楊洛琦，謝連娣，周莉君

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078)

伴隨著生活水平的提高以及人們生活方式和飲食習慣的不規(guī)律，糖尿病的發(fā)病率正日益提高。有研究表明我國糖尿病患者大約有1.1億，糖尿病正成為危害社會人民身體健康的重大危險因素[1]。糖尿病心肌病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，西醫(yī)認為主要是由胰島素抵抗和高胰島素血癥而非冠心病、高血壓和瓣膜性疾病等已知原因引起的心臟心肌的病理性改變[2]。中醫(yī)則認為其與消渴病、胸痹和心悸病等[3]相關(guān)，病位多責之于心、肺、脾胃和腎等。

1 糖尿病心肌病的現(xiàn)代發(fā)病機制研究

1.1 心肌糖脂代謝障礙 現(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病心肌病的發(fā)生與心肌糖類和脂類的代謝利用障礙相關(guān)。有研究表明，其機制主要為高血糖引起的心肌細胞的損害以及引起心肌葡萄糖氧化利用率降低和脂肪酸聚集等進而最終引起心肌能量代謝機制紊亂，從而導(dǎo)致了糖尿病心肌病的發(fā)病[4]。

1.2 心肌炎癥反應(yīng) 因為某些因素心肌長期處于一種炎癥狀態(tài)下，而心肌的炎癥反應(yīng)將會導(dǎo)致心肌的肥厚、纖維化和心肌的功能障礙[5]。有研究表明心肌細胞的炎癥反應(yīng)與糖尿病心肌病的發(fā)生和發(fā)展有著很大的關(guān)系；其主要原因為糖尿病引起的相關(guān)代謝紊亂，導(dǎo)致了心肌細胞中炎癥因子等的過度表達，從而導(dǎo)致了心肌的功能障礙和心肌纖維化[6]。

1.3 氧化應(yīng)激反應(yīng) 心肌細胞的氧化應(yīng)激是糖尿病心肌病發(fā)病的重要機制。相關(guān)研究表明糖尿病患者心肌細胞中的活性氧的生成會增加，進而引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)的過度氧化和心肌細胞DNA的損傷，最終引起心臟功能障礙和心肌細胞的凋亡[7]。

1.4 線粒體損傷 糖尿病心肌病患者的心肌細胞中，氧化應(yīng)激反應(yīng)和糖脂能量代謝障礙等會導(dǎo)致線粒體膜對于鈣離子的敏感性增高，進而會引起心肌細胞的自噬和心肌的損傷[8]。而線粒體的損傷亦會導(dǎo)致相關(guān)的能量利用障礙，進而引起糖尿病心肌病的發(fā)病。

1.5 心肌纖維化 糖尿病心肌病患者的心肌細胞在長期高糖毒性等因素的誘導(dǎo)下，心肌成纖維細胞增殖活化，引起細胞外基質(zhì)的分泌增加并沉積于細胞間質(zhì)和心肌血管之間，導(dǎo)致心肌的順應(yīng)性降低，心肌細胞的收縮和舒張功能受限，最終導(dǎo)致心臟功能的下降[9]。

糖尿病心肌病的現(xiàn)代發(fā)病機制研究尚未完全明確，現(xiàn)代研究認為其發(fā)病機制主要與線粒體的功能損傷、心肌細胞的纖維化、氧化應(yīng)激反應(yīng)和心肌細胞的代謝功能紊亂具有密切關(guān)系[10]。因此基于中醫(yī)藏象理論闡述糖尿病心肌病的發(fā)病并給予相應(yīng)的治法在對于糖尿病心肌病患者的治療中仍具有非常重要的意義。

2 中醫(yī)對于糖尿病心肌病的認識

2.1 糖尿病的中醫(yī)認識與中醫(yī)病機 中醫(yī)對糖尿病的認識由來已久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于糖尿病典型“三多一少”癥狀的記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“消渴”“肺消”“鬲消”“熱中”等表現(xiàn)，多認為與糖尿病癥狀類似。因此現(xiàn)代中醫(yī)多將糖尿病歸屬于“消渴病”的范疇。

如今醫(yī)家在論治消渴病時,多以上、中、下三消分治,分別辨證為肺燥、胃熱、腎虛等[11]。關(guān)于上中下三消的認識也決定了糖尿病的中醫(yī)發(fā)展過程，即五臟之間相互影響，疾病在五臟之間相互傳變。因此有了中醫(yī)治療糖尿病的基本原則，即《醫(yī)學心悟》中所記載：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”“治下消者，宜滋其腎，兼補其肺”[12]。

2.2 糖尿病心肌病的中醫(yī)認識 中醫(yī)對于糖尿病心肌病未有專有之病名，而現(xiàn)今的中醫(yī)學家們多將其歸結(jié)為糖尿病心臟病中，其亦歸屬于中醫(yī)學“消渴心病”“消渴心痛”或“胸痹心痛”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)學者則明確提出了糖尿病心臟病的中醫(yī)病名為“消渴心病”[13]。朱丹溪在《丹溪心法·消渴證治》中言:“……心虛受之,心火散漫,不能收斂,胸中煩躁,舌赤唇紅”。提出了消渴心病的基本病機為心之氣陰兩虛。其癥狀主要表現(xiàn)為心中煩躁、唇舌發(fā)紅。徐梓輝等[14]則認為該病的發(fā)生與心、脾、腎的虧損密切相關(guān),或因飲食不節(jié)傷及脾胃,或因七情郁結(jié)、情志失調(diào)而傷肝,或因房勞過度、外邪侵襲、素體先天稟賦薄弱損及腎氣等因素有關(guān)，并指出其病位主要在心,病機主要為心脈不通。本文將從中醫(yī)藏象理論論述糖尿病心肌病的發(fā)病，并認為其病機主要為氣陰兩虛、瘀熱痹阻心脈。

2.3 中醫(yī)藏象理論與糖尿病心肌病的關(guān)系 《靈樞·本藏》曰:“心脆則善病消癉熱中……肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷”[15]。提出了五臟之病皆能引起糖尿病的發(fā)生。中醫(yī)臟腑理論主以“藏象學說”最具有代表性，藏象則是指藏于體內(nèi)的臟腑組織器官及其表現(xiàn)于外的生理病理現(xiàn)象；正如張介賓《類經(jīng)》中所言：“象，形象也。臟居于內(nèi)，形見于外，故曰藏象?！比缃?，藏象學則成為了研究人體各臟器的生理功能、病理變化和相互關(guān)系的學說，也是如今中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ)[16]。藏象學說將人體器官分為五臟、六腑和奇恒之府，并且中醫(yī)藏象學說認為人體是以五臟為中心的整體，每個臟腑都有其自身的功能和作用。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為五臟之中，心主血脈，肝主藏血，肺主氣、主通調(diào)水道、肺朝百脈，脾主升清、主統(tǒng)血，腎主水、主納氣[17]。五臟之間相互協(xié)調(diào)共同保障機體各項生理功能的正常和抵抗外界病邪侵襲的能力；而在消渴病發(fā)生的過程中會出現(xiàn)“上消”“中消”“下消”的主要病理發(fā)展過程，因此可以出現(xiàn)不同臟器的功能損傷，若進而影響心的生理功能則可以表現(xiàn)為糖尿病心肌病。

2.4 中醫(yī)藏象理論闡述糖尿病心肌病的發(fā)病機制

2.4.1 心與肺的相關(guān)性：肺燥為本，久則傷心。肺者，相傅之官，治節(jié)出焉。肺主氣司呼吸、朝百脈、主治節(jié)；肺以此為基礎(chǔ)調(diào)節(jié)全身之氣血津液的運行。消渴病之病因病機總屬內(nèi)有燥熱，而肺者為華蓋、為嬌臟；外邪侵襲首先犯肺，肺中燥熱蘊結(jié)，肺氣不利，則氣血津液運行失調(diào)，進而出先咳喘、短氣及胸痛等表現(xiàn)。如《靈樞·本臟》云：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。肺所主之宗氣，具有貫心脈而行氣血之功。再者肺朝百脈，一身之氣血均通過經(jīng)脈朝會于肺，則體現(xiàn)了氣與血、肺與心的關(guān)系[18]。相關(guān)動物實驗發(fā)現(xiàn)[19]糖尿病可加速呼吸功能的惡化，加重心肌缺血再灌注時對肺的損傷，而白藜蘆醇可通過相關(guān)作用機制起保護作用。消渴病初期之上消，肺臟受損，肺之生理功能失調(diào)，氣血運行乏力；又因肺主氣而心主血，氣為血之帥、血為氣之母，肺氣不暢則心血不行，血脈瘀阻。血脈瘀阻，機體經(jīng)脈及筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，久則心肌受損發(fā)為糖尿病心肌病變。

2.4.2 心與脾胃的相關(guān)性：二陽熱結(jié)，善消水谷，令人懸心善饑?！端貑枴吩唬骸岸柦Y(jié)謂之消”。所謂二陽，指的是陽明胃腸，即包含了手陽明大腸與足陽明胃。王冰將“結(jié)”字作解為“熱結(jié)”，即強調(diào)了陽明熱結(jié)謂之消。因此胃腸熱結(jié)為消渴病多飲、多食的重要病因病機。而《靈樞·師傳》云:“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”，指出了消渴病會出現(xiàn)“懸心善饑”的表現(xiàn)?！端貑枴り庩杽e論篇》言：“二陽之病發(fā)心脾……，其傳為息賁者，死不治”。提示消渴病陽明胃腸之熱結(jié)合并心臟病癥時出現(xiàn)呼吸氣短急促，甚則死亡等。因此陽明胃腸結(jié)熱之消渴病，大多會引起對于心的損害，最終往往表現(xiàn)為糖尿病心肌病。

《素問·經(jīng)脈別論》中指出:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”。指的是心血、心脈的充盈來源于脾胃化生氣血的生理功能。脾主運化、主升清，脾在體合肉。脾的生理功能減退往往會造成心肌出現(xiàn)相應(yīng)的病理性變化。脾氣虧虛亦是消渴病病機之本，脾氣虛弱則脾主運化、主升清功能失司，氣血生化乏源、水谷精微從小便而出，進而引起心血不生、脈道不充；最終引起心之血脈肌肉失之濡養(yǎng),久則發(fā)展為糖尿病心肌病。相關(guān)研究也表明糖尿病心肌病的中醫(yī)關(guān)鍵病機是以脾氣虛弱為主而導(dǎo)致的津液代謝失常,氣血生化無源,氣無力推動血行而成痰濁、瘀血阻滯心脈最終發(fā)生胸痹、心痛等癥[20]。以脾胃為中心的配伍原則可正向調(diào)控線粒體發(fā)展，且將益氣、化瘀、祛痰相結(jié)合具有增效作用,這是中醫(yī)治療糖尿病心肌病的科學內(nèi)涵。因此，脾氣虛弱所致氣血生化乏源、瘀血痹阻心脈亦是糖尿病心肌病發(fā)生的一個重要原因。

2.4.3 心與肝腎的相關(guān)性：肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，主藏血，調(diào)暢脾胃氣機并協(xié)調(diào)氣血津液的運行輸布。《靈樞》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”情緒失調(diào)，喜怒無常等致肝臟疏泄不及亦是糖尿病發(fā)生的一個重要原因。現(xiàn)代研究表明不良情緒是糖尿病發(fā)病的重要因素，情緒失調(diào)是引起糖尿病發(fā)病的重要原因之一[21]。寒涼派代表劉完素在《三消論》中亦有言：“五志過極，皆從火化。熱盛傷陰，致令消渴?！币虼讼什〉陌l(fā)生與肝臟所主之情志過極密切相關(guān)，而肝為心之母臟，肝臟之疾病最易傳變至心。中醫(yī)認為氣是維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一，氣機之順暢、氣血之調(diào)和、脈絡(luò)之通利均有賴于肝主疏泄、調(diào)暢氣機的作用。若消渴病者郁怒傷肝，致氣機郁滯，血脈瘀阻，再合虛火劫傷氣陰，火熱與瘀血痹阻心脈則發(fā)為糖尿病心肌病。正如仲景在《金匱要略》中論述：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”。是謂之消渴病中，肝病及心是也?，F(xiàn)代研究也表明，焦慮抑郁狀態(tài)可明顯增加糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風險。

腎者封藏之本，主水、主納氣、司開闔。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》[22]中論述：“消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！碧岢隽四I氣虛消渴病的病理特點，本有消渴然小便反多，飲一溲一。若腎氣虛弱，納氣、開闔功能失常，一身之氣虛弱，精微物質(zhì)從小便而走，最終引起氣血津液輸布障礙發(fā)病為糖尿病。肺主氣、司呼吸，腎主納氣，肺吸入的清氣依賴于腎的攝納作用，而當腎氣虛攝納無權(quán)時，一身之氣虛弱，氣血運行不暢，血液郁滯，脈道痹阻，再加消渴病之虛熱，瘀熱互結(jié)痹阻心脈，發(fā)為糖尿病心肌病?，F(xiàn)代研究表明，高血糖會使血液處于高凝狀態(tài)、血液流變學異常,血液流動緩慢,血液中有形成分沉積會造成血管炎及硬化,紅細胞變形等全身性宏觀瘀血癥狀[23]，而這也是糖尿病腎臟病變引起心肌病變的重要原因。左歸丸被發(fā)現(xiàn)能有效減輕由高血糖造成的心肌損傷[24]。消渴病者以陰虛燥熱為其標本[25]，其虛火損及腎臟者易致腎陰虛之消渴。宋代《太平圣惠方·三消論》言：“消渴煩躁者，由腎氣虛弱，心臟極熱所致也，夫暴渴者，由心熱也”。由此提出了消渴病腎虛心熱的病機；心屬火臟，腎為主水之臟，腎水需要心火的溫煦，使腎水不寒，心火需要腎水的滋養(yǎng)使心火不亢。而今津液耗損，使腎陰虛之火獨亢于下，心腎不交，腎之虛火易從化于心中之火發(fā)展為“心中熱”，燔灼心之血脈，氣血不暢，血脈瘀阻終成糖尿病心肌病。

2.5 基于藏象理論的糖尿病心肌病治療策略 糖尿病心肌病的總體治療策略應(yīng)為益氣活血以緩其標、滋陰清熱以治其本。消渴病主要分為“上消” “中消”和“下消”，而病位則分別責之于肺、脾胃及肝腎等臟。中醫(yī)認為糖尿病心肌病屬于“消渴心病”的范疇，其發(fā)生發(fā)展往往是由消渴病并發(fā)心之損害所引起。在基于藏象理論分析糖尿病心肌病的發(fā)病過程中我們發(fā)現(xiàn)糖尿病心肌病的發(fā)病的病理過程往往涉及氣虛血瘀及陰虛內(nèi)熱。肺脾肝腎之氣虛致血行不暢，瘀血痹阻心脈，再合陰虛內(nèi)熱灼傷心之脈絡(luò)，進而發(fā)展成為糖尿病心肌病。因此基于藏象理論下，糖尿病心肌病的中醫(yī)病機總屬臟腑氣陰兩虛、瘀熱痹阻經(jīng)脈。在制定糖尿病心肌病的中醫(yī)治法過程中不能局限于傳統(tǒng)所認為的“消渴病”的治療方法——治上消者潤肺兼顧清胃、治中消者清胃兼顧滋腎、治下消者滋腎兼顧潤肺。而應(yīng)結(jié)合應(yīng)用益氣活血的治法；治上消者應(yīng)益氣活血、潤燥清肺兼顧清胃以保心，治中消者益氣活血、健脾清胃兼顧滋腎以補心，治下消者又分益氣活血、疏肝清熱兼顧潤肺以清心及益氣活血、滋腎清熱以寧心。

3 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學對于糖尿病心肌病發(fā)病機制的研究尚未有明確的定論，而中醫(yī)藥在對于糖尿病心肌病的治療過程中發(fā)揮其獨有的特色。中醫(yī)藏象理論作為中醫(yī)形成過程中的基礎(chǔ)理論，以其廣泛的包容性亦可以在中醫(yī)臨床中被應(yīng)用于糖尿病心肌病的分析和診療。清代著名醫(yī)學大家王孟英在《醫(yī)砭》中所言:“四臟皆消，則心自焚而死矣”，也從側(cè)面揭示了心作為君主之官，在消渴病長期的發(fā)病過程中極易受到邪氣之侵犯。糖尿病作為一個多系統(tǒng)受損的全身性疾病，其基本病機總屬陰虛內(nèi)熱，而內(nèi)里之虛熱燔灼炎上，五神臟受虛火侵擾，而心又為君主之官，余四臟之氣與虛熱之邪氣抗爭過程中最易出現(xiàn)氣虛血瘀之變化，四臟受損最易影響至心出現(xiàn)糖尿病心肌病。因而在治療糖尿病心肌病的過程中我們可以運用中醫(yī)藏象理論分析糖尿病心肌病的發(fā)病過程，在分析相應(yīng)的臟腑病變的基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的對因治療，更能提升中醫(yī)醫(yī)家對于糖尿病心肌病的診治療效，也能減少患者的病痛。糖尿病心肌病的中醫(yī)研究仍需要更近一步的完善，在未來仍然是值得我們研究的一個方向。