盧珠 陳榮雪 袁洪敏 龍孫宇 羅佳佳

（廣西防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院，廣西 防城港，538021）

妊娠合并卵巢囊腫的孕婦臨床表現(xiàn)為白帶增多、小腹疼痛、不適、白帶色黃且伴有異味，嚴重的情況下會出現(xiàn)感染、休克、腹腔內(nèi)出血及腹膜炎，也可導致胎位異常、早產(chǎn)、流產(chǎn)及死胎等不良情況的發(fā)生。臨床在治療時首選傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除，但存在手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復慢且并發(fā)癥多等問題。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及進步，腹腔鏡手術(shù)在該疾病治療中的應用得到重視及認可，其給患者帶來的痛苦輕且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但是，妊娠期與非妊娠期的卵巢囊腫的切除存在明顯的差異。本文就腹腔鏡手術(shù)在妊娠合并卵巢囊腫患者治療中的應用進展展開綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 診斷及處理原則

1.1 妊娠合并卵巢囊腫的診斷該疾病患者在患病早期無明顯的臨床癥狀，目前，絕大多數(shù)患者采用普通B 型超聲與彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)陰道檢查。由于彩色多普勒超聲能檢查到惡性腫瘤伴隨的新生血管，因此，與普通B 超相比診斷準確率較高[1]。三維B 型超聲判斷該疾病的良惡性與二維B 型超聲相比準確性更高。B 超檢測結(jié)果通常不作為最終的確診結(jié)果，而需結(jié)合輔助手段實施確診。超聲檢查與腫瘤標志物結(jié)合可提升對不同類型腫瘤的診斷準確率[2]。當超聲檢查無法下定論時，CT及MRI 可作為最佳的輔助檢查方式。CT 檢測具有較高的分辨率，可對非產(chǎn)科腹痛相關(guān)疾病進行鑒別診斷。雖然在孕期進行CT 檢查是相對安全的，但是每次檢查時孕婦及胎兒都要暴露2-4 拉德。MRI 是一種比較安全的檢查妊娠合并卵巢腫瘤的方式，但比超聲檢查更昂貴及更耗時。但MRI 對于鑒定子宮內(nèi)膜異位囊腫和皮樣囊腫的效果較好，同時，具備在多個平面創(chuàng)建圖像的能力，其分辨率更高，能夠提供更準確的數(shù)據(jù)及圖像。

1.2 妊娠合并卵巢囊腫的處理原則囊腫的增長速度較快，是由于孕婦內(nèi)分泌功能旺盛，造成卵巢功能增強，從而促進囊腫的迅速增長，囊內(nèi)容物增加，當遭受外力作用時，易導致卵巢扭轉(zhuǎn)或發(fā)生破裂[3]。該疾病大多發(fā)生與妊娠早期，應加強觀察，若未非贅生性囊腫，則無需特殊處理，會在3 個月以內(nèi)縮小或自行消失，不會對妊娠造成明顯的影響。腫瘤直徑＜6cm 可經(jīng)B超檢查跟蹤觀察，密切觀察其生長情況，但無需給予特殊處理，當腫瘤體積6cm 時則需采取手術(shù)等方式進行治療[4]。中晚期妊娠患上卵巢囊腫原則上是盡早接受手術(shù)治療，以明確囊腫性質(zhì)，將病變進行切除，減輕增大的囊腫對子宮的壓迫。臨床建議妊娠12 周左右采取手術(shù)治療的療效最佳，此階段子宮的敏感性較低，子宮及胎盤均處于合適大小，適合采取手術(shù)治療，此外可降低流產(chǎn)等不良情況的發(fā)生。妊娠18 周左右，子宮的增大，會使腫瘤轉(zhuǎn)入腹腔，從而增加手術(shù)治療難度。妊娠28 周后，若良性腫瘤可在足月生產(chǎn)或剖宮產(chǎn)后進行切除，妊娠期間若確診為惡性腫瘤應及時采取治療措施[5]。

2 腹腔鏡治療

2.1 腹腔鏡手術(shù)開窗術(shù)：開窗術(shù)是指在卵巢腫瘤處作手術(shù)切口，腹腔鏡可通過切口對卵巢內(nèi)的組織進行觀察，使用超聲刀切除部分腫瘤，在采取電凝燒灼囊壁，將腫瘤細胞殺死，還可用取出的囊腫組織作病理檢查。該種通常用于囊腫剝除術(shù)效果較差的患者，其能將囊腫表面的組織殺死，但是存在腫瘤細胞殺死不徹底的缺點[6-7]。囊腫剝除術(shù)：囊腫剝除術(shù)通常先建立氣腹，在臍部作手術(shù)切口后將腹腔鏡置入，確認為良性后即能采用電凝鉤將卵巢皮質(zhì)與囊腫組織進行剝除，由于囊腫壁較薄，手術(shù)過程中要避免囊腫發(fā)生破裂[8]。若發(fā)生破裂需及時吸凈及清洗，手術(shù)過程中盡量采用對卵巢傷害較小的方法予以止血。若將患側(cè)下腹操作孔切口稍擴大將卵巢牽出在腹壁外縫合止血效果也較好，術(shù)后可通過吸收線縫合形成新的卵巢。該種手術(shù)方式能將腫瘤進行有效的清除，且能保留卵巢的功能。囊腫剝除術(shù)具有對患者造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少、住院時間短且術(shù)后恢復快等優(yōu)點，是一種安全性較高的微創(chuàng)手術(shù)，療效顯著[9]。卵巢切除術(shù)：進行卵巢切除術(shù)前，需給予患者全身麻醉，選取臍下作為第一穿刺部位，置腹腔鏡需根據(jù)卵巢的部位選擇第2 及3 穿刺部位，通常選取臍部與髂前上棘連線的中點，使用組織鉗及電凝刀將卵巢進行分離并切除，一般使用電凝進行止血或手術(shù)夾止血，臍下穿刺點將卵巢取出后將引流管置入并將手術(shù)切口縫合[10-11]。該種手術(shù)得到較好的療效，心理干預是不可缺少等，術(shù)前及術(shù)后醫(yī)務人員需密觀察患者的情緒變化，并給予針對性的心理干預。腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)：在圓韌帶附件的部位作手術(shù)切口后將腹腔鏡置入，將子宮動脈進行游離采用雙極電凝閉合子宮動脈，在游離過程中需注意保護尿管及盆壁血管，該種手術(shù)是用于輔助治療妊娠合并卵巢囊腫的方式，以達到減少手術(shù)出血量、控制子宮肌瘤生長及復發(fā)的目的[15-16]。

2.2 腹腔鏡手術(shù)治療對母嬰安全性的影響由于該種情況的腹腔鏡手術(shù)難度及風險較大，對手術(shù)操作者的技術(shù)要求較高，而腹腔鏡手術(shù)時的二氧化碳氣腹環(huán)境及電外科器械對胎兒健康發(fā)育的影響尚不清楚，在過去，妊娠期患者曾一度禁用腹腔鏡手術(shù)[17]。腹腔鏡麻醉和手術(shù)成功的關(guān)鍵是合理的手術(shù)體位、合理二氧化碳分壓、腹壓控制及血壓管理，能極大減少腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥，確保母嬰安全[18]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，臨床使用腹腔鏡治療妊娠合并卵巢囊腫例數(shù)逐漸增多，腹腔鏡下行卵巢切除術(shù)對母嬰是安全可靠的。所以，醫(yī)院在實施腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫時應選擇高資歷、高熟練度的醫(yī)師進行操作，確保因術(shù)者經(jīng)驗及技術(shù)問題影響到母嬰安全，此外，手術(shù)時機的選擇也極其重要，合適的時期不會增加妊娠不良結(jié)局的風險，尤其是流產(chǎn)及早產(chǎn)等嚴重影響母嬰安全的并發(fā)癥。

2.3 腹腔鏡手術(shù)的注意事項（1）對患者的病史、禁忌癥及婦科檢查結(jié)果等情況進行了解，充分評估病情，再制定治療方案。通常對于妊娠早或中期合并良性卵巢囊腫的患者選擇腹腔鏡手術(shù)進行治療。手術(shù)時間建議選擇在妊娠12 周左右，該階段子宮體積還沒有明顯增大，手術(shù)操作較容易，操作空間相對較大，能降低手術(shù)過程中對其他組織造成損傷的風險；（2）術(shù)前要給予患者麻醉并采取合適的體位，臨床上大多行仰臥頭低臀高位，以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，利于手術(shù)操作及止血；（3）腹腔鏡術(shù)后可因腹腔內(nèi)二氧化碳氣體的殘留會對患者機體產(chǎn)生不良影響，導致腹脹，引發(fā)肩背部酸痛及不適，其主要原因為二氧化碳氣體未完全排盡刺激膈肌而造成肩背部酸痛不適。因此建議術(shù)中二氧化痰分壓應控制在12-15mmhg，以使二氧化碳對胎兒和孕婦造成的影響最小[19-20]。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在妊娠合并卵巢囊腫患者治療中的應用得到重視及認可，該種手術(shù)需注意的是術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗要達標，手術(shù)時機的選擇要正確，即能降低手術(shù)對妊娠所造成的影響，對胎兒無明顯影響，該種手術(shù)具有對患者造成的痛苦輕且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況較少等優(yōu)點。