陳建鳳，黃彩梅▲，胡國(guó)華

(1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院，上海 長(zhǎng)寧 200050；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 靜安 200040)

卵巢腫瘤是最常見(jiàn)的婦科腫瘤，根據(jù)WHO世界衛(wèi)生組織2003年制定的標(biāo)準(zhǔn)，卵巢腫瘤可以分為上皮性腫瘤、性索-間質(zhì)腫瘤及生殖細(xì)胞腫瘤，其中卵巢上皮性腫瘤是最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，有良性、惡性和交界性之分[1]。卵巢囊腫為常見(jiàn)的卵巢良性腫瘤之一，其容易引發(fā)女性不孕癥、月經(jīng)失調(diào)，以及出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染和惡變等并發(fā)癥。目前西醫(yī)的治療方法主要包括手術(shù)和口服藥物等，患者多較難接受。中醫(yī)雖沒(méi)有“卵巢囊腫”的病名，但根據(jù)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和描述，將其歸屬在“瘕證”“腸覃”“積聚”范疇。上海名老中醫(yī)胡國(guó)華教授，海派朱氏婦科傳人，臨床工作40余載，擅長(zhǎng)治療各種婦科疾患，針對(duì)卵巢囊腫提出了從“痰”“瘀”論治原則，筆者有幸跟師門(mén)下，現(xiàn)將胡老治療卵巢囊腫經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理以饗同道。

1 “痰瘀阻絡(luò)胞宮”是卵巢囊腫基本病機(jī)

諸濕皆易生痰?！毒霸廊珪?shū)》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則生痰。”素體脾胃陽(yáng)虛，水液代謝失常，水濕氣停聚，而陽(yáng)氣不足，寒氣又易于凝滯，則水濕形成痰濁壅塞胞宮，發(fā)為瘕證。趙以德《金匱方論衍義》曰：“此病因脾土為木邪所克，谷氣不舉，濕淫下流，以滯陰血而痛?！盵2]肝氣郁滯，肝木乘土，導(dǎo)致脾氣虧虛，運(yùn)化失職，水濕代謝失常，聚濕成痰，形成痰濕。朱丹溪云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！盵3]素體痰濕過(guò)剩，而飲食不注重節(jié)制，仍多食肥甘厚味，痰濕積聚體內(nèi)易生濕熱，滯留于沖任胞宮，氣血運(yùn)行不利，濕熱瘀阻不化，日久漸生癥瘕。

瘀可為虛實(shí)夾雜?！督饏T要略·婦人雜病》亦云：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣……血寒積結(jié)，胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)。”寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，從而影響氣血的運(yùn)行。若平素嗜食生冷，易寒凝血瘀，血液運(yùn)行不暢，致使胞宮絡(luò)脈受阻，瘀滯成瘕。同時(shí)，肝經(jīng)與少腹關(guān)系密切，足厥陰肝經(jīng)繞前陰而抵少腹，卵巢位處少腹中，由肝經(jīng)所主，肝血所養(yǎng)，若肝氣郁滯，血液循環(huán)亦會(huì)受阻?！蹲x醫(yī)隨筆》記載：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲……皆肝氣之不能舒暢所致也……肝郁而力不得舒，日久遂氣停血滯。”[4]由此可見(jiàn)，肝氣郁滯與血瘀關(guān)系密切。血瘀亦可因虛所致?！端貑?wèn)上古天真論》中云：“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)……故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也?！闭f(shuō)明腎氣的充盛是天癸產(chǎn)生和沖脈通盛的前提?！澳I主骨生髓，髓生血”,婦人以血為本，腎藏精，主生殖，氣血的根本在于腎。先天腎精不足或后天腎氣消耗過(guò)剩，腎氣虛衰易致血瘀而成腎虛血瘀證；相反，血瘀日久，耗傷精血，化精乏源，也可導(dǎo)致腎虛，血瘀使沖任胞宮受阻，日久漸成癥瘕。

卵巢囊腫不似子宮肌瘤，內(nèi)多含清亮透明(漿液性囊腺瘤)或黏液性膠凍樣囊液(黏液性囊腺瘤)，從“形”上符合水濕為病的特點(diǎn)[5]。胡老認(rèn)為，水濕聚而成痰，痰能生百病，女子又以血為基本，無(wú)論是因寒、氣滯或腎虛，都易形成血瘀。痰又易與瘀互結(jié)于少腹，形成癥瘕，瘕者假聚成型，聚散無(wú)常，推之可移，痛無(wú)定處，即為囊腫。因此，胡老認(rèn)為卵巢囊腫與“痰”“瘀”密切相關(guān)，其基本病機(jī)是痰瘀阻絡(luò)胞宮。

2 胡國(guó)華教授證治經(jīng)驗(yàn)

2.1 重視“痰”“瘀”，隨證加減

“女子有余于氣，不足以血”，“痰”和“瘀”結(jié)成包塊交于肝經(jīng)少腹。胡老自擬經(jīng)驗(yàn)方化瘀消痰方治療卵巢囊腫。方中藥物包含蒼術(shù)9 g，半夏9 g，白茯苓15 g，陳皮6 g，赤芍12 g，浙貝母9 g，川芎9 g，半枝蓮12 g，郁金9 g，牡丹皮9 g，牡蠣15 g。本方能通利經(jīng)脈，行氣導(dǎo)滯，消散癥瘕。若血瘀較甚，可加入三棱、莪術(shù)、海藻、預(yù)知子等軟堅(jiān)散結(jié)、活血利水藥物；如兼有脾氣虧虛，可加入黃芪、黨參、白術(shù)等以健脾益氣；腰酸腰痛者，加入續(xù)斷、杜仲、桑寄生等補(bǔ)腎除虛；惡心泛酸、不思飲食者，加入雞內(nèi)金、神曲、綠萼梅等消食導(dǎo)滯；身熱心煩者，可加入梔子、百合等清心安神，或黃連交通心腎；乳房脹痛者，加川楝子、青皮、橘核、橘絡(luò)等行氣止痛散結(jié)。

2.2 辨證論治，審證求因

《靈樞·水脹篇》中描述：“腸覃如何?……寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,息肉內(nèi)生,其始生也,大如雞卵,稍以益大,至其成如懷子之狀,久者離歲,按之則堅(jiān),推之則移?！甭殉材夷[的生成與多種因素密切相關(guān)，其中無(wú)外乎氣血津液，寒熱虛實(shí)所致“痰”“瘀”。陽(yáng)氣不足所致痰濕，應(yīng)注重溫陽(yáng)消痰除濕，方中加入鹿角霜、烏藥、芥子等。肝木太過(guò)，攻伐脾土，在健脾補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上需要注重肝氣的疏通，也要注意氣滯易致血瘀，因此不僅需要疏肝健脾，同時(shí)應(yīng)活血化瘀，可加入川芎、赤芍、莪術(shù)等血中氣藥。瘀血內(nèi)阻，除由實(shí)邪所致外，也可因虛致瘀，因此胡老根據(jù)腎中陰陽(yáng)的不足加入滋補(bǔ)腎精方藥，以求精血同治。

2.3 標(biāo)本并重，攻補(bǔ)兼施

囊腫的形成有虛有瘀，治療時(shí)不能一味注重攻伐，而應(yīng)補(bǔ)益與化瘀消痰同時(shí)兼顧?！杜平?jīng)論》云：“善治癥瘕者……衰其大半而止，不可猛攻，恐傷元?dú)?。”現(xiàn)代女性兼有工作與家庭雙重任務(wù)，一般門(mén)診每次開(kāi)方為2周藥量。雖《神農(nóng)本草經(jīng)》言水蛭：“主逐惡血，瘀血月閉，破血瘕”，但胡老認(rèn)為囊腫的治療不能急于求成，不可長(zhǎng)時(shí)間使用水蛭、虻蟲(chóng)等搜剔脈絡(luò)、攻勢(shì)峻猛藥物，以免耗傷正氣。處方用藥時(shí)，可適當(dāng)加入一些補(bǔ)虛藥物，同時(shí)注意補(bǔ)益不能礙胃，配伍芡實(shí)、山楂、佛手等以健脾理氣，使攻補(bǔ)兼施。

2.4 因時(shí)制宜，分期論治

因時(shí)制宜不僅需要判別治療用藥時(shí)的節(jié)氣影響，還要注重女性的生理周期。女性經(jīng)期，經(jīng)血耗損，體質(zhì)虛弱，此期需要攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主。治療需注重補(bǔ)氣養(yǎng)血、理氣化濕，兼以軟堅(jiān)散結(jié)、消散癥瘕。經(jīng)期可在辨證用藥的基礎(chǔ)上，多加入白術(shù)、山藥等補(bǔ)腎健脾藥物，同時(shí)紅花、白芍配伍使用能避免紅花經(jīng)期耗血傷血的不足，達(dá)到養(yǎng)血活血的作用[6]。非經(jīng)期用藥攻補(bǔ)兼施，以消為主，此期應(yīng)當(dāng)化瘀消癥，也可多用攻補(bǔ)兼具之類(lèi)，如川牛膝既能活血化瘀，又能補(bǔ)腎，性善下行，引導(dǎo)諸藥作用于少腹胞宮。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女性，30歲，未育。因體檢發(fā)現(xiàn)卵巢腫物于2020-09-11就診。病史：患者既往多次體檢B超均提示右側(cè)卵巢囊腫，囊腫大小有逐漸增大趨勢(shì)，宮頸篩查無(wú)異常，腫瘤標(biāo)志物均陰性。9月11日月經(jīng)第9天本院復(fù)查陰道彩超提示：子宮后位，大小62 mm×50 mm×43 mm，子宮右側(cè)見(jiàn)一弱回聲區(qū)，大小約74 mm×63 mm×55 mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲及團(tuán)狀中等回聲，中等回聲大小約40 mm×47 mm×31 mm，表面及局部血流不明顯。建議手術(shù)治療，患者拒絕，要求中醫(yī)調(diào)治?，F(xiàn)癥見(jiàn)：形體肥胖，腰骶酸痛，易情緒急躁，胃納可，二便暢，夜寐安。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。患者月經(jīng)周期規(guī)則(28～32 d)，經(jīng)期5 d，經(jīng)量中，色暗紅，少量瘀塊，無(wú)痛經(jīng)，孕0產(chǎn)0，末次月經(jīng)：2020-09-02。西醫(yī)診斷：卵巢囊腫；中醫(yī)診斷：腸覃,肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證。治法：疏肝健脾，消痰散瘀。方藥組成：蒼術(shù)9 g，半夏9 g，白茯苓15 g，赤芍12 g，浙貝母9 g，川芎9 g，半枝蓮12 g，郁金9 g，桃仁9 g，石見(jiàn)穿12 g，生山楂6 g，杜仲12 g，續(xù)斷12 g，芡實(shí)12 g，共14劑，1劑/d，煎汁400 mL，200 mL溫服,早晚各1次。囑調(diào)暢情志，適當(dāng)鍛煉，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

二診：2020-09-25?；颊咦杂X(jué)腰酸消失，易夜寐夢(mèng)擾，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：一診方去半枝蓮、石見(jiàn)穿，加紅花9 g，白芍9 g，當(dāng)歸12 g，遠(yuǎn)志9 g，茯神12 g，共14劑，1劑/d，煎汁400 mL，200 mL溫服,早晚各1次。

三診：2020-10-07?；颊?020-10-01按期轉(zhuǎn)經(jīng)，經(jīng)量中，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)，5 d經(jīng)凈。夢(mèng)擾癥狀基本消失，經(jīng)后自覺(jué)乏力困倦，不思飲食。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：二診方去紅花、遠(yuǎn)志、茯神、桃仁，加黃芪15 g，黨參9 g，鹿角霜12 g，雞內(nèi)金9 g，莪術(shù)9 g，三棱9 g，共14劑，1劑/d，煎汁400 mL，200 mL溫服,早晚各1次。

四診：2020-10-21?；颊咦杂X(jué)諸癥明顯緩解，夜寐安，胃納可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。處方：一診方去郁金、山楂，加黃芪9 g,桂枝3 g，共14劑，1劑/d，煎汁400 mL，200 mL溫服,早晚各1次。

五診：2020-12-12?；颊咭蜃杂X(jué)諸癥已解，遂自行口服四診方1月余，2020-12-04轉(zhuǎn)經(jīng)，經(jīng)期停藥3 d。月經(jīng)第9天復(fù)查陰道彩超提示：子宮后位，大小55 mm×53 mm×45 mm，左卵巢大小26 mm×20 mm×14 mm，右卵巢大小25 mm×22 mm×16 mm，右卵巢旁見(jiàn)一無(wú)回聲區(qū)，大小18 mm×16 mm×14 mm，表面彩色血流稀少。胡老囑患者暫停中藥，繼續(xù)調(diào)暢情志，適度運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，平素玫瑰花茶飲，3月后經(jīng)凈隨訪。

按語(yǔ)：卵巢囊腫好發(fā)于育齡期女性，一般無(wú)具體臨床表現(xiàn)，因囊腫壓迫偶有下腹脹痛、或試孕失敗，體檢等情況下檢查彩超可發(fā)現(xiàn)。女子“有余于氣，不足于血”，現(xiàn)代女性兼顧工作與家庭，工作壓力大，作息較晚，暗耗肝血，肝體陰而用陽(yáng)，肝血不足會(huì)影響肝氣的疏泄功能，氣機(jī)不暢致使血液瘀滯。肝木乘土，脾虛水濕不能運(yùn)化，積聚成痰，病理產(chǎn)物“痰”“瘀”互結(jié)，日久形成包塊。結(jié)合患者舌脈，診斷為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)證。

一診時(shí)胡老自擬經(jīng)驗(yàn)方化瘀消痰方進(jìn)行加減治療。方中半夏功能燥濕化痰、消痞散結(jié)，是治療痰濕的要藥；茯苓健脾利水滲濕，標(biāo)本兼治，使水濕難聚，痰無(wú)所生；蒼術(shù)與半夏配伍，可增強(qiáng)燥濕健脾的功效；與茯苓配伍，既可消已生之痰，又可防止水濕再聚成痰濕，因果同治[7]；川芎配伍赤芍、桃仁，既能增加活血的功效，引血下行，使瘀滯經(jīng)血有所出路，又能通行血脈，避免瘀血再生[8]；山楂活血化瘀、消脂化痰，能改善血液流變學(xué)；郁金行氣解郁、活血力稍弱，可開(kāi)郁除煩，本例患者肝氣郁滯，情緒急躁，在活血化瘀的同時(shí)需要疏散肝氣，避免瘀血再次生成。浙貝母、半枝蓮、石見(jiàn)穿等化瘀消癥力較強(qiáng)；杜仲、續(xù)斷作為對(duì)藥補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊，對(duì)于腰酸腰脹具有較好的治療作用。全方佐以芡實(shí)，祛濕健脾和胃，增強(qiáng)方劑的吸收利用。本方攻補(bǔ)兼顧，標(biāo)本同治，在非經(jīng)期注重消散癥瘕，是胡老對(duì)卵巢囊腫“痰”“瘀”治療思想的一個(gè)重要體現(xiàn)。

二診時(shí)臨近經(jīng)期，故方中去半枝蓮、石見(jiàn)穿等攻伐較甚藥，加用白芍、紅花配伍以養(yǎng)血活血；肝藏血，血舍魂，夜寐不安也是肝血不足的表現(xiàn)之一，當(dāng)歸配伍白芍能養(yǎng)血柔肝；方中郁金能夠有效調(diào)節(jié)網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，并促進(jìn)腦內(nèi)5-羥色胺和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)平衡，能夠顯著縮短睡眠潛伏期，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間[9]；茯神寧心安神，配伍遠(yuǎn)志祛痰開(kāi)竅安神，既能改善睡眠質(zhì)量，又可祛痰，一舉兩得。

三診中患者乏力困倦，脈象沉細(xì)，胡老認(rèn)為此時(shí)需加入補(bǔ)益類(lèi)藥物以提高患者正氣，故加入黃芪、黨參；痰濁日久難以消散，可用鹿角霜補(bǔ)腎溫陽(yáng)、去除寒痰；血中氣藥三棱和氣中血藥莪術(shù)配伍能破血行氣，消積止痛，進(jìn)一步消除囊腫。

四診患者無(wú)不適主訴，黃芪、桂枝配伍益氣溫陽(yáng)、通和血脈，使祛邪不傷正，適合久服。

五診時(shí)復(fù)查陰道彩超可見(jiàn)卵巢囊腫明顯減小，雖暫未完全消除，但考慮患者諸癥緩解，治療應(yīng)“衰其大半而止”，胡老遂囑患者暫停中藥口服，而改用玫瑰花泡茶代飲，以維持疏肝活血的療效，同時(shí)叮囑患者暢情志、調(diào)作息，乃是良策。

4 結(jié)語(yǔ)

卵巢是女性重要的生殖器官，可以影響激素的分泌，也可影響優(yōu)勢(shì)卵泡的生成，從而影響女性的月經(jīng)周期、妊娠結(jié)局。西醫(yī)對(duì)卵巢囊腫的治療主要是手術(shù)或者口服藥物，手術(shù)治療容易影響卵巢功能，而西藥藥物口服易損傷肝腎，并且囊腫容易復(fù)發(fā)。名老中醫(yī)胡國(guó)華教授從“痰”“瘀”治療卵巢囊腫，認(rèn)為卵巢囊腫“痰”因脾陽(yáng)不振、肝郁脾虛及飲食不節(jié)所致，“瘀”是由于肝氣郁滯、腎精虧虛，痰瘀易交結(jié)于少腹胞宮，在治療時(shí)需審證求因，而不可一味見(jiàn)痰消痰、見(jiàn)瘀活血。同時(shí)，考慮卵巢囊腫多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，因此強(qiáng)調(diào)要攻補(bǔ)兼施，避免長(zhǎng)期使用水蛭等攻伐峻猛藥物，并且提出女性經(jīng)期與非經(jīng)期處方用藥時(shí)的差別。胡老宏觀辨證，細(xì)節(jié)用藥，能使卵巢囊腫的治療取得良效。