吳黎明

（防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院，廣西 防城港，538021）

肺炎屬于呼吸系統(tǒng)疾病，肺炎的嚴(yán)重程度不同，治療的方法也不完全一樣。輕度細(xì)菌感染導(dǎo)致的肺炎，可以應(yīng)用敏感的抗生素和止咳化痰的藥物治療，多吃容易消化的食物，不要抽煙喝酒，多休息，很快就可以治愈[1]。比較嚴(yán)重的肺炎，需要住院系統(tǒng)的治療。對(duì)于重癥肺炎患者，因?yàn)榉谓M織炎癥的擴(kuò)散，導(dǎo)致病情惡化加重，導(dǎo)致人體器官的功能出現(xiàn)障礙，甚至?xí)＜吧?。機(jī)械通氣是治療重癥肺炎的有效手段，可維持有效呼吸，搶救通氣障礙，改善患者的呼吸功能，促進(jìn)肺功能恢復(fù)[2-3]。為提高治療效果應(yīng)該加強(qiáng)氣道護(hù)理，現(xiàn)對(duì)重癥肺炎氣道護(hù)理進(jìn)行綜述。

1.重癥肺炎患者氣道解剖特點(diǎn)

重癥肺炎患者起到炎癥較嚴(yán)重，易發(fā)生黏膜腫脹，從而發(fā)生梗阻，患者呼氣時(shí)支氣管被壓，形成氣體滯留，不利于氣體交換。肺炎發(fā)病急且發(fā)展快，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、憋喘以及呼吸困難等癥狀，痰液量多且黏稠度高，部分患者可難以將痰液咳出使其滯留于呼吸道內(nèi)，影響呼吸功能甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，引發(fā)窒息，危及患者生命安全[4]。

2.重癥肺炎氣道護(hù)理

2.1 一般護(hù)理為了創(chuàng)造良好的護(hù)理環(huán)境，需將室內(nèi)相對(duì)濕度和溫度分別控制在50%～60%、18～20℃，定期進(jìn)行通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清晰。在做好保暖工作的同時(shí)不可影響患者呼吸，因此要求穿著寬松內(nèi)衣，被要輕暖。護(hù)理人員在開(kāi)展工作時(shí)應(yīng)該做到“四輕”，以免影響患者休息。護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察患者呼吸、心率以及精神反應(yīng)狀態(tài)等，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、憋喘以及煩躁不安等情況時(shí)說(shuō)明出現(xiàn)呼吸道痰液阻塞，此時(shí)應(yīng)該立即吸痰、供氧。當(dāng)患者呼吸頻率超過(guò)60 次/min，心率超過(guò)180 次/min，尿少、面色蒼白以及端坐喘氣等情況需立即告知醫(yī)生采取應(yīng)對(duì)措施。

2.2 氣道濕化護(hù)理正常情況下，人體呼吸道黏膜具有加濕、加溫以及濾過(guò)呼吸道異物的作用，重癥肺炎患者建立人工氣道以上功能會(huì)喪失，此時(shí)長(zhǎng)時(shí)間吸氧不利于粘稠的分泌物吸出，形成痰痂，甚至?xí)枞麣夤芴坠?，使呼吸道阻塞更?yán)重。為改善以上情況，需采取呼吸機(jī)濕化裝置，注意及時(shí)更換冷凝水集水杯確保氧氣的濕冷度。劉嬋娟[5]等研究證實(shí)，不同的呼吸機(jī)類(lèi)型其氣道濕化和溫化的效果也有所差異，與加溫導(dǎo)線(xiàn)相比，無(wú)加溫導(dǎo)線(xiàn)的呼吸機(jī)冷凝效果更好，同溫度下，無(wú)加溫導(dǎo)線(xiàn)的呼吸機(jī)濕化效果比加溫導(dǎo)線(xiàn)呼吸機(jī)更好。氣道濕化的護(hù)理中濕化液的選擇十分重要，濕化液主要是注射用水和生理鹽水一比一配制而成的0.45%鹽水，研究顯示，0.45%鹽水的濕化液能較好的降低痰液粘稠度，較小程度的影響細(xì)胞腫大或縮小，對(duì)肺組織和氣道的損傷較小，另外該濕化液的濕化效果較好，進(jìn)入氣道后，因?yàn)榉握舭l(fā)面積變大，氣管內(nèi)的鹽水會(huì)蒸發(fā)水分，鈉離子會(huì)集中于肺泡和支氣管，易引起支氣管水腫，影響正常呼吸[6]。0.45%鹽水的濕化液屬于低滲溶液，呼吸道內(nèi)滯留的水分滲透壓可滿(mǎn)足稀釋痰液的要求，增加纖毛運(yùn)動(dòng)的活性，極大程度的降低痰栓和痰痂形成的幾率。痰液稀薄，可減少吸痰時(shí)間，因此不易損傷氣道黏膜，安全性較理想。臨床護(hù)理時(shí)應(yīng)該掌握好濕化液的用量和溫度，濕化不足易引起痰栓，影響患者正常通氣，也會(huì)增加繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。濕化過(guò)度易引起黏膜水腫，出現(xiàn)氣道痙攣，增加氣道阻力，妨礙呼吸。蔡燕鴻[7]等研究認(rèn)為需根據(jù)患者痰液性狀確定濕化液的用量，溫度以32-35℃為宜，每天濕化液用量以250-300ml 為宜。

2.3 吸痰護(hù)理重癥肺炎患者接受治療時(shí)需確保呼吸順暢，而吸痰可保持呼吸順暢，因此吸痰是最關(guān)鍵護(hù)理內(nèi)容之一。當(dāng)患者出現(xiàn)憋氣或者咳嗽頻率增加，肺部聽(tīng)診存在痰鳴音，氧分壓、血氧飽和度下降以及呼吸機(jī)氣道壓力增加等情況是表示需要進(jìn)行吸痰處理。護(hù)理時(shí)應(yīng)該注意吸痰壓力，一般在0.02-0.04Mpa之間，每次吸痰時(shí)間應(yīng)該控制在15 秒內(nèi)，主要方法步驟為為霧化吸入、拍背后再開(kāi)始吸痰，這樣的排痰效果更好。目前臨床常用的吸痰方式為開(kāi)放式吸痰，開(kāi)放式吸痰需中斷呼吸機(jī)，此時(shí)患者容易出現(xiàn)肺內(nèi)氣體交換惡化，使患者出現(xiàn)肺不張、低氧血癥等不良情況，因此對(duì)于機(jī)械通氣治療的患者最好考慮其他吸痰方式。在進(jìn)行開(kāi)放式吸痰時(shí)應(yīng)該注意吸痰管的插入深度也十分重要，掌握好深度能避免吸痰管前端對(duì)氣道造成損傷，防止發(fā)生氣道黏膜水腫或者出血。吸痰管插入時(shí)經(jīng)插入管套管口由上至下插入，使其位于氣管套管下1-2 厘米處，在松開(kāi)控壓開(kāi)關(guān)使吸痰管送至氣管內(nèi)16 厘米處，氣管分叉處會(huì)上提一厘米再按住控壓開(kāi)關(guān)實(shí)現(xiàn)自下而上的吸痰。這種方式能較好的避免常規(guī)吸痰時(shí)管口痰進(jìn)入支氣管而加重肺部感染的情況。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及不斷改進(jìn)，叩背吸痰是目前應(yīng)用較頻繁的吸痰方式，操作簡(jiǎn)單且安全性更高，一般在霧化吸入治療后進(jìn)行，操作者手指并攏微曲，自下而上、有外周至內(nèi)，以掌空心叩背，頻率一般控制在每分鐘100 至120 次，根據(jù)患者實(shí)際情況向控制頻率，力度以患者可忍受為宜，調(diào)整患者姿勢(shì)。李春梅[8]等學(xué)者對(duì)100 例重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行機(jī)械通氣治療的嬰幼兒進(jìn)行對(duì)比研究，一組給予常規(guī)干預(yù)，另一組組給予改良式叩背吸痰護(hù)理，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患兒的通氣功能指標(biāo)更佳，脫機(jī)時(shí)間明顯縮短，胸部X 線(xiàn)檢查顯示病情明顯好轉(zhuǎn)。說(shuō)明叩背吸痰方式效果理想，在嬰幼兒中適用，可讓患者盡早脫機(jī)，恢復(fù)通氣功能。

2.4 呼吸機(jī)護(hù)理重癥肺炎患者在接受呼吸機(jī)治療時(shí)可有效改善通氣功能和換氣功能，緩解缺氧狀態(tài)，設(shè)置適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?，可提升功能殘氣量，避免發(fā)生肺泡萎縮[9]。給予呼吸機(jī)治療的同時(shí)應(yīng)該做好氣管插管固定工作，一旦患者出現(xiàn)躁動(dòng)情況，需適當(dāng)鎮(zhèn)靜，避免發(fā)生氣管插管脫落等不良情況。治療期間應(yīng)該定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果合理調(diào)整各項(xiàng)輔助呼吸參數(shù)?；颊咭庾R(shí)清晰時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)健康教育和心理干預(yù)，耐心、詳細(xì)的解答患者疑問(wèn)，并給予語(yǔ)言精神安慰，增強(qiáng)患者的治療信心，積極配合各項(xiàng)護(hù)理操作。例如詢(xún)問(wèn)患者的真實(shí)感受，用點(diǎn)頭、搖頭以及手勢(shì)等多種方式交流，態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔。張曉麗[10]等研究中對(duì)70 例重癥肺炎呼吸衰竭患者進(jìn)行對(duì)比研究，觀察組采取人性化護(hù)理，增強(qiáng)了對(duì)呼吸機(jī)的護(hù)理工作，結(jié)果顯示觀察組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)更佳，氣管插管率和病死率更低。說(shuō)明加強(qiáng)呼吸機(jī)護(hù)理能更好的改善患者血?dú)鉅顟B(tài)，挽救患者生命。正確的把握吸痰時(shí)機(jī)，可更有效的將分泌物排出，確保呼吸道通暢，改善患者的通氣功能和換氣功能，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸道感染、肺不張、氣道狹窄以及肺出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理安全性。

周麗[11]等研究中對(duì)122 例重癥肺炎者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的呼吸道感染等不良事件的發(fā)生率更低，證實(shí)了氣道護(hù)理對(duì)預(yù)后的積極影響。

2.5 體位護(hù)理體位護(hù)理是重癥患者護(hù)理中的重要內(nèi)容之一，對(duì)改善患者呼吸狀態(tài)有重要作用。護(hù)理人員需要定期對(duì)患者進(jìn)行翻身拍背，根據(jù)病情每間隔1-2 小時(shí)一次。實(shí)驗(yàn)證明，與完全仰臥位相比，半臥位患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率更低[12]。當(dāng)床頭抬高30°至45°時(shí)，可避免發(fā)生嘔吐物誤吸，半臥位角度超過(guò)30°與食物在消化道運(yùn)行的方向基本一致，同時(shí)能更好的增加肺部殘余容量，促進(jìn)呼吸順暢。但床頭抬高后會(huì)增加體位下滑的可能，因此可在患者腦后放置適當(dāng)?shù)能浾?，同時(shí)注意護(hù)理骶尾部[13-14]。

3.小結(jié)

重癥肺炎是一種病情嚴(yán)重的疾病類(lèi)型，嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命安全。此時(shí)患者需進(jìn)行ICU 接受機(jī)械通氣治療，改善呼吸狀態(tài)，此時(shí)氣道通常是確保療效的關(guān)鍵，因此需加強(qiáng)氣道護(hù)理工作。要求護(hù)理人員需做好氣道濕化、吸痰以及呼吸機(jī)護(hù)理等多方面的護(hù)理工作，幫助患者改善相關(guān)癥狀，盡快恢復(fù)健康，縮短住院天數(shù)。