吳黎明

（防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院，廣西 防城港，538021）

肺炎屬于呼吸系統(tǒng)疾病，肺炎的嚴重程度不同，治療的方法也不完全一樣。輕度細菌感染導(dǎo)致的肺炎，可以應(yīng)用敏感的抗生素和止咳化痰的藥物治療，多吃容易消化的食物，不要抽煙喝酒，多休息，很快就可以治愈[1]。比較嚴重的肺炎，需要住院系統(tǒng)的治療。對于重癥肺炎患者，因為肺組織炎癥的擴散，導(dǎo)致病情惡化加重，導(dǎo)致人體器官的功能出現(xiàn)障礙，甚至?xí)＜吧?。機械通氣是治療重癥肺炎的有效手段，可維持有效呼吸，搶救通氣障礙，改善患者的呼吸功能，促進肺功能恢復(fù)[2-3]。為提高治療效果應(yīng)該加強氣道護理，現(xiàn)對重癥肺炎氣道護理進行綜述。

1.重癥肺炎患者氣道解剖特點

重癥肺炎患者起到炎癥較嚴重，易發(fā)生黏膜腫脹，從而發(fā)生梗阻，患者呼氣時支氣管被壓，形成氣體滯留，不利于氣體交換。肺炎發(fā)病急且發(fā)展快，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、憋喘以及呼吸困難等癥狀，痰液量多且黏稠度高，部分患者可難以將痰液咳出使其滯留于呼吸道內(nèi)，影響呼吸功能甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，引發(fā)窒息，危及患者生命安全[4]。

2.重癥肺炎氣道護理

2.1 一般護理為了創(chuàng)造良好的護理環(huán)境，需將室內(nèi)相對濕度和溫度分別控制在50%～60%、18～20℃，定期進行通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清晰。在做好保暖工作的同時不可影響患者呼吸，因此要求穿著寬松內(nèi)衣，被要輕暖。護理人員在開展工作時應(yīng)該做到“四輕”，以免影響患者休息。護理人員應(yīng)該密切觀察患者呼吸、心率以及精神反應(yīng)狀態(tài)等，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難加重、憋喘以及煩躁不安等情況時說明出現(xiàn)呼吸道痰液阻塞，此時應(yīng)該立即吸痰、供氧。當(dāng)患者呼吸頻率超過60 次/min，心率超過180 次/min，尿少、面色蒼白以及端坐喘氣等情況需立即告知醫(yī)生采取應(yīng)對措施。

2.2 氣道濕化護理正常情況下，人體呼吸道黏膜具有加濕、加溫以及濾過呼吸道異物的作用，重癥肺炎患者建立人工氣道以上功能會喪失，此時長時間吸氧不利于粘稠的分泌物吸出，形成痰痂，甚至?xí)枞麣夤芴坠?，使呼吸道阻塞更嚴重。為改善以上情況，需采取呼吸機濕化裝置，注意及時更換冷凝水集水杯確保氧氣的濕冷度。劉嬋娟[5]等研究證實，不同的呼吸機類型其氣道濕化和溫化的效果也有所差異，與加溫導(dǎo)線相比，無加溫導(dǎo)線的呼吸機冷凝效果更好，同溫度下，無加溫導(dǎo)線的呼吸機濕化效果比加溫導(dǎo)線呼吸機更好。氣道濕化的護理中濕化液的選擇十分重要，濕化液主要是注射用水和生理鹽水一比一配制而成的0.45%鹽水，研究顯示，0.45%鹽水的濕化液能較好的降低痰液粘稠度，較小程度的影響細胞腫大或縮小，對肺組織和氣道的損傷較小，另外該濕化液的濕化效果較好，進入氣道后，因為肺蒸發(fā)面積變大，氣管內(nèi)的鹽水會蒸發(fā)水分，鈉離子會集中于肺泡和支氣管，易引起支氣管水腫，影響正常呼吸[6]。0.45%鹽水的濕化液屬于低滲溶液，呼吸道內(nèi)滯留的水分滲透壓可滿足稀釋痰液的要求，增加纖毛運動的活性，極大程度的降低痰栓和痰痂形成的幾率。痰液稀薄，可減少吸痰時間，因此不易損傷氣道黏膜，安全性較理想。臨床護理時應(yīng)該掌握好濕化液的用量和溫度，濕化不足易引起痰栓，影響患者正常通氣，也會增加繼發(fā)感染的風(fēng)險。濕化過度易引起黏膜水腫，出現(xiàn)氣道痙攣，增加氣道阻力，妨礙呼吸。蔡燕鴻[7]等研究認為需根據(jù)患者痰液性狀確定濕化液的用量，溫度以32-35℃為宜，每天濕化液用量以250-300ml 為宜。

2.3 吸痰護理重癥肺炎患者接受治療時需確保呼吸順暢，而吸痰可保持呼吸順暢，因此吸痰是最關(guān)鍵護理內(nèi)容之一。當(dāng)患者出現(xiàn)憋氣或者咳嗽頻率增加，肺部聽診存在痰鳴音，氧分壓、血氧飽和度下降以及呼吸機氣道壓力增加等情況是表示需要進行吸痰處理。護理時應(yīng)該注意吸痰壓力，一般在0.02-0.04Mpa之間，每次吸痰時間應(yīng)該控制在15 秒內(nèi)，主要方法步驟為為霧化吸入、拍背后再開始吸痰，這樣的排痰效果更好。目前臨床常用的吸痰方式為開放式吸痰，開放式吸痰需中斷呼吸機，此時患者容易出現(xiàn)肺內(nèi)氣體交換惡化，使患者出現(xiàn)肺不張、低氧血癥等不良情況，因此對于機械通氣治療的患者最好考慮其他吸痰方式。在進行開放式吸痰時應(yīng)該注意吸痰管的插入深度也十分重要，掌握好深度能避免吸痰管前端對氣道造成損傷，防止發(fā)生氣道黏膜水腫或者出血。吸痰管插入時經(jīng)插入管套管口由上至下插入，使其位于氣管套管下1-2 厘米處，在松開控壓開關(guān)使吸痰管送至氣管內(nèi)16 厘米處，氣管分叉處會上提一厘米再按住控壓開關(guān)實現(xiàn)自下而上的吸痰。這種方式能較好的避免常規(guī)吸痰時管口痰進入支氣管而加重肺部感染的情況。根據(jù)經(jīng)驗的積累以及不斷改進，叩背吸痰是目前應(yīng)用較頻繁的吸痰方式，操作簡單且安全性更高，一般在霧化吸入治療后進行，操作者手指并攏微曲，自下而上、有外周至內(nèi)，以掌空心叩背，頻率一般控制在每分鐘100 至120 次，根據(jù)患者實際情況向控制頻率，力度以患者可忍受為宜，調(diào)整患者姿勢。李春梅[8]等學(xué)者對100 例重癥監(jiān)護室進行機械通氣治療的嬰幼兒進行對比研究，一組給予常規(guī)干預(yù)，另一組組給予改良式叩背吸痰護理，結(jié)果顯示實驗組患兒的通氣功能指標更佳，脫機時間明顯縮短，胸部X 線檢查顯示病情明顯好轉(zhuǎn)。說明叩背吸痰方式效果理想，在嬰幼兒中適用，可讓患者盡早脫機，恢復(fù)通氣功能。

2.4 呼吸機護理重癥肺炎患者在接受呼吸機治療時可有效改善通氣功能和換氣功能，緩解缺氧狀態(tài)，設(shè)置適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?，可提升功能殘氣量，避免發(fā)生肺泡萎縮[9]。給予呼吸機治療的同時應(yīng)該做好氣管插管固定工作，一旦患者出現(xiàn)躁動情況，需適當(dāng)鎮(zhèn)靜，避免發(fā)生氣管插管脫落等不良情況。治療期間應(yīng)該定時進行血氣分析，根據(jù)結(jié)果合理調(diào)整各項輔助呼吸參數(shù)?；颊咭庾R清晰時，護理人員應(yīng)該加強健康教育和心理干預(yù)，耐心、詳細的解答患者疑問，并給予語言精神安慰，增強患者的治療信心，積極配合各項護理操作。例如詢問患者的真實感受，用點頭、搖頭以及手勢等多種方式交流，態(tài)度和藹，動作輕柔。張曉麗[10]等研究中對70 例重癥肺炎呼吸衰竭患者進行對比研究，觀察組采取人性化護理，增強了對呼吸機的護理工作，結(jié)果顯示觀察組患者的血氣分析指標更佳，氣管插管率和病死率更低。說明加強呼吸機護理能更好的改善患者血氣狀態(tài)，挽救患者生命。正確的把握吸痰時機，可更有效的將分泌物排出，確保呼吸道通暢，改善患者的通氣功能和換氣功能，減少呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸道感染、肺不張、氣道狹窄以及肺出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理安全性。

周麗[11]等研究中對122 例重癥肺炎者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的呼吸道感染等不良事件的發(fā)生率更低，證實了氣道護理對預(yù)后的積極影響。

2.5 體位護理體位護理是重癥患者護理中的重要內(nèi)容之一，對改善患者呼吸狀態(tài)有重要作用。護理人員需要定期對患者進行翻身拍背，根據(jù)病情每間隔1-2 小時一次。實驗證明，與完全仰臥位相比，半臥位患者的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率更低[12]。當(dāng)床頭抬高30°至45°時，可避免發(fā)生嘔吐物誤吸，半臥位角度超過30°與食物在消化道運行的方向基本一致，同時能更好的增加肺部殘余容量，促進呼吸順暢。但床頭抬高后會增加體位下滑的可能，因此可在患者腦后放置適當(dāng)?shù)能浾?，同時注意護理骶尾部[13-14]。

3.小結(jié)

重癥肺炎是一種病情嚴重的疾病類型，嚴重時患者會出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命安全。此時患者需進行ICU 接受機械通氣治療，改善呼吸狀態(tài)，此時氣道通常是確保療效的關(guān)鍵，因此需加強氣道護理工作。要求護理人員需做好氣道濕化、吸痰以及呼吸機護理等多方面的護理工作，幫助患者改善相關(guān)癥狀，盡快恢復(fù)健康，縮短住院天數(shù)。