也”[5]。此處相火屬生理相火，少火寄于肝腎之中，是人身之動(dòng)氣，主人體生長(zhǎng)發(fā)育及生殖；又提出“人身有君相二火,君火為心火,相火以肝腎居多……五物感性,則心火易動(dòng),君火動(dòng)則相火亦動(dòng),相火妄動(dòng)則陰精自走，陰虛則病，陰絕則死[6]”。此處相火屬病理相火，心藏神為君主之官，相者概聽(tīng)命于心之君火[7]。五物感性于心，七情五志擾于心，君火不安，相火妄動(dòng)，妄動(dòng)之相火則為邪火，是人體反常的局部?jī)?nèi)生火熱，耗傷元?dú)?，劫奪陰液，形成人體“陽(yáng)常有余,陰常不足,氣常有余,血常不足”之象。

2 艾儒棣教授從郁熱相火論治肝郁血熱型玫瑰痤瘡

一般認(rèn)為，肝郁血熱證多由情志不暢等原因致肝氣郁結(jié)不解，郁久化熱，從而出現(xiàn)肝郁證與血熱證并見(jiàn)的臨床癥候,其病機(jī)的核心環(huán)節(jié)為肝郁氣結(jié)，化熱入血，治療多從調(diào)治肝經(jīng)入手。艾老通過(guò)多年的臨床探索，發(fā)現(xiàn)僅從肝經(jīng)辨證并不足以解釋肝郁血熱證整體病程發(fā)展的病機(jī)變化，而大部分玫瑰痤瘡患者常表現(xiàn)出用常有余，體常不足，這與相火論“陽(yáng)常有余陰常不足”高度契合，故提出“郁熱相火”的概念。一方面，艾老認(rèn)為機(jī)體之“郁熱”既是臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又可作為引動(dòng)相火，推動(dòng)病情發(fā)展的病機(jī)；另一方面，艾老認(rèn)為相火妄動(dòng)，一般責(zé)之于君火不安，郁熱內(nèi)生，肝腎陰虧，則相火難平。故肝郁血熱型痤瘡除了重視肝經(jīng)的治療，還應(yīng)重視心腎二經(jīng)，相火妄動(dòng)為肝郁血熱證痤瘡的病機(jī)之本。

2.1 郁熱內(nèi)生為標(biāo)

郁熱大致分為三類。一是氣機(jī)郁滯、日久化熱：情志不暢、五志過(guò)極則肝氣郁滯，氣機(jī)郁結(jié)化火，肝疏泄失司，引發(fā)相火；二是外感溫?zé)?、稽久成郁：外感溫?zé)嵝皻?，溫?zé)嵝皻鈽O易阻礙人體氣機(jī)，氣機(jī)不暢即為“郁”[8]，溫邪入里，稽久成郁熱，灼傷真陰，引發(fā)陽(yáng)亢；三為有形熱結(jié)、邪郁化熱：痰飲、水濕、積滯、瘀血等有形之病理產(chǎn)物與熱相結(jié)，邪阻成郁,邪郁化熱,形成郁熱，引發(fā)相火。

肝郁血熱型玫瑰痤瘡，肝氣郁結(jié)不解，肝失疏泄致脾胃運(yùn)化水液功能失調(diào)，水液停聚，日久則生成無(wú)形郁熱和濕、痰、飲等有形熱結(jié)兩種病理產(chǎn)物[9]，郁熱與痰飲、水濕、瘀血等相結(jié)，相火挾濕熱、瘀熱上攻，臨床可見(jiàn)在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)丘疹、丘皰疹、膿皰、囊腫結(jié)節(jié)等皮損。郁熱內(nèi)生，由氣分深入至血分，血與熱結(jié)，血熱妄行，外迫血絡(luò)，臨床可見(jiàn)脈管擴(kuò)張、皮膚潮紅、灼熱之象。

2.2 相火妄動(dòng)為本

肝郁血熱型玫瑰痤瘡的患者多以女性居多[10]，且多數(shù)易患抑郁癥，伴有一些神經(jīng)精神疾病如焦慮癥、偏頭痛、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等[11，13]?！鹅`樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血?！敝赋隽伺缘臋C(jī)體往往長(zhǎng)期處于一種氣血相對(duì)失衡的狀態(tài)中。艾老認(rèn)為女子陰性凝結(jié)、憂柔易郁、易為情色物欲所動(dòng)，心神失養(yǎng)、肝失疏泄、抑郁化火，灼傷真陰，君火不明、相火妄動(dòng)而發(fā)為本病?！跋嗷鹜齽?dòng)則陰精自走”，玫瑰痤瘡患者肝之相火亢盛，易致腎之相火失調(diào)。相火內(nèi)動(dòng)，灼傷津液，陰液不足，或相火偏盛，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常，則出現(xiàn)“陽(yáng)常有余，陰常不足”的病理狀態(tài)，臨床可見(jiàn)患者常伴有焦慮、口干口苦、眠差、脈弦滑，月經(jīng)周期紊亂伴經(jīng)行疼痛等象。

3 從郁熱相火論治肝郁血熱型玫瑰痤瘡的選方用藥

大多數(shù)醫(yī)家在治療肝郁血熱型玫瑰痤瘡時(shí)，多應(yīng)用疏肝行氣、疏肝清熱、活血化瘀[14-16]等方法，而益腎補(bǔ)心論及甚少。艾儒棣教授認(rèn)為相火妄動(dòng)由君火所牽、郁熱所引、傷及血分、灼傷真陰，創(chuàng)新性提出了“安君火、瀉相火、解郁熱”的原則，以疏肝解郁、清火祛濕為主，以益腎養(yǎng)陰、補(bǔ)心安神為要，達(dá)陰陽(yáng)調(diào)和之效。臨床常用經(jīng)驗(yàn)方柴芍龍牡湯加減治療肝郁血熱型玫瑰痤瘡，臨床取得較好療效。全方由柴胡、白芍、龍骨、牡蠣、甘草組成，自《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而成，本方著眼于肝、顧及心腎，具有疏肝解郁、養(yǎng)陰益腎、安神止癢的功效。

3.1 安君火

君火即心火，《素問(wèn)》云“心者，君主之官也，神明出焉”。艾老認(rèn)為人的神志、思維有賴于君火之明，君火以明，相火在位；且“諸痛瘡瘍皆屬于心”，心神安寧，痛癢自去。方中龍骨平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，固精斂汗；牡蠣斂陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)化痰。《醫(yī)學(xué)忠中參西錄》曰：“龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄，魂魄安強(qiáng)，精神自足，虛弱自愈”，兩者共達(dá)潛陽(yáng)熄風(fēng)，安神以斂相火之功。睡眠多夢(mèng)、抑郁淡漠加茯神、合歡皮、石決明之屬疏肝解郁，養(yǎng)心安神；心煩易怒、焦慮、不易入睡加珍珠母、磁石之屬平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神。臨證時(shí)也應(yīng)注重心理情緒上的疏導(dǎo)，以達(dá)“恬淡虛無(wú)，真氣從之”之效。

3.2 泄相火

相火妄動(dòng)，灼傷真陰為病機(jī)之本。相火是居肝腎的無(wú)形之火、水中之火。泄相火：一則泄肝之相火以護(hù)肝陰，二則降腎之虛火以補(bǔ)腎陰。相火妄動(dòng)，劫奪陰液，肝腎陰液不足，臟腑組織器官失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)，水不制火而生內(nèi)熱，表現(xiàn)為面部皮膚潮紅、針尖或粟粒樣紅色丘疹加龍膽草、黃芩、黃連、梔子之屬直泄肝之實(shí)火；知母、黃柏之屬降腎之虛火、引火下行。日久灼傷真陰，陰血虧虛表現(xiàn)五心煩熱、潮熱盜汗、口干口苦、腰膝酸軟者加女貞子、墨旱蓮之屬補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血。

3.3 解郁熱

郁熱內(nèi)生為引動(dòng)相火之基礎(chǔ)。解郁熱：一則解肝失疏泄、氣機(jī)郁熱，疏肝理氣以調(diào)肝陰；二則解有形熱結(jié)，祛痰除濕、活血散結(jié)。方中柴胡性味輕清，疏肝氣，暢達(dá)氣機(jī)；白芍倍量于柴胡，在于補(bǔ)肝，養(yǎng)血柔肝，肝血自足則肝氣條達(dá)；兩藥配伍疏柔相濟(jì)，動(dòng)靜結(jié)合，體用兼顧。風(fēng)熱蘊(yùn)于肌表者發(fā)病急驟、皮膚瘙癢伴鱗屑加蒲公英、連翹、川射干之屬透表出；血熱深于肌腠者皮膚持續(xù)性潮紅、灼熱加牡丹皮、紫荊皮之屬清血熱；痰濕郁結(jié)者丘疹膿皰、皮膚油膩加苦參、地膚子、白術(shù)、薏苡仁之屬祛痰除濕；瘀血凝結(jié)者皮膚增厚、鼻贅加貝母、白花蛇舌草之屬以消腫散結(jié)。

4 病案舉隅

患者蔣某，女，41歲，因顏面部雙頰區(qū)潮紅、紅斑丘疹伴瘙癢3+a，2020-09-12就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診?；颊咦允鲎栽V3年前于當(dāng)?shù)孛廊菰哼M(jìn)行刷酸護(hù)膚后出現(xiàn)顏面部皮膚潮紅，遇熱加重，自覺(jué)皮膚緊繃伴瘙癢，且顏面部紅斑上逐漸出現(xiàn)粟粒大小丘疹，部分出現(xiàn)鱗屑。曾于外院就診，外用藥物不詳，癥狀無(wú)明顯改善，且多處求醫(yī)未果。初次就診時(shí)可見(jiàn)患者顏面部雙頰區(qū)皮膚大面積潮紅，上覆蓋小丘疹伴鱗屑，面部瘙癢疼痛較嚴(yán)重?；颊咦栽V皮損遇熱、曬后及經(jīng)期皮損加重，患者易焦慮，情緒波動(dòng)較大，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：酒渣鼻(肝郁血熱證)；西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡。治法：疏肝解郁、清熱涼血、養(yǎng)陰益腎、補(bǔ)心安神；予以柴芍龍牡湯加減，方藥如下：竹葉柴胡15 g，白芍15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，忍冬藤20 g，連翹10 g，牡丹皮10 g，川射干6 g，紫荊皮15 g，白花蛇舌草15 g，重樓10 g，蒲公英15 g，敗醬草10 g，薏苡仁20 g，女貞子30 g，旱墨蓮15 g，甘草3 g。共7劑，水煎服，日兩煎，早晚溫服。

二診，2020-09-19。患者自訴服藥期間顏面部無(wú)新發(fā)皮損，瘙癢疼痛感較前有所好轉(zhuǎn)，緊繃感消失。肉眼可見(jiàn)患者顏面部雙頰區(qū)紅斑較前變淡，丘疹范圍及大小減小，觸之質(zhì)硬，仍感口干口苦，晨起加重，眠差，不易入睡，舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦。辨證同前，治法方藥同前。在原方的基礎(chǔ)上減去射干10 g，重樓10 g，加合歡皮15 g，珍珠母15 g，茯神15 g。共14劑，水煎服，日兩煎，分早晚溫服。

三診，2020-09-26。可見(jiàn)患者無(wú)新發(fā)皮損產(chǎn)生，顏面部潮紅范圍較前減小，丘疹消失。但患者自訴高溫刺激后仍有灼熱瘙癢不適，此病情嚴(yán)重影響生活工作，情緒易焦慮，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦。后患者癥狀較穩(wěn)定，故繼續(xù)依上法進(jìn)行治療，繼續(xù)予以柴芍龍牡湯加減加減，服用1個(gè)月后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：“陽(yáng)常有余”體現(xiàn)：患者患病多年，反復(fù)發(fā)作，情緒焦慮，導(dǎo)致肝氣不舒，郁而化火，相火妄動(dòng)，火熱伏于營(yíng)血，血管擴(kuò)張故可見(jiàn)顏面部潮紅；“陰常不足”體現(xiàn)：血熱則灼傷津液、日久傷及肝腎二陰，加之外邪氣入里而化熱，傷及陰血，陰虛血燥，血燥生風(fēng)，風(fēng)盛則癢，則皮膚感覺(jué)瘙癢疼痛。兩者惡性循環(huán)，使病情纏綿難愈。患者證型為肝郁血熱證，治以疏肝解郁、清熱涼血、養(yǎng)陰益腎、補(bǔ)心安神，故選柴芍龍牡湯加減。取竹葉柴胡性味輕清，暢達(dá)氣機(jī)，清宣郁結(jié)，其效在“散”；白芍倍量于柴胡，養(yǎng)血柔肝，其效在在“斂”，散斂結(jié)合，則肝氣條達(dá)，郁結(jié)自解。龍骨、牡蠣為血肉有情之品，斂肝腎之陰，潛陽(yáng)熄風(fēng)，斂相火以安神，達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和。相火日久傷及血分與真陰加入女貞子、旱墨蓮兩藥補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血?！爸T痛瘡瘍皆屬于心”再加合歡皮、珍珠母、茯神，養(yǎng)心安神，舒肝氣、暢情志，達(dá)君火以安，相火在位之功。牡丹皮、紫荊皮等皮類藥物寓以“以皮治皮”，祛風(fēng)止癢之意。連翹、蒲公英兩者疏風(fēng)藥物，質(zhì)地輕清，引熱毒到達(dá)皮膚表層，透表而出?！盁嵛t瘡癢”故選用川射干、重樓、白花蛇舌草清血熱，止癢止痛。全方標(biāo)本兼治，辨病與辨證相須為用。二診時(shí)，血熱之象漸消，故減重樓、射干。

5 結(jié)語(yǔ)

艾儒棣教授通過(guò)多年的臨床觀察和實(shí)踐認(rèn)為，肝郁血熱型玫瑰痤瘡多源于情志過(guò)極，所欲不遂，治之不易，又受情緒、飲食及氣候溫度等因素所困，易反復(fù)發(fā)作且病勢(shì)纏綿難解。他提出君火不安，相火妄動(dòng)，肝氣郁結(jié)，郁熱內(nèi)生，肝腎陰虧；相火挾濕熱、瘀熱上攻頭面是其核心病機(jī)；郁熱內(nèi)生為標(biāo)、相火妄動(dòng)為本；致病特點(diǎn)：相火離位，相火上炎，灼傷陰液，形成“陽(yáng)有余而陰不足”的之象。治療上應(yīng)遵循“安君火、泄相火、解郁熱”的原則，著眼于肝，顧及心腎，清解郁熱、滋養(yǎng)陰液、調(diào)理氣機(jī)，使氣血調(diào)和，營(yíng)衛(wèi)調(diào)達(dá)，陰陽(yáng)相濟(jì)，腠理開(kāi)泄有度。故用藥使之陰陽(yáng)調(diào)和，外病內(nèi)治,內(nèi)外結(jié)合。從陰陽(yáng)整體的角度出發(fā),陰陽(yáng)平衡則氣血調(diào)和,百病不生,陰陽(yáng)失調(diào),則百病叢生[17]?？偠灾?，艾儒棣教授從郁熱相火論治玫瑰痤瘡，為臨床診治提供新的診療思路，另辟蹊徑，同時(shí)也擴(kuò)展了臨床相關(guān)研究的展開(kāi)，進(jìn)一步豐富了祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論。