沈美燕

（桂林市象山區(qū)沈美燕口腔診所，廣西 桂林，541002）

下頜阻生智齒拔除術是口腔頜面外科門診最常見的手術之一[1]。但國內外臨床研究顯示牙拔除術中術后并發(fā)癥有軟組織損傷、骨組織損傷等，其中術后出血、疼痛、干槽癥是拔牙最為常見的并發(fā)癥[2]。目前并發(fā)癥仍然是影響患者術后舒適度和恢復的重要因素，因此臨床醫(yī)師應依據(jù)患者實際情況，選擇合適患者拔牙手術，并做好創(chuàng)傷預防措施。

1 術前檢查預防創(chuàng)傷

臨床中下頜阻生第三磨牙拔除術屬于常見手術，但因操作復雜，所以術后患者較易出現(xiàn)斷根、鄰牙損傷以及下牙槽神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其中最為嚴重的便是下牙槽神經(jīng)損傷，患者出現(xiàn)后可能會產(chǎn)生麻木感，對患者術后生活造成較大的影響[3]。查閱文獻資料[4]后可知，目前研究下頜阻生第三磨牙與下頜神經(jīng)管位置，主要是預防患者下頜神經(jīng)出現(xiàn)損傷，保障手術實施順利。相關文獻指出，患者在實施下頜阻生第三磨牙術后，粗一號線下唇麻木概率在8.00%左右[5]。因此為保障手術順利實施，且降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，在術前臨床醫(yī)師應對患者口腔有全面了解，對牙根和下頜神經(jīng)管位置有清晰認知后，進行手術治療措施的規(guī)劃，保障手術成功實施。

1.1 曲面斷層片拍攝現(xiàn)階段，臨床在實施下頜阻生第三磨牙拔除術時，常規(guī)進行曲面斷層片拍攝，其能夠將患者雙側智齒與周邊組織的解剖關系進行清晰顯示[6]。另外，對下頜阻生第三磨牙根尖區(qū)，實施曲面斷層片拍攝能夠清晰辨別患者下頜神經(jīng)管下緣與上緣，但該攝像屬于二維攝像，牙根頰舌向位置卻并不清晰；患者牙根與下頜神經(jīng)管若不屬同一橫切面，二者位置關系較為明顯，但當其屬于同一橫切面時，曲面斷層片影像則會存在變形和失真問題。

1.2 CBCT 拍攝CBCT 因存在三維成像優(yōu)勢，在進行數(shù)據(jù)采集時間較短，且所構建影響的分辨度較CT 更高，且CBCT 放射量較低，因此對患者不會造成較大的損害。CBCT 影響重建效果較佳，圖像失真或變形的概率較低[7-8]。利用CBCT 三維成像，臨床醫(yī)師可對患者口腔情況實施影像學分析，對患者下頜阻生第三磨牙牙根和下頜神經(jīng)管的位置有更全面地了解，為后期臨床手術提供科學數(shù)據(jù)。臨床在對下頜第三磨牙拔除時，使用CBCT 可以發(fā)現(xiàn)患者下頜第三磨牙阻生深度存在差異，下頜第三磨牙牙根一般也會出現(xiàn)變異，例如牙根彎曲、肥大或多跟情況，而通過CBCT 拍攝，醫(yī)師在了解患者牙根變異情況后，便可針對實際情況采取相應的拔牙措施：例如患者牙根為分叉較大或多跟情況下，可利用分根法，降低拔除牙根時的阻力；患者若為牙根彎曲，在利CBCT 確定患者牙根彎曲分析后，手術實施時應順應患者牙根彎曲方向利用牙挺挺出牙根，實施科學斷根，避免蠻力導致患者牙槽神經(jīng)管出現(xiàn)損傷。除此之外，患者下頜第三磨牙阻生深度不同時，所選取的拔除方式也并不一致。例如患者阻生深度為低位，需對牙齦進行分離，在必要時需實施去骨措施[9]。

2 下頜阻生第三磨牙拔除方案

2.1 傳統(tǒng)鑿骨劈冠拔牙法拔除對于下頜阻生第三磨牙患者進行治療時，之前主要選擇使用鑿骨劈冠法，即利用錘擊、鑿開等暴力方式，將患者牙齒進行拔除。具體操作如下：利用骨鑿將阻生牙牙冠上方的骨組織進行去除，減少骨阻力之后，使用雙面鑿劈冠方式將牙齒分開，使用牙挺進行敲擊，增大牙周中間空隙，在牙齒松動的狀態(tài)下，利用牙鉗，將遠中和近中的牙齒進行拔除[10-11]。但是由于患者下頜阻生第三磨牙的病變位置較為特殊，所以患者實施手術的操作范圍會比較小，因此臨床醫(yī)師在手術過程中，鑿、錘擊的力度和位置都較難控制，極易使患者出現(xiàn)鄰近牙齒損傷、口角損傷等問題，對患者的生活質量造成影響。

2.2 微創(chuàng)拔除微創(chuàng)法其是指利用最小的創(chuàng)傷，得到最佳的治療效果，目前在牙科實施治療時，微創(chuàng)方式使用較為廣泛[12]。所謂微創(chuàng)拔牙，就是臨床醫(yī)師在進行拔牙的時候，利用相關的微創(chuàng)設備，以患者為中心，利用規(guī)范化的技術，以及微創(chuàng)化的操作給予患者治療，從而保障患者得到最佳的治療效果，即最小的影響[13]。具體措施如下：實施麻醉后，在磨牙后墊位置做一個三角形切口，并且在頰側斜嵴做一個切口，使用骨膜分離器，剝離牙齦和頰側黏骨瓣，將骨面進行暴露，使用45°仰角沖擊式啟動手機將牙冠表面的骨質進行去除，暴露牙冠。隨后在牙周間隙中，放置微創(chuàng)拔牙刀，將牙周韌帶切斷，逐步使牙根和殘冠松動，利用牙鉗進行拔除[14-15]。

2.3 高速渦輪鉆拔除法采用高速渦輪鉆輔助下頜阻生牙的拔除在臨床上已得到廣泛應用。與劈冠法相比較，利用高速渦輪鉆拔除下頜阻生智齒斷根率很低，手術難度明顯降低，手術時間明顯縮短，還能減少掏除斷根引起的并發(fā)癥。查閱文獻可知[16]，采用牙科高速手機進行去骨、分牙拔除智齒，對患者不產(chǎn)生震動，能夠明顯減少創(chuàng)傷，手術操作方便，并能在縮短時間的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低了患者的緊張情緒。

3 預防損傷措施

3.1 術后出血拔牙后出血可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，出血原因大多為數(shù)為局部因素[17]。例如軟組織撕裂、牙槽窩內殘留炎性肉芽組織、牙槽內小血管破裂、牙槽突骨折、血凝塊保護不當?shù)?。全身因素和預防術中并發(fā)癥相似，在術前應詳細詢問患者全身系統(tǒng)疾病史及用藥事，患牙拔除后應將移位的軟組織及牙槽突復位，搔刮牙槽窩內肉芽組織，詳細交代拔牙后注意事項[18]。

3.2 干槽癥干槽癥最多見于下頜后牙，占58%-92%，下頜智齒發(fā)生率最高。利用復方氯己定含漱液是以氯已定和甲硝唑為基礎配制而成，其中氯已定對絕大多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌等均具有較好的殺滅作用；甲硝唑屬于硝基咪唑類藥物，對各種厭氧桿菌和球菌均能起到良好的抑制作用[19]。查閱文獻[20]后發(fā)現(xiàn)，數(shù)字紗布局部應用對阻生牙拔除后干槽癥有一定的預防作用，因為數(shù)字紗布的主要成分是羧甲基纖維素，羧甲基纖維素是氯乙酸處理纖維素制備而成，經(jīng)過一系列的變化處理之后，具有一溶于水或血會迅速吸收膨脹溶解，形成極有附著力的膠凍狀物的特性。