莫玲玲

（宜州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣西 河池，547000）

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是通過連續(xù)、緩慢、等滲的方式清除機(jī)體中水分和溶質(zhì)，使患者血流動力穩(wěn)定的一種治療方式，同時還能清除血液中大量的炎癥因子和細(xì)胞因子，改善血管內(nèi)皮功能，糾正水電解質(zhì)平衡以及酸堿平衡等，從而改善患者預(yù)后[1]。既往CRRT 主要用于治療多器官功能障礙綜合征，而隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CRRT 已成為治療多種危急重癥的重要措施[2]。目前多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)[3]，CRRT 治療的患者多伴有凝血功能障礙，不宜使用抗凝劑，因此CRRT 治療時容易發(fā)生體外循環(huán)管路抗凝問題。不僅增加患者治療費(fèi)用，還影響治療效果，尋找CRRT 體外循環(huán)凝血的危險因素是解決問題的關(guān)鍵。本文對CRRT 體外循環(huán)凝血的危險因素進(jìn)行綜述，分析避免CRRT 治療體外循環(huán)凝血的措施，現(xiàn)報道如下。

1 患者自身因素

1.1 患者血液高凝狀態(tài)目前研究發(fā)現(xiàn)[4]，高血壓、糖尿病等多種慢性疾病所引起的腎功能損傷患者血液多處于黏稠度較高的狀態(tài)，容易合并感染，導(dǎo)致凝血功能亢進(jìn)，血液處于高凝狀態(tài)。還有研究顯示[5]，尿毒癥患者存在凝血功能亢進(jìn)，繼發(fā)性纖溶活性不足以活化血小板，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)[6]，高血脂的患者全血黏度、紅細(xì)胞沉降率、總膽固醇、纖維蛋白原等水平明顯升高，血液處于高凝狀態(tài)，流速變慢，容易引發(fā)凝血。

1.2 循環(huán)因素循環(huán)血流量不足：目前循環(huán)血流量不足是導(dǎo)致體外循環(huán)凝血的高危因素已被臨床公認(rèn)，行CRRT 治療的患者多采用中心靜脈臨時透析導(dǎo)管（Temporary dialysis catheter，TDC）作為血管通路，TDC 不暢是引起體外循環(huán)凝血的重要因素。導(dǎo)致TDC 血流不暢的因素較多，其中包括導(dǎo)管貼壁、導(dǎo)管纖維蛋白鞘以及導(dǎo)管血栓形成等。在王秀哲[7]等人的研究中顯示在置入TDC 時，若尖端側(cè)孔位置不佳，可能會導(dǎo)致尖端側(cè)孔與血管壁相貼，阻礙血流流出，在兩者分離后血流又可恢復(fù)正常流速，會造成負(fù)壓值一過性增加。在停止使用血泵后，負(fù)壓值自行下降。在使用注射器抽吸導(dǎo)管時，會出現(xiàn)血流順暢但突然中斷現(xiàn)象。導(dǎo)管貼壁多見于動脈端，以昏迷患者較為多見；部分患者治療時上肢活動、體位改變、吞咽等不當(dāng)動作也會導(dǎo)致導(dǎo)管貼壁的發(fā)生。纖維蛋白鞘是一種纖維蛋白鞘狀結(jié)構(gòu)，通常出現(xiàn)于靜脈穿刺點(diǎn)并沿導(dǎo)管尖端延伸，會堵塞導(dǎo)管口，引起血流不暢。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[8]，TDC 患者有時遠(yuǎn)期發(fā)生血流量不足一般與TDC 導(dǎo)管血栓形成有關(guān)。血流量過高:在郭宏晶[9]等人的研究中發(fā)現(xiàn)，無肝素CRRT 治療的患者增加血流量時，會引起血流切應(yīng)力增加，導(dǎo)致血小板不可逆性聚集，使血小板數(shù)量減少，增加出血風(fēng)險。在血流量過高時，則會使導(dǎo)管側(cè)孔形成湍流，導(dǎo)管口在長時間血流的沖擊下容易使內(nèi)皮細(xì)胞裸露，纖維蛋白原等物質(zhì)大量釋放，容易形成血栓。低血壓:有學(xué)者研究顯示[10]，低血壓會導(dǎo)致透析血流不足，使導(dǎo)管產(chǎn)生抽吸作用，血液抽吸會導(dǎo)致血細(xì)胞和血小板被擠壓破壞，激活凝血因子，增加凝血風(fēng)險。且抽吸作用還會將空氣吸入血液回路中，增加血凝風(fēng)險。

2 儀器和膜材料因素

2.1 儀器故障血液凈化系統(tǒng)儀器故障會引起體外循環(huán)血流緩慢，從而導(dǎo)致體外循環(huán)凝血的發(fā)生。因此對CRRT 治療設(shè)備的日常維護(hù)尤為重要。需要制定專人進(jìn)行管理，做好儀器的日常維護(hù)和保養(yǎng)，出現(xiàn)問題時及時聯(lián)系廠家進(jìn)行維修，定期對儀器進(jìn)行檢查。使用儀器時加強(qiáng)巡視，使用過程中出現(xiàn)問題時需要及時更換儀器。

2.2 濾器膜目前臨床上的透析膜種類繁多，不同種類的透析膜對體內(nèi)血液凝血系統(tǒng)的激發(fā)程度也不同。研究顯示[11]，CRRT治療時，采用AN69 膜作為透析膜凝血激活程度最低，而聚砜膜則是凝血發(fā)生率最高的透析膜。

3 護(hù)理因素

3.1 濾器和管路中有空氣在進(jìn)行CRRT 治療時，濾器和管路中混有空氣會導(dǎo)致濾器內(nèi)形成無效腔，堵塞部分膜孔，減少濾過面積；且空氣與血液接觸后容易形成血凝塊，導(dǎo)致凝血的發(fā)生。

3.2 濾器和管路預(yù)處理不充分在《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中明確提出，進(jìn)行無肝素CRRT 治療前，需要對管路進(jìn)行0.4mg/L的肝素生理鹽水預(yù)沖，20min 后再給予500ml 生理鹽水沖洗，以確保管路的通常。若預(yù)處理不充分，則容易增加治療時體外循環(huán)凝血的風(fēng)險。

3.3 管路側(cè)支輸入血制品、高滲高黏性液體在CRRT 管路側(cè)支輸入血制品和高滲高黏性液體時，會引起濾器局部滲透壓增高，黏度增大，破壞了動靜脈壺原有的液平面；且部分血制品和高滲高黏性液體本身具有促進(jìn)凝血的作用。容易增加體外循環(huán)凝血的風(fēng)險。

3.4 使用止血藥物由于危重患者往往存在凝血功能障礙，需要給予止血藥物治療。止血藥物具有促進(jìn)血液凝固的效果，在使用該類藥物后進(jìn)行CRRT 治療時極易發(fā)生凝血[12]。

4 小結(jié)

隨著我國老齡化的不斷加重，越來越多危重癥患者的出現(xiàn)，導(dǎo)致CRRT 治療在臨床上應(yīng)用范圍越來越廣，無肝素CRRT治療的患者比例也越來越多。因此無肝素化CRRT 治療方法已成為臨床必不可少的急救項(xiàng)目之一。如何杜絕無肝素化CRRT 治療過程中體外循環(huán)凝血的發(fā)生一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。目前研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致無肝素CRRT 治療體外循環(huán)凝血的因素較多，以血液高凝、血流量不足、儀器和濾過膜因素、預(yù)沖管不足以及管路側(cè)支輸入血制品及高滲高黏性液體等方面為主。因此臨床上在進(jìn)行無肝素CRRT 治療時，針對上述因素采取積極措施進(jìn)行預(yù)防，可有效降低無肝素CRRT 治療體外循環(huán)凝血的發(fā)生率，進(jìn)一步保障患者治療安全。