邱祥玉 虎婭敏 關(guān)東龍 熊國芬 黃丹 吳施國

云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500

原發(fā)性肝癌，如今已成為我國發(fā)病率第四，死亡率僅次于肺癌的惡性腫瘤[1]。2020 年我國肝癌新發(fā)病例41 萬，死亡病例39 萬，成為我國高發(fā)病率、高致死率的疑難重病，嚴(yán)重威脅了人民的生命健康[2]。目前肝癌以手術(shù)、放療、化療等治療手段為主，盡管已取得一定的效果，但仍面臨復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、耐藥等問題[3]。中醫(yī)藥治療肝癌有其獨特的優(yōu)勢，從病因病機入手是中醫(yī)藥取效的關(guān)鍵。中醫(yī)沒有“肝癌”的名稱，而包含在“積聚”“脅痛”“鼓脹”等范疇[4]。目前中醫(yī)藥對肝癌病機的認識除集中在癌毒、氣滯血瘀、痰凝濕阻等方面外[5-6]，越來越多的醫(yī)家開始重視陽氣在肝癌發(fā)病中起到的重要作用[7]，認為陽虛體質(zhì)的人更易于罹患腫瘤，陽虛日久導(dǎo)致寒痰內(nèi)凝、瘀血阻滯，形成腫瘤，扶陽固本為治療腫瘤的根本大法[8-9]。吳榮祖教授更是強調(diào)陽氣的盛衰關(guān)乎著腫瘤發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。

吳榮祖教授為云南省首屆國醫(yī)名師，吳佩衡先生嫡孫，云南火神派傳人，從醫(yī)臨證近五十載，善用溫陽扶正以促進正常人體氣機圓運動來治療疑難重病。吳榮祖教授認為肝癌的形成離不開陽衰陰盛，三陰（少陰、太陰、厥陰）陽氣不升所致的氣機圓運失常。臨證中采用升舉三陰陽氣的治法，促圓運轉(zhuǎn)以治療肝癌。本文基于氣機圓運動的理論，探討吳榮祖教授治療肝癌的學(xué)術(shù)思想，以期為肝癌的治療拓展思路。

1 氣機圓運動理論內(nèi)涵

云南扶陽學(xué)派氣機圓運動理論是云南扶陽學(xué)派具有代表性的學(xué)術(shù)思想之一。

該理論根植于黃元御“一氣周流”學(xué)說和彭子益“圓運動”理論?！皥A運動”這個明確的術(shù)語最早是清末醫(yī)家彭子益提出的，他將圓運動解釋為中氣如軸，四維如輪，輪運軸行，軸運輪靈，軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外[10]。其中的中氣也就是中土，四維也就是水火金木。后來，吳佩衡先生在《醫(yī)藥簡述》中提出：“宇宙自然界是一個整體，先有天地，然后方有水火與金木，此為土生四象之論據(jù)。中土如軸，四象如輪，軸輪旋轉(zhuǎn)不息，即成為宇宙間之圓運動，天是一個大宇宙，人是一個小宇宙，所以有天人相應(yīng)之說[11]?！眳桥搴庀壬鷮⒂钪鎴A運動運用到人體即提出了人體氣機圓運動的概念。人體氣機圓運動就是以中土為軸，水火金木四象為輪，共同構(gòu)成的輪軸旋轉(zhuǎn)的圓運動。這是氣機圓運動基本的組成和結(jié)構(gòu)。吳榮祖教授在此基礎(chǔ)之上將扶陽學(xué)術(shù)思想與之相結(jié)合，認為只有當(dāng)三陰（少陰、太陰、厥陰）陽氣升發(fā)，升舉，才能使中土如軸，四象如輪，軸輪運轉(zhuǎn)的圓運動旋轉(zhuǎn)不息[12]。所謂三陰是指少陰腎、太陰脾和厥陰肝，運用到氣機圓運動中：太陰脾為中土是圓運動的中軸，而少陰腎、厥陰肝是圓運動外輪之水和木，軸輪之間相互運作，運軸以行輪，運輪以行軸，二者缺一不可。吳榮祖教授進一步提出：圓之運行需要陽氣的推動，少陰腎陽是整個圓運動動力的源泉，太陰脾陽是圓運的中軸；命門火旺，溫補太陰脾陽才能使中軸能量充沛以行軸；厥陰肝作為外輪，是金木水火中最先啟動的，溫補厥陰肝使外輪之肝陽左升，行輪以運軸。當(dāng)軸輪正常運轉(zhuǎn)，自可帶動心火、胃土、肺金的右降。

具體來說，人體的圓運動其實是氣機的升降，所以稱之為人體氣機圓運動。彭子益指出：“氣機人身之氣，乃升降運動皆圓之體?！盵10]圓之動皆由氣，實為氣機和陰陽的升降。陽升陰降，這是自然之理，陽升則動，陰靜則沉，有陽則升。升而動，動而行，行而圓，無升則無降，有陽氣左升，才有陰氣右降，故圓運以陽氣左升最為重要。少陰腎陽為一身陰陽之根本，五臟之陽非此不能發(fā)。鄭欽安云：“人生一團血肉之軀，全賴一團真氣運于其中而立命。”[13]闡述了腎陽對于生命活動的重要意義。同樣吳榮祖教授認為，少陰腎陽是整個圓運動能量的來源，腎陽充足，陽氣蒸騰溫升可溫健中軸脾陽，為其提供動力，中軸脾陽動力充沛則能有效帶動水火金木四象之輪的有序運行[14]。太陰脾左升，實由脾陽所帶動，如《四圣心源》載：“太陰主升……土之所以升者，脾陽之發(fā)生也?！钡㈥柹l(fā)的能量卻來之于腎，黃元御云：“脾陷之由，全因土濕，土濕之故，全因水寒，腎寒脾濕，則中氣不運，是以太陰不升?！盵15]故吳榮祖教授認為少陰腎水不寒，陽氣溫升，是促使太陰陽氣左升的關(guān)鍵。自然界六氣圓運的順序最先從厥陰風(fēng)木開始，《素問》曰：“初之氣厥陰風(fēng)木，二之氣少陰君火……”運用到人體氣機圓運動即為厥陰肝。黃元御曰：“其在天者，初之氣，厥陰風(fēng)木也，在人則肝以經(jīng)應(yīng)之?！惫试谌梭w氣機圓運動中，外輪最先啟動的也是厥陰肝，而厥陰肝需要陽氣的溫煦才能升發(fā)，其溫升的動力來自冬日潛藏于腎水之陽熱。故吳榮祖教授認為厥陰肝是圓運動左升的起點，其升發(fā)的根本亦來源于腎陽，若腎水過寒，木郁則不發(fā)。

總結(jié)起來就是：整個圓運動需要少陰腎陽的推動，太陰脾陽的軸轉(zhuǎn)加上厥陰肝木的啟動和升發(fā)。當(dāng)肝木、脾土、腎水自左而升，心火、肺金、胃土自能從右而降，如此軸行于內(nèi)，四象之輪轉(zhuǎn)動于外，軸輪運轉(zhuǎn)，生生不息。三陰陽氣與整個人體氣機圓運動關(guān)系見圖1。

圖1 人體氣機圓運動圖

2 基于氣機圓運動理論分析肝癌病因病機

山西李可教授指出：“陽化氣，陰成形，陽氣不能輸布，陰寒得以凝聚是腫瘤產(chǎn)生的基本病理依據(jù)?！盵16]肝癌以陽氣虛衰不能升發(fā)，痰濁、瘀血堆積于肝發(fā)為肝癌[17]。吳榮祖教授認為三陰陽氣虛衰，不能升舉是肝癌形成之因，由此致使人體氣機圓運失常，寒濕、痰濁、瘀血不化是肝癌形成之果。吳榮祖教授進一步從人體氣機圓運動理論的角度闡釋將肝癌發(fā)病的機制概述為兩點：第一點為腎水過寒，中軸失健，土濕不化，即少陰命門火衰，圓運動力乏源，火不暖土，中軸失健，太陰水濕不化，形成寒濕、痰濁；第二點為腎水過寒，肝寒氣滯，陷而凝瘀，即少陰命門火衰，“水不涵木”，則厥陰肝寒郁滯，肝木失于溫升，氣血郁滯形成瘀血。故吳榮祖教授認為太陰脾升以燥濕化痰，厥陰肝升以行血氣除瘀血，若三陰陽氣不升，輪軸失靈，機體氣機升降逆亂，寒濕不化，氣血失和，久則寒濕、痰濁、瘀血等穢濁陰邪凝聚，著而不移成為肝癌。

2.1 腎水過寒，中軸失健，土濕不化

吳榮祖教授認為后天脾陽虛衰，中土斡旋失司，是肝癌發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。過食生冷、七情內(nèi)傷都會傷及脾陽。吳榮祖教授認為，后天脾陽作為圓運的中軸，總司津液的化生輸布，其旋轉(zhuǎn)的動力需源源不斷取之于少陰腎陽的激發(fā)和帶動，若腎陽虛衰，水氣不升反下陷而化為寒水，寒水泛溢，困阻脾土，脾陽不升，中軸不運。脾喜燥惡濕，脾陽升則濕化寒散，清升濁降，氣血通和?！睹t(yī)方論》指出：“陽之動，始于溫，溫氣得而谷精運。”土居中央，樞紐旋轉(zhuǎn)，精氣四散以布五臟六腑。腎陽虛衰，火不暖土，脾陽虛衰，中軸失靈，飲入的水谷得不到脾陽的運化、輸布、吸收，反化為痰濁、水濕[18]。痰濁、水濕困阻脾土，脾不升清，胃不降濁，引起肝癌患者厭油、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、苔膩等表現(xiàn)。脾土被寒濕所困，土壅木郁，肝失條達，膽失降泄，遂成目黃、身黃、小便黃之黃疸。體內(nèi)寒濕可聚而成痰，肝癌屬癥積之病，痰是肝癌一個重要的病理因素，正如《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有塊者，多屬痰。”脾為生痰之源，脾土虛弱，升清降濁失司，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。痰性凝滯，膠著難化，留竄于肝絡(luò)，擾亂氣機、阻礙血行，形成瘀血。痰瘀互結(jié)，結(jié)而不散，終成肝積[19]。

2.2 腎水過寒，肝寒氣滯，陷而凝瘀

肝木稟厥陰之氣，厥者極也，陰極之時，陽氣始生，在四時始乎春[20]。肝得春升之氣，主升主動。彭子益先生認為：“動而上升，是為木氣?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌繁砻鳉饧礊殛枺瑲獾幕顒訉嵸|(zhì)就是陽氣的本質(zhì)與內(nèi)涵，肝氣的升發(fā)，疏泄，實由肝陽所主。肝陽由何而來？吳榮祖教授認為肝腎同源，除了精血同源，亦包括肝腎陰陽息息相通，相火同源。腎陽為命門之火，肝中所藏之雷火根植于命門。命門之火是肝陽左升、疏泄之動力源泉[21]。命門之火不足，肝木則得不到舒達溫升，肝寒氣滯，圓運不啟。黃元御云：“乙木生于癸水，相火封藏，癸水溫暖，溫氣左升，則化乙木。生氣暢茂，乙木發(fā)達，疏泄之令既遂?！闭f明腎水溫暖可助肝木溫升使氣機疏泄條暢。黃元御亦云：“肝主藏血，血以溫升為性，緣腎水左旋，則生肝血……故其性溫和而升散，實則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀?！备尾匮?，調(diào)節(jié)血量，可將血液輸送到五臟六腑發(fā)揮濡養(yǎng)的作用。若肝陽虛，左升不及，勢必影響血液的正常輸送，導(dǎo)致肝“藏血”過多，滯留于肝而成瘀血，加之血得寒則凝，得溫則行，肝寒失于溫升，血行不暢，成為瘀血。停聚的瘀血又會阻礙津液運行，化生痰濁。痰濁、瘀血為有形之陰邪，易停聚于陽氣不足之處。肝體陰而用陽，當(dāng)肝陽虛用陽功能不及時，肝體陰之體更易于受到痰濁、瘀血等陰邪的侵襲，也更難以被驅(qū)逐和消散。痰瘀膠著，相互促進和增長，成為肝臟實質(zhì)性的腫塊[22]。

3 治療原則

少陰腎、太陰脾、厥陰肝是圓運動重要的組成部分，三陰陽氣升發(fā)是促進圓運動正常輪轉(zhuǎn)的必要條件。針對三陰陽氣不升，中土無力以運軸，乙木寒滯無以行輪，圓運失常導(dǎo)致痰濁、瘀血凝聚于肝以成肝癌的病機，吳榮祖教授在治療上采取溫升三陰陽氣的治法，也就是溫腎水之寒、燥太陰寒濕、溫達肝木之郁。

3.1 溫腎水之寒

先天為體，后天為用，陽之根在于腎，故先天腎陽的盛衰對于機體至關(guān)重要。在氣機圓運動中，輪轉(zhuǎn)的首要在于少陰腎陽的推動，少陰陽衰，脾陽失于溫煦，軸轉(zhuǎn)乏力，不能正常運化水津，反化為痰濁、水濕之邪。少陰陽衰，“水不涵木”，肝失溫升，氣血郁遏，化為瘀血。痰濁、水濕、瘀血，又加重腎陽的耗損，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致圓失動力，無已復(fù)輪，軸輪失靈。故吳榮祖教授認為欲使圓運動運轉(zhuǎn)自如，治當(dāng)從先天之本出發(fā)，溫扶、固護先天腎中陽氣以溫腎水之寒，溫腎水即為力補命門真火，升少陰陽氣[23]。四逆湯乃回陽之主方，四逆湯中附子補命門真火，溫升少陰陽氣，為少陰正藥。黃元御言：“附子沉重下行，走太陰而暖脾土，入少陰而溫腎陽，腎水溫則君火歸根，補益陽根之藥?！鼻宕S宮秀亦認為附子為“補先天命門真火第一要劑[24]”。四逆湯中干姜、炙甘草補中土脾陽以升太陰陽氣，太陰陽氣升，又可溫補后天之陽，使動力有源，中軸有力。

3.2 燥太陰寒濕

中土為軸，斡旋圓運氣機之升降。火為土之母，少陰命門之火旺，脾土得暖，脾陽健旺以燥水濕，水濕去，自可恢復(fù)中焦升降之樞紐，故溫太陰陽氣以燥土，燥土以復(fù)土氣斡旋之功用。苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》，具有溫陽化飲、健脾利濕的作用。吳榮祖教授認為茯苓、炒白術(shù)健脾利水、燥濕，桂枝、甘草辛甘化陽，諸藥合用既可溫健中軸，又可祛除阻礙中軸正常運轉(zhuǎn)的水濕痰飲，合用四逆湯，事半功倍。太陰陽氣左升，中軸得運，左升而右降，圓運周流不息。

3.3 溫達肝木之郁

肝喜條達，惡抑郁，厥陰肝失于溫升而郁遏不達。肝郁之源實由水寒、土濕。黃元御解釋為：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁……”腎水過寒，肝木失于溫養(yǎng)，水濕壅滯脾土，脾土反侮肝木，肝木失于疏泄、條達，氣血郁滯。在治療上四逆湯溫腎水之寒，苓桂術(shù)甘湯可燥脾土之濕，水土溫和，肝木舒達溫升，兩方同時使用以針對水寒、土濕之病機。吳茱萸之功為何？四逆湯合用吳茱萸稱為吳萸四逆湯，該方見于鄭欽安所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，用以治療少陰、厥陰陰寒證。河南火神派傳人付文錄提到：“吳茱萸一味，辛苦而熱，可溫肝助陽理氣散寒，加入四逆湯中，一方面溫補肝腎，助陽散寒，另一方面入少陰、厥陰兩經(jīng)之中，可調(diào)補兩臟之陽虛[25]?！眳菢s祖教授認為，吳茱萸為肝經(jīng)要藥，可暖肝助陽，溫升厥陰肝之陽氣，助肝木升發(fā)條達，解其郁滯。與四逆湯、苓桂術(shù)甘湯合用能更好針對三陰不升的病機。

4 驗案舉隅

患者，女，42 歲。2020 年12 月在四川華西醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉低密度灶，診斷為原發(fā)性肝癌。甲胎蛋白13.9 ng/ml，癌胚抗原1.5 ng/ml，糖類抗原CA199 121 U/ml。西醫(yī)予培美曲塞+順鉑方案化療治療，考慮到化療的副作用較大，患者要求結(jié)合中醫(yī)一起治療。2021 年1 月17 日患者以“右肋下疼痛3 個月”初次于云南省昆明市圣愛中醫(yī)館就診。癥見：右脅下悶痛，口苦口干，不欲飲水，多夢，心情抑郁，善嘆息，易于汗出，汗后發(fā)冷，大便正常，小便色黃，鞏膜輕度黃染，腰酸、倦怠乏力，舌質(zhì)紫暗，舌尖紅，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，雙脈弦細搏指，尺脈重按無力。中醫(yī)診斷為三陰陽氣不升，相火不秘，痰瘀互結(jié)之積聚；治法：溫升三陰、秘斂相火、化痰逐瘀。處方：吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加味。制附片60 g、干姜20 g、炙甘草10 g、吳茱萸10 g、桂枝20 g、茯苓30 g、炒白術(shù)20 g、砂仁9 g、鹽黃柏6 g、杏仁10 g、厚樸15 g、炒烏梅9 g、雞內(nèi)金20 g、黨參30 g、炒白芥子20 g、莪術(shù)10 g、鹽杜仲30 g、茵陳20 g、虎杖20 g。每劑藥煎煮兩次，并混合均勻，每日3 次，飯后1 h 服用，每劑藥服用2 d，8 劑為1 個服藥周期。

按語：吳榮祖教授認為，肝癌多見于中老年患者，該患者42 歲，年過四十，陽氣自半。因陽氣虛衰，中軸乏力，斡旋失司，水津輸布、代謝異常而化生痰濁，水濕，故患者口渴，不欲飲水，鞏膜黃染，舌苔膩。腎水寒，肝木郁遏，情志不疏，故患者心情抑郁，善嘆息。陽氣虛衰，氣失溫煦固攝，故而倦怠乏力，汗出怕冷。腎水過寒，相火不潛，浮而上越，擾亂心神，心神不寧，故患者眠差、多夢。腎中相火浮越于上，此非實火，實乃陰火，故僅見舌尖紅。實質(zhì)腫塊，阻遏肝經(jīng)氣血運行，不通則通，故覺右肋下疼痛。據(jù)此吳榮祖教授將其辨證為：三陰陽氣不升、相火不秘、痰瘀互結(jié)，就診時予吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加味治療。方中制附片、干姜、吳茱萸、茯苓、桂枝、炒白術(shù)、炙甘草為君藥，升舉三陰陽氣。當(dāng)腎陽溫升，中土斡旋，肝木左旋，則圓運左啟。此外吳榮祖教授認為圓運左升的同時需要輔助圓運右降，方中杏仁、厚樸、烏梅為臣藥助肺金、胃土、膽火右降。吳榮祖教授認為，相火不藏，實由腎水過寒所致，強調(diào)在溫升陽氣的同時亦需注重陽氣的潛藏，在予以四逆湯溫腎水的基礎(chǔ)上取鹽黃柏、砂仁為臣藥斂秘相火。方中佐以黨參、杜仲益氣扶正，炒白芥子、莪術(shù)化痰散結(jié)，虎杖、茵陳利濕、退黃，雞內(nèi)金護衛(wèi)中焦健脾消食以改善納差的癥狀。吳榮祖教授認為癌癥的治療是漫長的過程，治療中更需扶助陽氣，故該患者在后期的診治中仍以升舉三陰陽氣為主要治療大法。該患者目前仍在隨訪中，病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量良好。

5 結(jié)語

扶陽學(xué)術(shù)理論注重陽氣的溫補和扶助，一方面虛則補之，補其不足；另一方面扶助其功能發(fā)揮。圓失健運之本在于三陰臟寒，陽氣虛衰，故恢復(fù)圓運動者，溫補三陰陽氣為本，扶助三陰陽氣左升促圓運轉(zhuǎn)以行氣、散寒、除濕、化痰、活血。肝癌的病位雖在肝，但其癌腫的形成卻與整個人體氣機圓運失健有關(guān)。吳榮祖教授倡導(dǎo)溫補、升舉少陰腎、太陰脾、厥陰肝之陽氣促健康之圓運動以治療肝癌。從病機上來講，陽虛左升不及，罹患水寒土濕木郁；從治法來講即溫腎水之寒，燥脾土之濕，溫達肝木之郁；從處方用藥來講，吳萸四逆湯和苓桂術(shù)甘湯即為升舉三陰要方，形成了一套完整的理、法、方、藥體系。吳榮祖教授從扶陽和圓運動的角度為肝癌的治療提供了一種新的思路，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本，本于陰陽的理念。