邱祥玉 虎婭敏 關(guān)東龍 熊國芬 黃丹 吳施國

云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500

原發(fā)性肝癌，如今已成為我國發(fā)病率第四，死亡率僅次于肺癌的惡性腫瘤[1]。2020 年我國肝癌新發(fā)病例41 萬，死亡病例39 萬，成為我國高發(fā)病率、高致死率的疑難重病，嚴(yán)重威脅了人民的生命健康[2]。目前肝癌以手術(shù)、放療、化療等治療手段為主，盡管已取得一定的效果，但仍面臨復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、耐藥等問題[3]。中醫(yī)藥治療肝癌有其獨(dú)特的優(yōu)勢，從病因病機(jī)入手是中醫(yī)藥取效的關(guān)鍵。中醫(yī)沒有“肝癌”的名稱，而包含在“積聚”“脅痛”“鼓脹”等范疇[4]。目前中醫(yī)藥對肝癌病機(jī)的認(rèn)識除集中在癌毒、氣滯血瘀、痰凝濕阻等方面外[5-6]，越來越多的醫(yī)家開始重視陽氣在肝癌發(fā)病中起到的重要作用[7]，認(rèn)為陽虛體質(zhì)的人更易于罹患腫瘤，陽虛日久導(dǎo)致寒痰內(nèi)凝、瘀血阻滯，形成腫瘤，扶陽固本為治療腫瘤的根本大法[8-9]。吳榮祖教授更是強(qiáng)調(diào)陽氣的盛衰關(guān)乎著腫瘤發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。

吳榮祖教授為云南省首屆國醫(yī)名師，吳佩衡先生嫡孫，云南火神派傳人，從醫(yī)臨證近五十載，善用溫陽扶正以促進(jìn)正常人體氣機(jī)圓運(yùn)動來治療疑難重病。吳榮祖教授認(rèn)為肝癌的形成離不開陽衰陰盛，三陰（少陰、太陰、厥陰）陽氣不升所致的氣機(jī)圓運(yùn)失常。臨證中采用升舉三陰陽氣的治法，促圓運(yùn)轉(zhuǎn)以治療肝癌。本文基于氣機(jī)圓運(yùn)動的理論，探討吳榮祖教授治療肝癌的學(xué)術(shù)思想，以期為肝癌的治療拓展思路。

1 氣機(jī)圓運(yùn)動理論內(nèi)涵

云南扶陽學(xué)派氣機(jī)圓運(yùn)動理論是云南扶陽學(xué)派具有代表性的學(xué)術(shù)思想之一。

該理論根植于黃元御“一氣周流”學(xué)說和彭子益“圓運(yùn)動”理論?！皥A運(yùn)動”這個明確的術(shù)語最早是清末醫(yī)家彭子益提出的，他將圓運(yùn)動解釋為中氣如軸，四維如輪，輪運(yùn)軸行，軸運(yùn)輪靈，軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外[10]。其中的中氣也就是中土，四維也就是水火金木。后來，吳佩衡先生在《醫(yī)藥簡述》中提出：“宇宙自然界是一個整體，先有天地，然后方有水火與金木，此為土生四象之論據(jù)。中土如軸，四象如輪，軸輪旋轉(zhuǎn)不息，即成為宇宙間之圓運(yùn)動，天是一個大宇宙，人是一個小宇宙，所以有天人相應(yīng)之說[11]。”吳佩衡先生將宇宙圓運(yùn)動運(yùn)用到人體即提出了人體氣機(jī)圓運(yùn)動的概念。人體氣機(jī)圓運(yùn)動就是以中土為軸，水火金木四象為輪，共同構(gòu)成的輪軸旋轉(zhuǎn)的圓運(yùn)動。這是氣機(jī)圓運(yùn)動基本的組成和結(jié)構(gòu)。吳榮祖教授在此基礎(chǔ)之上將扶陽學(xué)術(shù)思想與之相結(jié)合，認(rèn)為只有當(dāng)三陰（少陰、太陰、厥陰）陽氣升發(fā)，升舉，才能使中土如軸，四象如輪，軸輪運(yùn)轉(zhuǎn)的圓運(yùn)動旋轉(zhuǎn)不息[12]。所謂三陰是指少陰腎、太陰脾和厥陰肝，運(yùn)用到氣機(jī)圓運(yùn)動中：太陰脾為中土是圓運(yùn)動的中軸，而少陰腎、厥陰肝是圓運(yùn)動外輪之水和木，軸輪之間相互運(yùn)作，運(yùn)軸以行輪，運(yùn)輪以行軸，二者缺一不可。吳榮祖教授進(jìn)一步提出：圓之運(yùn)行需要陽氣的推動，少陰腎陽是整個圓運(yùn)動動力的源泉，太陰脾陽是圓運(yùn)的中軸；命門火旺，溫補(bǔ)太陰脾陽才能使中軸能量充沛以行軸；厥陰肝作為外輪，是金木水火中最先啟動的，溫補(bǔ)厥陰肝使外輪之肝陽左升，行輪以運(yùn)軸。當(dāng)軸輪正常運(yùn)轉(zhuǎn)，自可帶動心火、胃土、肺金的右降。

具體來說，人體的圓運(yùn)動其實(shí)是氣機(jī)的升降，所以稱之為人體氣機(jī)圓運(yùn)動。彭子益指出：“氣機(jī)人身之氣，乃升降運(yùn)動皆圓之體?！盵10]圓之動皆由氣，實(shí)為氣機(jī)和陰陽的升降。陽升陰降，這是自然之理，陽升則動，陰靜則沉，有陽則升。升而動，動而行，行而圓，無升則無降，有陽氣左升，才有陰氣右降，故圓運(yùn)以陽氣左升最為重要。少陰腎陽為一身陰陽之根本，五臟之陽非此不能發(fā)。鄭欽安云：“人生一團(tuán)血肉之軀，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命?！盵13]闡述了腎陽對于生命活動的重要意義。同樣吳榮祖教授認(rèn)為，少陰腎陽是整個圓運(yùn)動能量的來源，腎陽充足，陽氣蒸騰溫升可溫健中軸脾陽，為其提供動力，中軸脾陽動力充沛則能有效帶動水火金木四象之輪的有序運(yùn)行[14]。太陰脾左升，實(shí)由脾陽所帶動，如《四圣心源》載：“太陰主升……土之所以升者，脾陽之發(fā)生也?！钡㈥柹l(fā)的能量卻來之于腎，黃元御云：“脾陷之由，全因土濕，土濕之故，全因水寒，腎寒脾濕，則中氣不運(yùn)，是以太陰不升?！盵15]故吳榮祖教授認(rèn)為少陰腎水不寒，陽氣溫升，是促使太陰陽氣左升的關(guān)鍵。自然界六氣圓運(yùn)的順序最先從厥陰風(fēng)木開始，《素問》曰：“初之氣厥陰風(fēng)木，二之氣少陰君火……”運(yùn)用到人體氣機(jī)圓運(yùn)動即為厥陰肝。黃元御曰：“其在天者，初之氣，厥陰風(fēng)木也，在人則肝以經(jīng)應(yīng)之?！惫试谌梭w氣機(jī)圓運(yùn)動中，外輪最先啟動的也是厥陰肝，而厥陰肝需要陽氣的溫煦才能升發(fā)，其溫升的動力來自冬日潛藏于腎水之陽熱。故吳榮祖教授認(rèn)為厥陰肝是圓運(yùn)動左升的起點(diǎn)，其升發(fā)的根本亦來源于腎陽，若腎水過寒，木郁則不發(fā)。

總結(jié)起來就是：整個圓運(yùn)動需要少陰腎陽的推動，太陰脾陽的軸轉(zhuǎn)加上厥陰肝木的啟動和升發(fā)。當(dāng)肝木、脾土、腎水自左而升，心火、肺金、胃土自能從右而降，如此軸行于內(nèi)，四象之輪轉(zhuǎn)動于外，軸輪運(yùn)轉(zhuǎn)，生生不息。三陰陽氣與整個人體氣機(jī)圓運(yùn)動關(guān)系見圖1。

圖1 人體氣機(jī)圓運(yùn)動圖

2 基于氣機(jī)圓運(yùn)動理論分析肝癌病因病機(jī)

山西李可教授指出：“陽化氣，陰成形，陽氣不能輸布，陰寒得以凝聚是腫瘤產(chǎn)生的基本病理依據(jù)。”[16]肝癌以陽氣虛衰不能升發(fā)，痰濁、瘀血堆積于肝發(fā)為肝癌[17]。吳榮祖教授認(rèn)為三陰陽氣虛衰，不能升舉是肝癌形成之因，由此致使人體氣機(jī)圓運(yùn)失常，寒濕、痰濁、瘀血不化是肝癌形成之果。吳榮祖教授進(jìn)一步從人體氣機(jī)圓運(yùn)動理論的角度闡釋將肝癌發(fā)病的機(jī)制概述為兩點(diǎn)：第一點(diǎn)為腎水過寒，中軸失健，土濕不化，即少陰命門火衰，圓運(yùn)動力乏源，火不暖土，中軸失健，太陰水濕不化，形成寒濕、痰濁；第二點(diǎn)為腎水過寒，肝寒氣滯，陷而凝瘀，即少陰命門火衰，“水不涵木”，則厥陰肝寒郁滯，肝木失于溫升，氣血郁滯形成瘀血。故吳榮祖教授認(rèn)為太陰脾升以燥濕化痰，厥陰肝升以行血?dú)獬鲅?，若三陰陽氣不升，輪軸失靈，機(jī)體氣機(jī)升降逆亂，寒濕不化，氣血失和，久則寒濕、痰濁、瘀血等穢濁陰邪凝聚，著而不移成為肝癌。

2.1 腎水過寒，中軸失健，土濕不化

吳榮祖教授認(rèn)為后天脾陽虛衰，中土斡旋失司，是肝癌發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。過食生冷、七情內(nèi)傷都會傷及脾陽。吳榮祖教授認(rèn)為，后天脾陽作為圓運(yùn)的中軸，總司津液的化生輸布，其旋轉(zhuǎn)的動力需源源不斷取之于少陰腎陽的激發(fā)和帶動，若腎陽虛衰，水氣不升反下陷而化為寒水，寒水泛溢，困阻脾土，脾陽不升，中軸不運(yùn)。脾喜燥惡濕，脾陽升則濕化寒散，清升濁降，氣血通和。《名醫(yī)方論》指出：“陽之動，始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)。”土居中央，樞紐旋轉(zhuǎn)，精氣四散以布五臟六腑。腎陽虛衰，火不暖土，脾陽虛衰，中軸失靈，飲入的水谷得不到脾陽的運(yùn)化、輸布、吸收，反化為痰濁、水濕[18]。痰濁、水濕困阻脾土，脾不升清，胃不降濁，引起肝癌患者厭油、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、苔膩等表現(xiàn)。脾土被寒濕所困，土壅木郁，肝失條達(dá)，膽失降泄，遂成目黃、身黃、小便黃之黃疸。體內(nèi)寒濕可聚而成痰，肝癌屬癥積之病，痰是肝癌一個重要的病理因素，正如《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有塊者，多屬痰?！逼樯抵?，脾土虛弱，升清降濁失司，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。痰性凝滯，膠著難化，留竄于肝絡(luò)，擾亂氣機(jī)、阻礙血行，形成瘀血。痰瘀互結(jié)，結(jié)而不散，終成肝積[19]。

2.2 腎水過寒，肝寒氣滯，陷而凝瘀

肝木稟厥陰之氣，厥者極也，陰極之時，陽氣始生，在四時始乎春[20]。肝得春升之氣，主升主動。彭子益先生認(rèn)為：“動而上升，是為木氣?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌繁砻鳉饧礊殛?，氣的活動?shí)質(zhì)就是陽氣的本質(zhì)與內(nèi)涵，肝氣的升發(fā)，疏泄，實(shí)由肝陽所主。肝陽由何而來？吳榮祖教授認(rèn)為肝腎同源，除了精血同源，亦包括肝腎陰陽息息相通，相火同源。腎陽為命門之火，肝中所藏之雷火根植于命門。命門之火是肝陽左升、疏泄之動力源泉[21]。命門之火不足，肝木則得不到舒達(dá)溫升，肝寒氣滯，圓運(yùn)不啟。黃元御云：“乙木生于癸水，相火封藏，癸水溫暖，溫氣左升，則化乙木。生氣暢茂，乙木發(fā)達(dá)，疏泄之令既遂?！闭f明腎水溫暖可助肝木溫升使氣機(jī)疏泄條暢。黃元御亦云：“肝主藏血，血以溫升為性，緣腎水左旋，則生肝血……故其性溫和而升散，實(shí)則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀?！备尾匮?，調(diào)節(jié)血量，可將血液輸送到五臟六腑發(fā)揮濡養(yǎng)的作用。若肝陽虛，左升不及，勢必影響血液的正常輸送，導(dǎo)致肝“藏血”過多，滯留于肝而成瘀血，加之血得寒則凝，得溫則行，肝寒失于溫升，血行不暢，成為瘀血。停聚的瘀血又會阻礙津液運(yùn)行，化生痰濁。痰濁、瘀血為有形之陰邪，易停聚于陽氣不足之處。肝體陰而用陽，當(dāng)肝陽虛用陽功能不及時，肝體陰之體更易于受到痰濁、瘀血等陰邪的侵襲，也更難以被驅(qū)逐和消散。痰瘀膠著，相互促進(jìn)和增長，成為肝臟實(shí)質(zhì)性的腫塊[22]。

3 治療原則

少陰腎、太陰脾、厥陰肝是圓運(yùn)動重要的組成部分，三陰陽氣升發(fā)是促進(jìn)圓運(yùn)動正常輪轉(zhuǎn)的必要條件。針對三陰陽氣不升，中土無力以運(yùn)軸，乙木寒滯無以行輪，圓運(yùn)失常導(dǎo)致痰濁、瘀血凝聚于肝以成肝癌的病機(jī)，吳榮祖教授在治療上采取溫升三陰陽氣的治法，也就是溫腎水之寒、燥太陰寒濕、溫達(dá)肝木之郁。

3.1 溫腎水之寒

先天為體，后天為用，陽之根在于腎，故先天腎陽的盛衰對于機(jī)體至關(guān)重要。在氣機(jī)圓運(yùn)動中，輪轉(zhuǎn)的首要在于少陰腎陽的推動，少陰陽衰，脾陽失于溫煦，軸轉(zhuǎn)乏力，不能正常運(yùn)化水津，反化為痰濁、水濕之邪。少陰陽衰，“水不涵木”，肝失溫升，氣血郁遏，化為瘀血。痰濁、水濕、瘀血，又加重腎陽的耗損，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致圓失動力，無已復(fù)輪，軸輪失靈。故吳榮祖教授認(rèn)為欲使圓運(yùn)動運(yùn)轉(zhuǎn)自如，治當(dāng)從先天之本出發(fā)，溫扶、固護(hù)先天腎中陽氣以溫腎水之寒，溫腎水即為力補(bǔ)命門真火，升少陰陽氣[23]。四逆湯乃回陽之主方，四逆湯中附子補(bǔ)命門真火，溫升少陰陽氣，為少陰正藥。黃元御言：“附子沉重下行，走太陰而暖脾土，入少陰而溫腎陽，腎水溫則君火歸根，補(bǔ)益陽根之藥?！鼻宕S宮秀亦認(rèn)為附子為“補(bǔ)先天命門真火第一要劑[24]”。四逆湯中干姜、炙甘草補(bǔ)中土脾陽以升太陰陽氣，太陰陽氣升，又可溫補(bǔ)后天之陽，使動力有源，中軸有力。

3.2 燥太陰寒濕

中土為軸，斡旋圓運(yùn)氣機(jī)之升降?；馂橥林?，少陰命門之火旺，脾土得暖，脾陽健旺以燥水濕，水濕去，自可恢復(fù)中焦升降之樞紐，故溫太陰陽氣以燥土，燥土以復(fù)土氣斡旋之功用。苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》，具有溫陽化飲、健脾利濕的作用。吳榮祖教授認(rèn)為茯苓、炒白術(shù)健脾利水、燥濕，桂枝、甘草辛甘化陽，諸藥合用既可溫健中軸，又可祛除阻礙中軸正常運(yùn)轉(zhuǎn)的水濕痰飲，合用四逆湯，事半功倍。太陰陽氣左升，中軸得運(yùn)，左升而右降，圓運(yùn)周流不息。

3.3 溫達(dá)肝木之郁

肝喜條達(dá)，惡抑郁，厥陰肝失于溫升而郁遏不達(dá)。肝郁之源實(shí)由水寒、土濕。黃元御解釋為：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁……”腎水過寒，肝木失于溫養(yǎng)，水濕壅滯脾土，脾土反侮肝木，肝木失于疏泄、條達(dá)，氣血郁滯。在治療上四逆湯溫腎水之寒，苓桂術(shù)甘湯可燥脾土之濕，水土溫和，肝木舒達(dá)溫升，兩方同時使用以針對水寒、土濕之病機(jī)。吳茱萸之功為何？四逆湯合用吳茱萸稱為吳萸四逆湯，該方見于鄭欽安所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚靡灾委熒訇?、厥陰陰寒證。河南火神派傳人付文錄提到：“吳茱萸一味，辛苦而熱，可溫肝助陽理氣散寒，加入四逆湯中，一方面溫補(bǔ)肝腎，助陽散寒，另一方面入少陰、厥陰兩經(jīng)之中，可調(diào)補(bǔ)兩臟之陽虛[25]?！眳菢s祖教授認(rèn)為，吳茱萸為肝經(jīng)要藥，可暖肝助陽，溫升厥陰肝之陽氣，助肝木升發(fā)條達(dá)，解其郁滯。與四逆湯、苓桂術(shù)甘湯合用能更好針對三陰不升的病機(jī)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，42 歲。2020 年12 月在四川華西醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉低密度灶，診斷為原發(fā)性肝癌。甲胎蛋白13.9 ng/ml，癌胚抗原1.5 ng/ml，糖類抗原CA199 121 U/ml。西醫(yī)予培美曲塞+順鉑方案化療治療，考慮到化療的副作用較大，患者要求結(jié)合中醫(yī)一起治療。2021 年1 月17 日患者以“右肋下疼痛3 個月”初次于云南省昆明市圣愛中醫(yī)館就診。癥見：右脅下悶痛，口苦口干，不欲飲水，多夢，心情抑郁，善嘆息，易于汗出，汗后發(fā)冷，大便正常，小便色黃，鞏膜輕度黃染，腰酸、倦怠乏力，舌質(zhì)紫暗，舌尖紅，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，雙脈弦細(xì)搏指，尺脈重按無力。中醫(yī)診斷為三陰陽氣不升，相火不秘，痰瘀互結(jié)之積聚；治法：溫升三陰、秘斂相火、化痰逐瘀。處方：吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加味。制附片60 g、干姜20 g、炙甘草10 g、吳茱萸10 g、桂枝20 g、茯苓30 g、炒白術(shù)20 g、砂仁9 g、鹽黃柏6 g、杏仁10 g、厚樸15 g、炒烏梅9 g、雞內(nèi)金20 g、黨參30 g、炒白芥子20 g、莪術(shù)10 g、鹽杜仲30 g、茵陳20 g、虎杖20 g。每劑藥煎煮兩次，并混合均勻，每日3 次，飯后1 h 服用，每劑藥服用2 d，8 劑為1 個服藥周期。

按語：吳榮祖教授認(rèn)為，肝癌多見于中老年患者，該患者42 歲，年過四十，陽氣自半。因陽氣虛衰，中軸乏力，斡旋失司，水津輸布、代謝異常而化生痰濁，水濕，故患者口渴，不欲飲水，鞏膜黃染，舌苔膩。腎水寒，肝木郁遏，情志不疏，故患者心情抑郁，善嘆息。陽氣虛衰，氣失溫煦固攝，故而倦怠乏力，汗出怕冷。腎水過寒，相火不潛，浮而上越，擾亂心神，心神不寧，故患者眠差、多夢。腎中相火浮越于上，此非實(shí)火，實(shí)乃陰火，故僅見舌尖紅。實(shí)質(zhì)腫塊，阻遏肝經(jīng)氣血運(yùn)行，不通則通，故覺右肋下疼痛。據(jù)此吳榮祖教授將其辨證為：三陰陽氣不升、相火不秘、痰瘀互結(jié)，就診時予吳萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加味治療。方中制附片、干姜、吳茱萸、茯苓、桂枝、炒白術(shù)、炙甘草為君藥，升舉三陰陽氣。當(dāng)腎陽溫升，中土斡旋，肝木左旋，則圓運(yùn)左啟。此外吳榮祖教授認(rèn)為圓運(yùn)左升的同時需要輔助圓運(yùn)右降，方中杏仁、厚樸、烏梅為臣藥助肺金、胃土、膽火右降。吳榮祖教授認(rèn)為，相火不藏，實(shí)由腎水過寒所致，強(qiáng)調(diào)在溫升陽氣的同時亦需注重陽氣的潛藏，在予以四逆湯溫腎水的基礎(chǔ)上取鹽黃柏、砂仁為臣藥斂秘相火。方中佐以黨參、杜仲益氣扶正，炒白芥子、莪術(shù)化痰散結(jié)，虎杖、茵陳利濕、退黃，雞內(nèi)金護(hù)衛(wèi)中焦健脾消食以改善納差的癥狀。吳榮祖教授認(rèn)為癌癥的治療是漫長的過程，治療中更需扶助陽氣，故該患者在后期的診治中仍以升舉三陰陽氣為主要治療大法。該患者目前仍在隨訪中，病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量良好。

5 結(jié)語

扶陽學(xué)術(shù)理論注重陽氣的溫補(bǔ)和扶助，一方面虛則補(bǔ)之，補(bǔ)其不足；另一方面扶助其功能發(fā)揮。圓失健運(yùn)之本在于三陰臟寒，陽氣虛衰，故恢復(fù)圓運(yùn)動者，溫補(bǔ)三陰陽氣為本，扶助三陰陽氣左升促圓運(yùn)轉(zhuǎn)以行氣、散寒、除濕、化痰、活血。肝癌的病位雖在肝，但其癌腫的形成卻與整個人體氣機(jī)圓運(yùn)失健有關(guān)。吳榮祖教授倡導(dǎo)溫補(bǔ)、升舉少陰腎、太陰脾、厥陰肝之陽氣促健康之圓運(yùn)動以治療肝癌。從病機(jī)上來講，陽虛左升不及，罹患水寒土濕木郁；從治法來講即溫腎水之寒，燥脾土之濕，溫達(dá)肝木之郁；從處方用藥來講，吳萸四逆湯和苓桂術(shù)甘湯即為升舉三陰要方，形成了一套完整的理、法、方、藥體系。吳榮祖教授從扶陽和圓運(yùn)動的角度為肝癌的治療提供了一種新的思路，體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本，本于陰陽的理念。