熱甫開提·阿不都哈力克 開麗比努爾·阿不都哈力克 孫娟 艾力曼·馬合木提

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心力衰竭科，新疆烏魯木齊 830000

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征，其給社會帶來了沉重的公共衛(wèi)生及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》，全世界目前有6 430 萬CHF 患者[1]，根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》[2]，我國CHF 患病人數(shù)已達(dá)890 萬，新疆地區(qū)常居人口2 486.76 萬，據(jù)此推算，新疆地區(qū)CHF人數(shù)可能已超221 萬人。由于我國目前人口快速老齡化，高血壓、糖尿病、肥胖等心血管危險因素的流行，CHF 患者總數(shù)仍在迅速增加[3]。CHF 發(fā)病率因生活環(huán)境、遺傳背景和社會經(jīng)濟(jì)因素而異[4-7]。因新疆地區(qū)各民族人群高鹽、高脂飲食習(xí)慣；高血壓、冠心病等心血管合并癥患病率較高；經(jīng)濟(jì)落后，偏遠(yuǎn)地區(qū)居住者對疾病認(rèn)識不足等原因，較多患者出現(xiàn)心功能明顯下降后才就診，從而導(dǎo)致了大量醫(yī)療資源的消耗。本研究調(diào)查了新疆地區(qū)省、市級三甲醫(yī)院住院的CHF 患者的人口學(xué)資料、臨床特征及管理，探討新疆地區(qū)CHF 病因構(gòu)成，臨床實(shí)踐與指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化治療間的潛在差距，為創(chuàng)建有效的CHF 診治體系提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以規(guī)范新疆地區(qū)CHF 診治流程。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面調(diào)查，納入中國心衰中心注冊登記研究（ChiCTR1800017226）新疆地區(qū)亞組數(shù)據(jù)。新疆地區(qū)有23 所中國心力衰竭中心認(rèn)證醫(yī)院，其中省級三甲醫(yī)院6 所，市級三甲醫(yī)院17 所。按照隨機(jī)數(shù)字表法選擇省級三甲醫(yī)院3 所（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）及市級三甲醫(yī)院3 所（喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院、伊犁州友誼醫(yī)院、昌吉州中醫(yī)醫(yī)院），納入于2018 年1 月至2020 年9 月連續(xù)住院治療并完善心臟彩超后，符合CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]的1 500 例患者。其中，因臨床資料不完整，剔除數(shù)據(jù)共49 例。中國心力衰竭中心注冊登記研究已經(jīng)通過北京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2018BJYYEC-059-02）。入選者均簽署了知情同意書。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)性分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)資料數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）或四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用兩個樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U 檢驗(yàn)）。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新疆地區(qū)住院CHF 患者流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1.1 人口統(tǒng)計資料 本研究共納入1 451 例CHF 患者，其中男967 例（66.64%）；年齡（64.14±13.13）歲；中位住院天數(shù)9 d。

2.1.2 臨床資料 NT-Pro BNP/BNP 檢查率為95.9%。CHF 首要病因?yàn)楣谛牟。?2.03%）。射血分?jǐn)?shù)＜40%的射血分?jǐn)?shù)降低的CHF（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）（40.89%）和心功能Ⅲ級（50.24%）者占比最高。CHF 最常見的合并癥為高尿酸血癥（35.90%）。

2.1.3 CHF 管理 593 例HFrEF 患者用藥率依次為ACEI/ARB/ARNI（87.2%）/β 受體阻滯劑（89.5%）/醛固酮受體拮抗劑（88.0%）。

2.2 新疆地區(qū)不同級別三甲醫(yī)院CHF 治療比較

2.2.1 新疆地區(qū)不同級別三甲醫(yī)院住院CHF 患者流行病學(xué)特點(diǎn) 人口統(tǒng)計資料方面：省級三甲醫(yī)院住院的CHF 患者年齡、男性占比高于市級三甲醫(yī)院，住院天數(shù)短于市級三甲醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。臨床資料方面：省級三甲醫(yī)院住院CHF 患者NT-Pro BNP/BNP 檢查率，HFrEF 及心功能Ⅳ級，行起搏介入、冠狀動脈介入或搭橋者及合并高尿酸血癥、貧血、腎功能不全者占比高（P ＜0.05）。省級及市級三甲醫(yī)院住院CHF 患者主要病因均為冠心病（54.5%）。見表1。

表1 新疆地區(qū)不同級別三甲醫(yī)院住院CHF 患者流行病學(xué)特點(diǎn)

2.2.2 新疆地區(qū)不同級別三甲醫(yī)院住院的HFrEF 患者用藥情況 省級三甲醫(yī)院HFrEF 患者使用ARNI及伊伐布雷定比例高于市級三甲醫(yī)院；使用醛固酮受體拮抗劑比例低于市級三甲醫(yī)院（P ＜0.05）。見表2。

表2 新疆地區(qū)不同級別三甲醫(yī)院住院的HFrEF 患者用藥情況[例（%）]

3 討論

由于人口老齡化及心血管疾病診療技術(shù)的改善，CHF 的社會負(fù)擔(dān)繼續(xù)上升。由于CHF 流行病學(xué)特點(diǎn)、病因、治療和預(yù)后因國家、地域、人群而異[9-13]。因此，需要制定有針對性及地區(qū)特色的CHF 標(biāo)準(zhǔn)化管理體系對降低CHF 發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有重要的意義。

本調(diào)查顯示，新疆地區(qū)住院CHF 患者中，男性較多，與China-HF[14]注冊研究中男性比例相似。對男性人群吸煙，飲酒等危險因素及冠心病、高血壓、肥胖等合并癥的早期干預(yù)可能對CHF 的防治有重要意義[15]。CHF 患者中位住院天數(shù)9 d，與China-HF[14]，China PEACE 5r-HF[16]等研究住院天數(shù)相似。

冠心病已成為新疆地區(qū)住院CHF 患者的首要病因，這可能與吸煙、高脂飲食、肥胖、糖尿病、高血壓等冠心病危險因素的沉重負(fù)擔(dān)有關(guān),這與西方國家研究結(jié)果一致[17-19]。但據(jù)China-HF[14]研究報道，高血壓為我國CHF 主要原因，導(dǎo)致這一差異的原因可能與新疆地區(qū)為少數(shù)民族聚居區(qū)域，飲食中肉類食品比例高，習(xí)慣于高鹽高脂飲食；經(jīng)濟(jì)發(fā)展和文化差異導(dǎo)致新疆地區(qū)少數(shù)民族對高血脂，高血糖等冠心病危險因素的控制不夠重視有關(guān)可能。值得注意的是，新疆地區(qū)住院CHF 患者第二大原因是擴(kuò)張性心肌病，其次是高血壓，這與中東國家一致[20]。本課題組2015 年發(fā)表的研究[21]結(jié)果提示，新疆地區(qū)CHF 患者首要病因?yàn)楦哐獕海渑c本研究結(jié)果不同原因可能與人們健康意識的提高，全民體檢的全面普及及針對高血壓的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的診療體系有關(guān)。

CHF 的治療自20 世紀(jì)90 年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血流動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略。2017 年以來CHF 的藥物治療出現(xiàn)臺階式發(fā)展，從ARNI[22]到鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodiumdependent glucose transporters 2，SGLT2）[23]，再到可溶性鳥苷酸環(huán)化酶調(diào)節(jié)劑維利西呱[24]，無一不是CHF 治療領(lǐng)域“里程碑式”突破。本調(diào)查顯示，新疆地區(qū)HFrEF 患者標(biāo)準(zhǔn)化藥物：ACEI/ARB/ARNI 類、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑使用率較2015 年新疆地區(qū)CHF 患者標(biāo)準(zhǔn)化用藥率顯著提高[21]。提示，新疆地區(qū)HFrEF 患者治療走向了更標(biāo)準(zhǔn)、更規(guī)范、更優(yōu)化的發(fā)展之路。同時，新疆地區(qū)HFrEF 患者“金三角”藥物使用比例較China-HF[14]，China PEACE 5r-HF[16]，亞洲CHAMP-HF[25]等研究高，這離不開全疆心血管醫(yī)師對CHF 指南的不斷學(xué)習(xí)及實(shí)踐。

與市級三甲醫(yī)院比較，省級三甲醫(yī)院住院CHF患者年齡更大，HFrEF 及心功能Ⅳ級的患者占比高，BNP/NT-Pro BNP 檢查率更高，住院天數(shù)更短。提示省級三甲醫(yī)院住院的CHF 患者病情更危重，診斷更規(guī)范，治療效率更高。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，省級三甲醫(yī)院使用ARNI 及伊伐布雷定的患者比例高，行起搏介入、冠狀動脈介入或搭橋治療比例更高，提示市級三甲醫(yī)院對HFrEF 的最新治療方案，最新治療技術(shù)的認(rèn)識及實(shí)踐能力有待提高；同時，受患者對市級三甲醫(yī)院信任度較低，市級三甲醫(yī)院無相關(guān)藥物及器械治療條件等因素，市級三甲醫(yī)院實(shí)踐CHF 最新診治技術(shù)措施受到了限制。已有研究發(fā)現(xiàn)，中國各地區(qū)醫(yī)生對CHF 指南的掌握程度及實(shí)踐能力可能與醫(yī)生資質(zhì)，醫(yī)院級別，執(zhí)業(yè)范圍等因素有關(guān)[26]，省級三甲醫(yī)院不僅有高學(xué)歷、高年資的心血管專科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，還配備了最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，因此CHF 的最新診治技術(shù)可能更容易普及。

綜上所述，新疆地區(qū)住院CHF 患者首要病因是冠心病，這與既往發(fā)表的國內(nèi)外研究不同。對冠心病危險因素的早期干預(yù)可能對CHF 的防治有一定意義。省、市級三甲醫(yī)院住院的HFrEF 患者指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用比例無顯著差異，但市級三甲醫(yī)院中最新診治技術(shù)的全面普及尚存在一定的困難。新疆地區(qū)三甲醫(yī)院需要構(gòu)建以CHF 指南為依據(jù)的規(guī)范化診療和長期隨訪管理體系，提高CHF 整體診治水平，建立健全新疆地區(qū)CHF 標(biāo)準(zhǔn)化、個體化、規(guī)范化診療體系。