袁怡 趙靜 徐子寒 陸俊鋒

安徽省六安市中醫(yī)院糖尿病科，安徽六安 237000

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropa-thy，DPN）是指糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀，其發(fā)病率隨著糖尿病病程延長而升高，50%的糖尿病病程＞10 年患者可發(fā)生DPN，是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾和死亡的首要因素之一[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DPN發(fā)生機(jī)制尚不明確，考慮與代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)組織損傷等有關(guān)[3-5]。西醫(yī)對(duì)DPN 治療多通過降血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、血管擴(kuò)張劑等治療，但糖尿病為復(fù)合病因綜合征，DPN 也是多因素共同作用的結(jié)果，西醫(yī)治療作用機(jī)制單一，難以長期改善神經(jīng)功能和控制疼痛[6-8]。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，辨證治療，中藥內(nèi)服、針刺等具有多途徑、多靶點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)[9-10]。筆者采用芪桂活血湯聯(lián)合針刺治療氣虛血瘀型DPN，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年10 月安徽省六安市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的99 例DPN 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[11]中DPN 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016 年版）》[12]中中醫(yī)診斷及氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為手足麻木、肢體疼痛、倦怠乏力、咽干口燥；次癥為肌膚甲錯(cuò)、五心煩熱、心悸失眠、氣短懶言、皮下瘀青；舌脈為舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，薄白，脈細(xì)澀；符合主癥2 項(xiàng)或手足麻木與肢體疼痛1 項(xiàng)，次癥2 項(xiàng)，舌脈必備確診為氣虛血瘀證；③年齡≥18 歲；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因引起的神經(jīng)病變；②藥物引起的神經(jīng)毒性作用；③腎功能不全引起代謝藥物對(duì)神經(jīng)的損傷；④淋巴管炎、靜脈栓塞等嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥嚴(yán)重感染性疾病；⑦近1 個(gè)月內(nèi)有葉酸、維生素B12 等藥物應(yīng)用史；⑧對(duì)本研究藥物過敏。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組，對(duì)照組1（33 例），其中男19 例，女14 例；年齡36～66 歲，平均（52.79±8.44）歲；糖尿病病程5～13 年，平均（9.78±1.98）年；病史：高血壓12 例，高血脂16 例。對(duì)照組2（33 例），其中男18 例，女15 例；年齡35～68 歲，平均（53.45±9.44）歲；糖尿病病程5～12 年，平均（9.46±1.75）年；病史：高血壓11 例，高血脂18 例。觀察組（33 例），其中男17 例，女16 例；年齡31～67 歲，平均（55.88±7.98）歲；糖尿病病程6～12 年，平均（9.35±2.03）年；病史：高血壓12 例，高血脂18 例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018-056）。

1.2 治療方法

患者均接受常規(guī)降糖、降血壓、調(diào)脂、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。對(duì)照組1 接受針刺治療，取穴八風(fēng)、八邪、太沖、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)，采用單手進(jìn)針法，根據(jù)穴位部位選擇夾持法、指切法，針刺方向和深度根據(jù)穴位選擇，進(jìn)針（云龍牌針灸針、規(guī)格：0.30 mm×40 mm、吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司）后行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min；1 次/d。對(duì)照組2 接受芪桂活血湯治療，處方組成：黨參、生黃芪各30 g，甘草6 g，桂枝、川芎各10 g，紅花、當(dāng)歸各12 g，雞血藤、絡(luò)石藤各15 g，生地、白芍各20 g，由我院煎藥室統(tǒng)一代煎，取汁200 ml，早晚服用。觀察組接受芪桂活血湯聯(lián)合針刺治療。三組患者均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]，將主次癥根據(jù)無、輕度、中度、重度賦值0、2、4、6 分，記錄中醫(yī)癥候積分。②采用肌電圖（丹迪4 通道肌電誘發(fā)電位儀，型號(hào)：KEYPOINT R4）測(cè)量患者腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）。③臨床療效：顯效為DPN 臨床癥狀和體征明顯改善或恢復(fù)正常，腓總神經(jīng)SNCV、MNCV 提升≥5 m/s；有效為DPN 臨床癥狀和體征有所改善，腓總神經(jīng)SNCV、MNCV 提升＜5 m/s；無效為DPN臨床癥狀和體征無改善或加重，腓總神經(jīng)SNCV、MNCV無變化[13]。④采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（Toronto clinical scoring system，TCSS）[14]評(píng)估DPN 嚴(yán)重程度，分值0～15 分，得分越高表示神經(jīng)病變?cè)絿?yán)重。⑤采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）評(píng)估DPN疼痛程度，分值0～10 分，得分越高表示越疼痛[15]。⑥記錄治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.2 三組治療前后中醫(yī)證候積分和TCSS 評(píng)分比較

治療前，觀察組與對(duì)照組1、對(duì)照組2 的中醫(yī)證候積分和TCSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后三組中醫(yī)證候和TCSS 評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后中醫(yī)證候積分和TCSS 評(píng)分比較（分，）

表2 三組治療前后中醫(yī)證候積分和TCSS 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 表示觀察組與對(duì)照組1 比較；t2、P2 表示觀察組與對(duì)照組2 比較。TCSS：多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)

2.3 三組治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

治療前，觀察組與對(duì)照組1、對(duì)照組2 的腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后三組患者腓總神經(jīng)的SNCV、MNCV 升高，且觀察組高于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，）

表3 三組治療前后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，）

注t1、P1 表示觀察組與對(duì)照組1 比較；t2、P2 表示觀察組與對(duì)照組2 比較。SNCV：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度；MNCV：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2.4 三組治療前后VAS 評(píng)分比較

治療前，觀察組與對(duì)照組1、對(duì)照組2 的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后三組VAS 評(píng)分較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組1、對(duì)照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 三組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

表4 三組治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 表示觀察組與對(duì)照組1 比較；t2、P2 表示觀察組與對(duì)照組2比較。VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.5 安全性評(píng)價(jià)

三組患者在治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療完成后心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)檢查無明顯異常。

3 討論

糖尿病患者若血糖控制不佳，高血糖能損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血管腔狹窄和/或變性，影響神經(jīng)和血管能量代謝，最終導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變[16]。DPN 起病隱匿，隨著病情進(jìn)展，不僅會(huì)引起肢體刺痛、手足麻木、肌肉萎縮，還可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡，因此早期預(yù)防和治療具有重要意義。DPN 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚無針對(duì)性治療手段，西醫(yī)治療藥物以營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)、改善細(xì)胞能量代謝等為主，雖具有一定效果，但不良反應(yīng)也較大，影響患者治療依從性[17-18]。

DPN 作為消渴常見慢性并發(fā)癥，屬祖國醫(yī)學(xué)“痛癥”“痿癥”“麻木”等范疇，關(guān)于其病因病機(jī)，早在內(nèi)經(jīng)中就有相關(guān)記載，如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》有云：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥……隔塞閉絕，上下不通……病久不可治。”再如《圣濟(jì)總錄·消渴門》有云：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀……”指出糖尿病發(fā)展可見腦血管病、半身不遂、周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥，并認(rèn)為其病機(jī)為氣機(jī)阻滯、血行瘀滯、瘀熱內(nèi)生。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合歷代醫(yī)家論述認(rèn)為，DPN 是因糖尿病久病耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯和脈絡(luò)痹阻所致，病證本虛標(biāo)實(shí)，以氣血陰陽虧虛為本，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)為標(biāo)[19-20]。其病機(jī)隨著糖尿病病程進(jìn)展而動(dòng)態(tài)演變，氣虛血瘀型DPN 為DPN 常見類型，主要因氣虛與血瘀共存，氣虛運(yùn)血無力，脈絡(luò)失養(yǎng)，血滯日久成瘀；或氣不布津，陽不化氣，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)；引起“氣不至則麻”“血不榮則木”“不通則痛”“不榮則痛”[21-23]。治療應(yīng)以益氣活血、化瘀通痹為主。

芪桂活血湯為安徽省六安市中醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方，該方以《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯和《醫(yī)方考》中當(dāng)歸活血湯加減化裁而得，方中君以生黃芪補(bǔ)脾益氣、行滯通痹，黨參益氣健脾、生津養(yǎng)血；臣以白芍和營通痹，桂枝溫通血脈、散寒止痛，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，配以桂枝溫陽行痹，白芍調(diào)和營衛(wèi)，四藥互通互補(bǔ)，補(bǔ)陽不傷陰，共奏行痹通絡(luò)之功[24]；佐以雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，紅花、絡(luò)石藤，活血化瘀、通絡(luò)止痛，生地養(yǎng)陰逐痹，防桂枝辛溫太過；使以甘草益氣并調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏益氣養(yǎng)血、活血化瘀、通痹之功。針刺選穴為八風(fēng)、八邪、太沖、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)，八風(fēng)和八邪均為經(jīng)外奇穴，具有祛風(fēng)通絡(luò)、活絡(luò)止痛之效；太沖為肝經(jīng)原穴，具有行氣活血、通絡(luò)止痛之效；三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，具有補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)之效；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、除痹止痛之效；內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)之穴，具有活血行血之效，同時(shí)該穴所處的手腕部位是血管聚集之處，神經(jīng)豐富，故針刺該穴能很好刺激神經(jīng)血管[25-26]。本研究所選穴位以陽明經(jīng)和太陰經(jīng)為主，針對(duì)DPN 久病氣血皆虛和久病入絡(luò)血脈瘀滯的病因病機(jī)，能補(bǔ)氣行血、活血化瘀。本研究結(jié)果顯示，芪桂活血湯聯(lián)合針刺治療患者的臨床效果、中醫(yī)證候積分、TCSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、腓總神經(jīng)SNCV、MNCV 改善均優(yōu)于二者單獨(dú)治療，提示芪桂活血湯聯(lián)合針刺治療氣虛血瘀型DPN 能提高臨床效果。

綜上所述，芪桂活血湯聯(lián)合針刺治療氣虛血瘀型DPN 效果顯著，能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度和疼痛等臨床癥狀。