譚珊瑚

（凌云縣人民醫(yī)院，廣西 百色，533199）

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2019 年全球估算結(jié)核病發(fā)病率為130/10 萬，其中新發(fā)結(jié)核病患者996 萬例，而我國新發(fā)83.3 萬例，位居全球第3[1]。針對肺結(jié)核患者，長期結(jié)核分枝桿菌感染可導(dǎo)致氣道分泌物增多、黏稠度增加等，不易及時排出，進(jìn)而導(dǎo)致氣道阻塞、肺功能下降等，患者可表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、發(fā)紺等，故需采取積極的治療方法以促進(jìn)氣道痰液的排出。胸部物理治療（chest physiotherapy，CPT）主要是通過物理療法稀釋、濕化痰液、或促進(jìn)痰液的脫落等，進(jìn)而便于痰液排出體外。目前CPT 方法呈多樣化，本文就此展開綜述。

1 CPT 治療原理

結(jié)核分支桿菌感染易導(dǎo)致氣道形成較多的分泌物，進(jìn)而導(dǎo)致氣道阻塞等。CPT 是指通過霧化吸入、吸痰、體位引流、振動排痰等方法，促使細(xì)小支氣管分泌物進(jìn)入大支氣管，進(jìn)而排出氣道分泌物、改善通氣的治療手段。CPT 具有無創(chuàng)、簡便易行、技術(shù)性強(qiáng)等特點，目前已作為基礎(chǔ)的護(hù)理技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床。CPT 通過叩擊及震顫，促使氣管分泌物脫落，并利用體位引流誘導(dǎo)患者有效咳嗽，從而利于氣道分泌物的排出，借助吸痰技術(shù)防止呼吸道阻塞。

2 CPT 臨床應(yīng)用及效果

2.1 霧化吸入霧化吸入是一種起效快、安全性高的無創(chuàng)性治療方法，能夠促使藥液直接作用于病灶而發(fā)揮抗炎、化痰、止咳、平喘等功效，同時還能發(fā)揮氣道濕化作用，稀釋痰液，利于痰液排出。既往臨床應(yīng)用的超聲霧化主要是利用超聲原理將藥液進(jìn)行霧化，可用于懸浮液及高鹽分溶液的霧化，但其所產(chǎn)生的霧氣中含有的氧分壓較低，在下呼吸道疾病中的應(yīng)用受到一定的限制；且為多人使用，而肺結(jié)核為呼吸道傳染病，顯著增加交叉感染風(fēng)險[2]。目前臨床上普遍應(yīng)用的是氧氣霧化吸入，主要是利用高速氧氣氣流或壓縮空氣，通過細(xì)小管口產(chǎn)生高速氣流，促使藥液轉(zhuǎn)變?yōu)槲⒘墓艿纼?nèi)噴出，在滿足藥物治療的同時可為患者提供充足的氧氣；使用的氧氣霧化瓶為一次性，遵循一人一瓶原則，避免交叉感染[3]。杜丹[4]還指出，針對難以持續(xù)持吸入的患者，可采取間歇吸入法：吸入數(shù)分鐘，停歇片刻后，繼續(xù)吸入，反復(fù)進(jìn)行，直至藥液吸完，其優(yōu)勢在于通過間歇期使得藥物微粒彌散至肺泡，提升換氣及抗炎效果，并利于CO2的排出，改善血氧。張曉琦[5]在常規(guī)口服抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上結(jié)合抗結(jié)核藥物霧化吸入，結(jié)果顯示該組臨床有效率、轉(zhuǎn)陰率明顯提高，提示抗結(jié)核藥物霧化吸入能夠提升臨床療效。常競[6]將中藥湯劑霧化吸入用于肺結(jié)核的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可將患者的治療依從性由85.71%提升至97.62%，同時可將不良反應(yīng)發(fā)生率由30.95%降低至11.90%，提示中藥霧化吸入在肺結(jié)核中的療效及安全性。

2.2 肺康復(fù)訓(xùn)練孫燕[7]等對36 例患者在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上實施肺康復(fù)訓(xùn)練，包括體格訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、咳嗽與排痰訓(xùn)練，結(jié)果顯示訓(xùn)練后，該組呼吸頻率、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）均低于訓(xùn)練前，動脈血氧分壓（PaO2）、日常生活能力評分均高于訓(xùn)練前，且變化幅度大于常規(guī)組，提示肺康復(fù)訓(xùn)練利于患者肺功能的康復(fù)及生活質(zhì)量的提升。該研究指出，肺康復(fù)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者體質(zhì)，提升其免疫力，對患者的臨床治療及康復(fù)產(chǎn)生正性影響。黃軼軒[8]等還認(rèn)為，針對肺結(jié)核手術(shù)患者，采取積極的呼吸功能及咳嗽排痰訓(xùn)練，能夠規(guī)避相關(guān)風(fēng)險因素的影響，確保預(yù)后效果，還能獲得良好的滿意度，有利于創(chuàng)建一種良好的護(hù)患關(guān)系。

2.3 人工叩背人工叩背主要是通過規(guī)律的背部叩擊促使患者背部產(chǎn)生振動，并傳至肺部，可促進(jìn)深部痰液的松動，刺激患者產(chǎn)生咳嗽反射，從而排出痰液。陸青[9]等采取沿支氣管解剖走向（段支氣管-葉支氣管-支氣管）叩擊排痰法，即從背部遠(yuǎn)端向第4 至第6 錐體旁的肺根方向進(jìn)行叩擊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠提升排痰有效率、積極控制肺部感染病情進(jìn)展、改善患者每次叩擊背部疼痛。該研究中指出，改良背部叩擊法縮小叩擊范圍，并明確定位，可作用于各級支氣管，并對易發(fā)生分泌物潴留的深部支氣管進(jìn)行重點叩擊，能夠縮短肺膨脹時間，積極控制肺部感染；同時還能降低護(hù)理人員的工作量，在一定程度上提升工作效率。吳林雪[10]等根據(jù)痰鳴音及濕啰音的位置及性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)捏w位：肺葉中段有痰鳴音，取側(cè)臥位；肺尖有痰鳴音，取坐位；肺底部有痰鳴音，取平臥位；病情平穩(wěn)者可采取側(cè)臥位、平臥位交替叩擊方式，能夠更為有效地排除痰液。

2.4 體位引流體位引流的原理為在重力的作用下，促使氣管內(nèi)的分泌物由遠(yuǎn)端支氣管流向更大的支氣管，從而刺激患者咳嗽而咳出痰液。體位引流前，需明確病變的位置，根據(jù)病灶選擇合適的體位；同時需注意在進(jìn)食前或進(jìn)食后2h 進(jìn)行，以免食物反流而引起窒息；操作過程中需密切關(guān)注患者的意識、呼吸、面色等變化，若出現(xiàn)發(fā)紺、氣促等需立即停止[11]。

2.5 機(jī)械振動排痰機(jī)械振動排痰的原理與叩擊拍背的原理相似，前者的優(yōu)勢在于可產(chǎn)生頻率、力度、節(jié)律等更為均勻的震顫，同時還可根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)適宜的頻率和節(jié)律，利用低頻作用力作用于患者的皮膚、組織及肌肉，發(fā)揮促進(jìn)痰液排出的功效。賀曉嬌[12]等將振動排痰與霧化吸入相結(jié)合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療7d 后，患者PaO2、第1 秒用力肺活量（FEV1）、最大呼氣峰流速（PEF）、FEV1 占用力肺活量（FVC）比值（FEV1/PEF）均高于治療前，PaCO2低于治療前，提示振動排痰結(jié)合霧化吸入能夠改善患者的血氣分析結(jié)果及肺功能指標(biāo)，有效控制病情。漆林萍[13]等在常規(guī)呼吸科治療的基礎(chǔ)上使用振動排痰儀，能夠縮短患者的癥狀消失時間及總住院時間，同時將患者的滿意度由76.7%提升至96.7%，提示振動排痰能夠達(dá)到更為顯著的排痰效果，并提升患者的就診體驗。該研究中指出，振動排痰可在任何體位下進(jìn)行操作，便于患者接受，同時產(chǎn)生的著力相對均勻，可提升患者的舒適度。振動排痰儀的使用，可顯著減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，并取得良好的排痰效果。

2.6 聯(lián)合治療目前針對肺結(jié)核的排痰治療，單一治療所取得的效果存在局限性，臨床上多采取的為聯(lián)合治療方案。張春霞[14]等對64 例人工氣道肺結(jié)核患者實施常規(guī)排痰方案，即氣道濕化、體位引流、叩背、吸痰，歸為對照組；對63 例患者實施醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化體位排痰方案，即醫(yī)護(hù)人員組成小組，共同對患者的病情進(jìn)行評估，并制定個性化的排痰方案，歸為試驗組，結(jié)果顯示干預(yù)后24h，試驗組排痰量多于對照組，總有效率高于對照組，血氣分析結(jié)果優(yōu)于對照組，提示醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化體位排痰能夠強(qiáng)化排痰效果，改善患者的呼吸功能。該研究中指出，醫(yī)護(hù)聯(lián)合程序化體位排痰方案中能夠應(yīng)用程序化的管理手段，緊密貼合患者的病情，規(guī)范細(xì)化排痰措施，顯著提升排痰效果。龔貝貝[15]等在機(jī)械通氣肺結(jié)核患者實施序貫排痰方案，即評估患者的肺功能后，實施霧化吸入、體位引流、機(jī)械振動排痰等CPT 治療措施，并加強(qiáng)對病區(qū)感染的控制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組血氣分析指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)排痰組，且機(jī)械通氣時間、ICU 住院時間短于常規(guī)排痰組，同時呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率低于常規(guī)排痰組，提示序貫排痰方案能夠促進(jìn)患者排痰的排出，改善其肺功能，促進(jìn)恢復(fù)。

3 小結(jié)

目前臨床上CPT 方法呈多樣化，其中霧化吸入操作簡便，可直接作用于病灶而發(fā)揮功效；肺康復(fù)訓(xùn)練能夠改善患者的免疫力，改善肺部功能；人工叩背、機(jī)械振動排痰通過規(guī)律的振動促進(jìn)深部痰液的松脫，利于痰液排出；體位引流結(jié)合重力作用促使痰液松脫進(jìn)入更大的支氣管，刺激患者咳嗽而排出痰液。目前，單一的治療方法作用有限，臨床上采取的多為多種CPT治療聯(lián)合應(yīng)用的方案，可結(jié)合諸多方法的優(yōu)勢，強(qiáng)化治療效果，促進(jìn)痰液的排出，有效控制感染。但值得注意的是，采取CPT治療前，需充分評估患者的病情，針對有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)慎用。隨著CPT 治療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上尚在不斷地研究其應(yīng)用于肺結(jié)核中的療效。