盧珠 陳榮雪 袁洪敏 龍孫宇 羅佳佳

（廣西防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院，廣西 防城港，538021）

妊娠合并卵巢囊腫的孕婦臨床表現(xiàn)為白帶增多、小腹疼痛、不適、白帶色黃且伴有異味，嚴(yán)重的情況下會(huì)出現(xiàn)感染、休克、腹腔內(nèi)出血及腹膜炎，也可導(dǎo)致胎位異常、早產(chǎn)、流產(chǎn)及死胎等不良情況的發(fā)生。臨床在治療時(shí)首選傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除，但存在手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢且并發(fā)癥多等問題。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在該疾病治療中的應(yīng)用得到重視及認(rèn)可，其給患者帶來的痛苦輕且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但是，妊娠期與非妊娠期的卵巢囊腫的切除存在明顯的差異。本文就腹腔鏡手術(shù)在妊娠合并卵巢囊腫患者治療中的應(yīng)用進(jìn)展展開綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 診斷及處理原則

1.1 妊娠合并卵巢囊腫的診斷該疾病患者在患病早期無明顯的臨床癥狀，目前，絕大多數(shù)患者采用普通B 型超聲與彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)陰道檢查。由于彩色多普勒超聲能檢查到惡性腫瘤伴隨的新生血管，因此，與普通B 超相比診斷準(zhǔn)確率較高[1]。三維B 型超聲判斷該疾病的良惡性與二維B 型超聲相比準(zhǔn)確性更高。B 超檢測(cè)結(jié)果通常不作為最終的確診結(jié)果，而需結(jié)合輔助手段實(shí)施確診。超聲檢查與腫瘤標(biāo)志物結(jié)合可提升對(duì)不同類型腫瘤的診斷準(zhǔn)確率[2]。當(dāng)超聲檢查無法下定論時(shí)，CT及MRI 可作為最佳的輔助檢查方式。CT 檢測(cè)具有較高的分辨率，可對(duì)非產(chǎn)科腹痛相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。雖然在孕期進(jìn)行CT 檢查是相對(duì)安全的，但是每次檢查時(shí)孕婦及胎兒都要暴露2-4 拉德。MRI 是一種比較安全的檢查妊娠合并卵巢腫瘤的方式，但比超聲檢查更昂貴及更耗時(shí)。但MRI 對(duì)于鑒定子宮內(nèi)膜異位囊腫和皮樣囊腫的效果較好，同時(shí)，具備在多個(gè)平面創(chuàng)建圖像的能力，其分辨率更高，能夠提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)及圖像。

1.2 妊娠合并卵巢囊腫的處理原則囊腫的增長速度較快，是由于孕婦內(nèi)分泌功能旺盛，造成卵巢功能增強(qiáng)，從而促進(jìn)囊腫的迅速增長，囊內(nèi)容物增加，當(dāng)遭受外力作用時(shí)，易導(dǎo)致卵巢扭轉(zhuǎn)或發(fā)生破裂[3]。該疾病大多發(fā)生與妊娠早期，應(yīng)加強(qiáng)觀察，若未非贅生性囊腫，則無需特殊處理，會(huì)在3 個(gè)月以內(nèi)縮小或自行消失，不會(huì)對(duì)妊娠造成明顯的影響。腫瘤直徑＜6cm 可經(jīng)B超檢查跟蹤觀察，密切觀察其生長情況，但無需給予特殊處理，當(dāng)腫瘤體積6cm 時(shí)則需采取手術(shù)等方式進(jìn)行治療[4]。中晚期妊娠患上卵巢囊腫原則上是盡早接受手術(shù)治療，以明確囊腫性質(zhì)，將病變進(jìn)行切除，減輕增大的囊腫對(duì)子宮的壓迫。臨床建議妊娠12 周左右采取手術(shù)治療的療效最佳，此階段子宮的敏感性較低，子宮及胎盤均處于合適大小，適合采取手術(shù)治療，此外可降低流產(chǎn)等不良情況的發(fā)生。妊娠18 周左右，子宮的增大，會(huì)使腫瘤轉(zhuǎn)入腹腔，從而增加手術(shù)治療難度。妊娠28 周后，若良性腫瘤可在足月生產(chǎn)或剖宮產(chǎn)后進(jìn)行切除，妊娠期間若確診為惡性腫瘤應(yīng)及時(shí)采取治療措施[5]。

2 腹腔鏡治療

2.1 腹腔鏡手術(shù)開窗術(shù)：開窗術(shù)是指在卵巢腫瘤處作手術(shù)切口，腹腔鏡可通過切口對(duì)卵巢內(nèi)的組織進(jìn)行觀察，使用超聲刀切除部分腫瘤，在采取電凝燒灼囊壁，將腫瘤細(xì)胞殺死，還可用取出的囊腫組織作病理檢查。該種通常用于囊腫剝除術(shù)效果較差的患者，其能將囊腫表面的組織殺死，但是存在腫瘤細(xì)胞殺死不徹底的缺點(diǎn)[6-7]。囊腫剝除術(shù)：囊腫剝除術(shù)通常先建立氣腹，在臍部作手術(shù)切口后將腹腔鏡置入，確認(rèn)為良性后即能采用電凝鉤將卵巢皮質(zhì)與囊腫組織進(jìn)行剝除，由于囊腫壁較薄，手術(shù)過程中要避免囊腫發(fā)生破裂[8]。若發(fā)生破裂需及時(shí)吸凈及清洗，手術(shù)過程中盡量采用對(duì)卵巢傷害較小的方法予以止血。若將患側(cè)下腹操作孔切口稍擴(kuò)大將卵巢牽出在腹壁外縫合止血效果也較好，術(shù)后可通過吸收線縫合形成新的卵巢。該種手術(shù)方式能將腫瘤進(jìn)行有效的清除，且能保留卵巢的功能。囊腫剝除術(shù)具有對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全性較高的微創(chuàng)手術(shù)，療效顯著[9]。卵巢切除術(shù)：進(jìn)行卵巢切除術(shù)前，需給予患者全身麻醉，選取臍下作為第一穿刺部位，置腹腔鏡需根據(jù)卵巢的部位選擇第2 及3 穿刺部位，通常選取臍部與髂前上棘連線的中點(diǎn)，使用組織鉗及電凝刀將卵巢進(jìn)行分離并切除，一般使用電凝進(jìn)行止血或手術(shù)夾止血，臍下穿刺點(diǎn)將卵巢取出后將引流管置入并將手術(shù)切口縫合[10-11]。該種手術(shù)得到較好的療效，心理干預(yù)是不可缺少等，術(shù)前及術(shù)后醫(yī)務(wù)人員需密觀察患者的情緒變化，并給予針對(duì)性的心理干預(yù)。腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)：在圓韌帶附件的部位作手術(shù)切口后將腹腔鏡置入，將子宮動(dòng)脈進(jìn)行游離采用雙極電凝閉合子宮動(dòng)脈，在游離過程中需注意保護(hù)尿管及盆壁血管，該種手術(shù)是用于輔助治療妊娠合并卵巢囊腫的方式，以達(dá)到減少手術(shù)出血量、控制子宮肌瘤生長及復(fù)發(fā)的目的[15-16]。

2.2 腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)母嬰安全性的影響由于該種情況的腹腔鏡手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)要求較高，而腹腔鏡手術(shù)時(shí)的二氧化碳?xì)飧弓h(huán)境及電外科器械對(duì)胎兒健康發(fā)育的影響尚不清楚，在過去，妊娠期患者曾一度禁用腹腔鏡手術(shù)[17]。腹腔鏡麻醉和手術(shù)成功的關(guān)鍵是合理的手術(shù)體位、合理二氧化碳分壓、腹壓控制及血壓管理，能極大減少腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥，確保母嬰安全[18]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，臨床使用腹腔鏡治療妊娠合并卵巢囊腫例數(shù)逐漸增多，腹腔鏡下行卵巢切除術(shù)對(duì)母嬰是安全可靠的。所以，醫(yī)院在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫時(shí)應(yīng)選擇高資歷、高熟練度的醫(yī)師進(jìn)行操作，確保因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)問題影響到母嬰安全，此外，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也極其重要，合適的時(shí)期不會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是流產(chǎn)及早產(chǎn)等嚴(yán)重影響母嬰安全的并發(fā)癥。

2.3 腹腔鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)（1）對(duì)患者的病史、禁忌癥及婦科檢查結(jié)果等情況進(jìn)行了解，充分評(píng)估病情，再制定治療方案。通常對(duì)于妊娠早或中期合并良性卵巢囊腫的患者選擇腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)時(shí)間建議選擇在妊娠12 周左右，該階段子宮體積還沒有明顯增大，手術(shù)操作較容易，操作空間相對(duì)較大，能降低手術(shù)過程中對(duì)其他組織造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)；（2）術(shù)前要給予患者麻醉并采取合適的體位，臨床上大多行仰臥頭低臀高位，以減輕子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，利于手術(shù)操作及止血；（3）腹腔鏡術(shù)后可因腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w的殘留會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致腹脹，引發(fā)肩背部酸痛及不適，其主要原因?yàn)槎趸細(xì)怏w未完全排盡刺激膈肌而造成肩背部酸痛不適。因此建議術(shù)中二氧化痰分壓應(yīng)控制在12-15mmhg，以使二氧化碳對(duì)胎兒和孕婦造成的影響最小[19-20]。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在妊娠合并卵巢囊腫患者治療中的應(yīng)用得到重視及認(rèn)可，該種手術(shù)需注意的是術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要達(dá)標(biāo)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇要正確，即能降低手術(shù)對(duì)妊娠所造成的影響，對(duì)胎兒無明顯影響，該種手術(shù)具有對(duì)患者造成的痛苦輕且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況較少等優(yōu)點(diǎn)。