李占添

（廣西壯族自治區(qū)榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院，廣西 柳州，545000）

腦血管病屬于臨床急診常見疾病，其主要指各種原因造成腦血管損害后所引發(fā)的腦組織病變；這類患者多伴有吞咽困難的情況，可導(dǎo)致患者在進(jìn)食過程中容易發(fā)生誤吸等不良情況，從而引發(fā)吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP）[1-2]。此外，腦血管病患者病情危重，通常采取人工氣道建立以維持正常呼吸。而有研究指出，當(dāng)人體受到人工氣道刺激或存在頑固性呃逆以及明顯胃潴留或胃動力不足等情況時，其對常規(guī)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性差，營養(yǎng)干預(yù)效果較差，不僅在短期內(nèi)無法達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)量，且患者發(fā)生胃內(nèi)容物反流及誤吸的風(fēng)險較高[3]。故本文對近些年臨床學(xué)者分析的腦血管病患者并發(fā)AP 危險因素及預(yù)防措施相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后醫(yī)護(hù)工作者積極開展針對性預(yù)防措施提供一定參考依據(jù)。

1.腦血管病患者并發(fā)AP 的危險因素

1.1 年齡AP 主要指口腔食物與鼻腔分泌物、胃內(nèi)容物進(jìn)入氣管與支氣管后引發(fā)肺部炎癥，發(fā)生化學(xué)性損傷及合并細(xì)菌性感染等。大部分老年腦血管病患者機(jī)體各臟器功能均逐漸衰退，其自身免疫力也有所下降，存在多種基礎(chǔ)性疾病，這種情況下感染致病菌的風(fēng)險較高；且食管解剖結(jié)構(gòu)也隨著年齡的增長而發(fā)生退化（下食管括約肌處于松弛狀態(tài)），患者容易發(fā)生胃-食管返流現(xiàn)象，出現(xiàn)誤吸、嗆咳的風(fēng)險較高[4]。此外，老年患者呼吸道纖毛運載能力相對較弱，對異物的清除或防御功能下降，進(jìn)一步提高AP 發(fā)生的風(fēng)險。廖耀華、伍瓊文[5]報道中也指出，肺炎組年齡超過70 歲人數(shù)占比為60.00%，顯著高于非肺炎組（33.33%）；且經(jīng)Logistic 回歸分析顯示：年齡＞70 歲、基礎(chǔ)疾病、體位不當(dāng)、鼻飼時間＞2 個月是腦卒中后吞咽功能障礙繼發(fā)AP 的獨立危險因素。

1.2 意識障礙與吞咽功能障礙腦血管病患者多存在中樞神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷，可能伴隨意識障礙，此時患者舌肌收縮功能下降，吞咽及咳嗽等反射功能減弱或消失，導(dǎo)致分泌物大量聚集于呼吸道，但呼吸道清除口腔、鼻腔分泌物的能力下降，AP 發(fā)生機(jī)會增加。

此外，腦血管病患者因吞咽反射異常造成的無法自主進(jìn)食也是引發(fā)AP 的主要因素，患者腦部因梗死而誘發(fā)假性延髓性麻痹，容易在不自主喝水或進(jìn)食時發(fā)生嗆咳而引起誤吸[6]。

1.3 排痰無力腦血管病患者者咳嗽反射明顯減弱，再加上部分長時間臥床造成的咳嗽無力，均容易導(dǎo)致氣道及肺泡內(nèi)蓄積的大量黏稠痰液難以被咳出；若發(fā)生誤吸，患者呼吸道內(nèi)的異物難以立刻被清理，并發(fā)AP 的風(fēng)險較高?；颊咭坏┌l(fā)生AP，其肺泡通氣功能明顯下降，嚴(yán)重可引發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致臨床治療難度加大。

莫翠芳、段碧媛、張艷娣[7]等人研究中指出，觀察組（腦梗塞并AP 患者）誤吸史發(fā)生率76.5%明顯高于同期腦梗塞住院未患AP 的對照組患者（32.7%）。

1.4 體位不當(dāng)臨床為避免腦血管病患者自行進(jìn)食發(fā)生嗆咳或誤吸，通常采取鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)的方式以保證機(jī)體營養(yǎng)攝入。但有研究指出，鼻飼干預(yù)期間若存在不合理操作（例如體位不當(dāng)、一次性攝入食物量過多、速度過快等），不僅無法改善患者營養(yǎng)狀況，還會增加其誤吸的風(fēng)險[8]。大部分腦血管病患者處于昏迷狀態(tài)，多采取去枕平臥位；若在其進(jìn)食后迅速由半臥位恢復(fù)至平臥位，可導(dǎo)致患者咽喉、食管及胃均處于同一水平線上，容易引發(fā)胃內(nèi)容物反流現(xiàn)象。相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，患者處于平臥位狀態(tài)5 小時后支氣管分泌物會比半臥位增加上百倍，提示體位不合理擺放也是引起AP 的危險因素之一[9]。

2.AP 的預(yù)防

腦血管病合并AP 患者的死亡率大幅度提升，且預(yù)后也較差；故積極開展科學(xué)合理的預(yù)防性干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后具有重大意義。

2.1 常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練（1）注意病室環(huán)境舒適、安靜，使患者處于心情愉悅且放松的狀態(tài)下進(jìn)食。（2）將進(jìn)食及飲水工具準(zhǔn)備完好，食具盡可能選擇長柄、體積小且厚度薄的規(guī)格予以喂食。（3）控制患者進(jìn)食速度（總時長大約控制在30min）及食量，不宜過快，避免消化不良；單口量控制在5～10ml，不宜一口進(jìn)食過多；可先進(jìn)食少量食物，再適當(dāng)加量，指導(dǎo)患者借助點頭樣、側(cè)方、空吞咽等方式將咽部殘留物清除[10]。（4）食物性狀應(yīng)合理，進(jìn)食食物宜營養(yǎng)和清淡，食物性狀應(yīng)質(zhì)地均勻，不易松散，不宜食用刺激性、咀嚼難度大、黏性強(qiáng)的食物；可開始以米粥、糊狀物等半流質(zhì)食物為主，或添加增稠劑將食物調(diào)成不同的黏稠度輔助進(jìn)食，再逐步過渡至軟食及正常食物[11]。

2.2 Vitalstim 吞咽治療儀近年來，臨床又提出應(yīng)用VitalStim 吞咽治療儀，其主要作用機(jī)制可能是通過對神經(jīng)肌肉進(jìn)行反復(fù)電刺激以強(qiáng)化吞咽運動，促使吞咽反射的大腦皮層控制功能重建，提高患者咽部肌肉的協(xié)調(diào)性及靈活性，促進(jìn)吞咽啟動及喉上抬[12]。該治療方案相比傳統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練，能夠更好地改善吞咽障礙患者的肌電值、SSA 值，口服運輸時間以及咽運輸時間，從而達(dá)到預(yù)防AP 的效果。韋華軍、李煦昀、王樹青[13]等人報道中指出，VitalStim 吞咽治療儀與靳三針聯(lián)合應(yīng)用后，其AP 發(fā)生率低于6.7%，吞咽障礙評分相比治療前大幅度降低、療效顯著。

2.3 沖吸式口腔護(hù)理腦血管病患者進(jìn)食困難、唾液分泌減少，導(dǎo)致口腔自凈能力下降，易滋生細(xì)菌，引發(fā)AP。故臨床提出采用沖吸式口腔護(hù)理，此項護(hù)理措施在對患者牙齒、舌面等清潔后，運用沖吸式口腔護(hù)理吸痰管、并啟動負(fù)壓吸引器，借助負(fù)壓吸引及沖洗，快速清除患者口腔內(nèi)過多的菌斑及軟垢，從而減少患者吸入致病菌的風(fēng)險，有效預(yù)防AP 的發(fā)生[14]。

2.4 進(jìn)食體位指導(dǎo)進(jìn)食體位指導(dǎo)可促使口腔分泌物聚集于患者咽部，刺激其產(chǎn)生吞咽動作，防止誤吸，低頭吞咽方式也可增加喉前庭關(guān)閉時間，降低吞咽期間發(fā)生誤吸的風(fēng)險?；颊哌M(jìn)食前抬高床頭維持30min 可確保其呼吸道處于通暢狀態(tài)，防止進(jìn)食途中出現(xiàn)誤吸；進(jìn)食結(jié)束后仍保持30min 床頭抬高，可增強(qiáng)食管的廓酸能力，咽喉高于胃部，避免胃內(nèi)容物反流[15]。此外，腦血管病患者是否堅持開展吞咽功能訓(xùn)練與AP 的發(fā)生存在密切聯(lián)系。有學(xué)者報道中發(fā)現(xiàn)，通過開展行為管理并進(jìn)行進(jìn)食體位指導(dǎo)，能夠有效降低腦卒中后吞咽障礙患者AP 發(fā)生率，并改善其吞咽功能、進(jìn)食情況及心理狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。

3.小結(jié)

綜上所述，年齡、意識障礙、吞咽功能障礙、排痰無力及體位不當(dāng)均為腦血管病患者并發(fā)AP 的危險因素，通過開展吞咽功能訓(xùn)練、應(yīng)用Vitalstim 吞咽治療儀，提供進(jìn)食體位指導(dǎo)等干預(yù)措施均能夠有效預(yù)防AP 的發(fā)生。