劉果果 斯 韜 石 磊 張 明 龍衛(wèi)平

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院/柳州市中醫(yī)醫(yī)院心病科,柳州,545001)

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)的推廣使用,挽救了大量急性心肌梗死患者的生命,但多數(shù)患者由于心肺功能下降、運(yùn)動耐力降低導(dǎo)致無法重新融入社會承擔(dān)工作,而反復(fù)住院給個人和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究顯示心臟康復(fù)可降低冠心病患者8%～37%的全因死亡率,7%～38%的心血管死亡率[2],降低住院率,改善其生命質(zhì)量[3]。歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會已將心臟康復(fù)列為心血管疾病治療中的ⅠA級推薦[4]。心臟康復(fù)分為3期,即Ⅰ期院內(nèi)康復(fù)期、Ⅱ期門診康復(fù)期(事件發(fā)生后1～6個月)、Ⅲ期院外長期康復(fù)(事件發(fā)生后1年以后)。其中Ⅱ期康復(fù)是心臟康復(fù)治療的核心階段,既是Ⅰ期康復(fù)的延續(xù),又是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ),主要進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動,是調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的興奮水平、恢復(fù)心肺功能、改善運(yùn)動耐力、減少心臟事件、降低不良情緒重新融入社會的關(guān)鍵時期[5-7]。目前我國主要依據(jù)歐美的心臟康復(fù)指南制定心臟康復(fù)策略,由于東西方人種體質(zhì)體能有差異,西方制定的心臟康復(fù)運(yùn)動量,國人往往不能達(dá)到,如果照搬西方模式,則大大增加運(yùn)動風(fēng)險性和降低患者依從性,因此,探索出一種符合中國特色的心臟康復(fù)模式具有很強(qiáng)的現(xiàn)實意義及時代緊迫感。中醫(yī)在長期的實踐中積累了豐富的養(yǎng)生康復(fù)治療方法,已有的臨床研究顯示,以八段錦為代表的中醫(yī)傳統(tǒng)功法,可以改善冠心病患者的左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)、心指數(shù)(Cardiac Index,CI)、峰值心率(Heart Rate Peak,HR peak)、峰值代謝當(dāng)量(Metablic Equivalent Peak,MET peak)等,有效地提高心肺功能[8],改善心力衰竭患者的6分鐘步行試驗(Six-minute Walk Test，6 MWT)及日常生活活動量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)評分[9],顯著地提高心力衰竭患者的運(yùn)動耐量及生命質(zhì)量。但國內(nèi)尚無對(ST Segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者PCI術(shù)后Ⅱ期康復(fù)的研究,我們已進(jìn)行及部分完成中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者中的應(yīng)用研究，已獲得的數(shù)據(jù)提示中西醫(yī)結(jié)合治療可以改善患者的心臟功能、睡眠和心理狀態(tài)及預(yù)后，本研究在已有的研究成果基礎(chǔ)上,開展八段錦對STEMI PCI術(shù)后患者Ⅱ期康復(fù)有效性的臨床觀察,旨在為制定適合我國民眾的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2020年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心病科出院的STEMI行PCI手術(shù)患者60例作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組30例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙情況、并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、急性心肌梗死出現(xiàn)到罪犯血管開通時間、平均支架數(shù)目,住院期間有無心肺復(fù)蘇、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、心力衰竭、心律失常、休克、心功能分級等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(倫理審批號:2020JUN-KY-YN-006-01)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2019年中華醫(yī)學(xué)會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[10]:急性心肌缺血癥狀(劇烈胸痛持續(xù)時間>30 min),新的缺血性心電圖改變(相鄰2個及以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段弓背向上抬高,新發(fā)病理性Q波),新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)肌酸激酶同工酶升高超過參考值上限2倍，肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I陽性，和(或)心臟彩超提示室壁節(jié)段性運(yùn)動異常,冠狀動脈造影檢查明確。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡在35～70歲之間;3)入院后行急診PCI的患者;4)患者運(yùn)動康復(fù)危險分級屬中、低危;5)自愿參加本課題并且簽署知情同意書;6)出院后第1～2周開始,能堅持門診隨診,能在醫(yī)師指導(dǎo)下掌握八段錦操作方法的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)肢體活動障礙及其他原因難以操作八段錦健身法的患者;2)有精神異?；驘o法堅持定期隨訪的患者;3)不穩(wěn)定型心絞痛患者,未控制的心律失?；颊?心力衰竭失代償期患者,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者,未控制的高血壓患者[靜息下收縮壓>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓>100 mm Hg],有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾患、腎功能衰竭、PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)危險分層屬高危的患者。4)參加其他傳統(tǒng)健身法康復(fù)運(yùn)動的患者。符合上述其中一項即予以排除。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)因新發(fā)疾病不能繼續(xù)按照治療方案進(jìn)行的患者;2)其他各種原因,不配合治療方案的患者；3)失訪的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 2組患者的基礎(chǔ)治療 包括：1)內(nèi)科常規(guī)治療常規(guī)藥物治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078)，100 mg/次，1次/d;替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130020)90 mg/次，2次/d；阿托伐他汀(浙江新東港藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133127)40 mg/次，每晚1次,長期維持服用。福辛普利(浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064148)，10 mg/次，1次/d；比索洛爾(北京華素制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023132)，5 mg/次，1次/d,根據(jù)血壓、心率調(diào)整劑量;控制血壓血糖。2)心理康復(fù)。3)營養(yǎng)康復(fù)。4)健康教育。

1.6.2 康復(fù)組的八段錦治療 1)運(yùn)動方式：依據(jù)2003年國家體育總局編創(chuàng)的八段錦健身方法[11],由兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攢拳怒目增力氣、背后七顛百病消八段組成。2)運(yùn)動強(qiáng)度：首先由心臟康復(fù)門診醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者是否吸煙、血壓、血脂、血糖控制情況,以及體質(zhì)量指數(shù)、Borg自我理解的用力程度分級、心臟功能、服藥情況、健康狀況進(jìn)行評估,將PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)危險分層屬低危、中危的患者納入本研究,低危組直接在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行八段錦運(yùn)動康復(fù)治療,中危組需攜帶運(yùn)動手表監(jiān)測心率,必要時在遙測心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行[12]。在評估患者身體狀況、完成危險分層后,為患者制定相應(yīng)的八段錦運(yùn)動處方,制定輕量、中量、標(biāo)準(zhǔn)3個運(yùn)動等級[13],針對觀察組,輕量等級下每次完成八段錦1～3段,中量每次完成1～6段,標(biāo)準(zhǔn)等級完成全套八段錦動作,對照組僅進(jìn)行運(yùn)動等級評估未行八段錦運(yùn)動康復(fù)治療。采用Borg量表評分，該量表分值為6～20分，以自我感知的勞累程度進(jìn)行計分，分值越高,患者自我感覺勞累程度越重。見表2。以13～16分作為運(yùn)動強(qiáng)度依據(jù),以目標(biāo)心率法作為運(yùn)動強(qiáng)度補(bǔ)充。見表2。目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×70%+靜息心率;最大心率=220-實際年齡。3)運(yùn)動頻率及時限：依據(jù)個人身體狀況每次完成1～3段,隨后休息2～5 min,接著完成剩余的部分,1次/d,如全程順利可練習(xí)2遍,40 min/d左右,5次/周，12周為1個康復(fù)療程。4)停止八段錦運(yùn)動的指征：運(yùn)動過程中血壓收縮壓>160 mm Hg和(或)舒張壓>100 mm Hg;心率>最大目標(biāo)心率。如出現(xiàn)超出日常程度的心絞痛癥狀、新出現(xiàn)的心律失常、頭暈黑蒙、呼吸困難則須立即停止。

表2 Brog量表自我理解的用力程度

1.7 觀察指標(biāo) 1)心臟功能及其生化指標(biāo)：包括治療前后分別檢查2組患者的NT-proBNP、LVEF、6MWT、西雅圖心絞痛量表積分[14]、QOL-BREF(生命質(zhì)量測量評分)[15]等情況。2)治療期間的心血管不良事件：包括心絞痛發(fā)作、再發(fā)急性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、心功能惡化、心源性死亡次數(shù)。3)治療前后同運(yùn)動等級下患者的數(shù)目變和不良事件發(fā)生情況：記錄低量運(yùn)動、中量運(yùn)動、標(biāo)準(zhǔn)3個運(yùn)動等級下,2組患者治療前后治患者數(shù)量變化情況、不良事件發(fā)生次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NT-proBNP、LVEF、6MWT、西雅圖心絞痛量表積分、QOL-BREF積分比較 結(jié)果顯示,2組患者治療前各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)八段錦運(yùn)動康復(fù)治療12周后,觀察組與對照組比較,NT-BNP、QOL-BREF均顯著降低(P<0.05),LVEF、6 MWT、西雅圖心絞痛量表積分均較對照組顯著升高(P<0.05)。組內(nèi)比較,觀察組治療后各項指標(biāo)均較前顯著改善(P<0.05),而對照組除NT-BNP顯著改善外(P<0.05),LVEF、6 MWT、西雅圖心絞痛量表積分、QOL-BREF積分各項指標(biāo)同治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者心臟功能及生化指標(biāo)比較

2.2 心血管不良事件數(shù)量比較 在治療12周的隨訪中,觀察組的心臟不良事件總數(shù)低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療期間的心血管不良事件情況(例)

2.3 2組患者不同運(yùn)動等級下治療前后患者的數(shù)量變化情況 治療前2組患者數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);治療后2組患者低量運(yùn)動、中量運(yùn)動等級明顯減少,標(biāo)準(zhǔn)等級人數(shù)顯著增多,觀察組較對照組有明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者同運(yùn)動等級下治療前后的例數(shù)[例(%)]

2.4 2組患者不同運(yùn)動等級下不良事件發(fā)生情況 不同運(yùn)動等級下心臟不良事件發(fā)生情況結(jié)果顯示,輕量運(yùn)動等級下2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),伴隨治療進(jìn)展,中運(yùn)動等級及標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動等級下,2組不良事件發(fā)生情況均呈下降趨勢,而觀察組下降更加顯著,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.383,P=0.017<0.05)。見表6。

表6 2組患者不同運(yùn)動等級下不良事件發(fā)生情況(例)

3 討論

心臟康復(fù)運(yùn)動治療的益處已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,能促進(jìn)建立冠脈側(cè)支循環(huán)、改善心臟功能、降低心臟事件發(fā)生率[16]。八段錦屬于中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動[17],功法的強(qiáng)度和動作均根據(jù)人體的運(yùn)動生理學(xué)特點來編排,作為我國傳統(tǒng)的養(yǎng)生康復(fù)方法,它歷史悠久、無需成本、不依賴任何器材、不受場地限制、簡單易學(xué)、安全性高,其動作輕柔和緩、剛?cè)嵯酀?jì)、形神兼修,通過精神意識駕馭形體運(yùn)動,增強(qiáng)人體潛在功能,不但能提高四肢肌力,還能調(diào)節(jié)患者的精神狀態(tài),提高睡眠質(zhì)量,從而起到強(qiáng)身健體、延年益壽的功效[18]。

本研究通過比較2組治療前后的心臟功能、心絞痛指標(biāo)、治療期間心血管不良事件發(fā)生率、同運(yùn)動等級下治療前后患者的數(shù)量變化、同運(yùn)動等級下不良事件發(fā)生情況的比較,明確了八段錦在STEMI PCI術(shù)后Ⅱ期心臟康復(fù)方面的療效,具體體現(xiàn)在以下方面。

3.1 個體化的治療更好地改善心臟功能 按照患者身體狀況,依照循序漸進(jìn)提高運(yùn)動量,制定個體化的八段錦心臟康復(fù)治療處方,逐漸增加活動強(qiáng)度;研究顯示隨療程的持續(xù),輕量運(yùn)動等級的患者數(shù)量逐漸減少,高一等級的顯著增多,2組內(nèi)均有此趨勢,數(shù)據(jù)比較顯示觀察組有更好的治療效果;觀察組的發(fā)生心力衰竭的數(shù)量少于對照組,作為臨床常用的評價心臟功能測指標(biāo),NT-proBNP、LVEF、6MWT可以很好地評測心臟功能,結(jié)果表明八段錦運(yùn)動治療確有改善以上心臟指標(biāo)的作用,提示八段錦既能改善心臟功能,又能提高STEMI PCI術(shù)后患者的運(yùn)動耐量。近年來研究表明,心臟運(yùn)動康復(fù)治療是通過骨骼肌訓(xùn)練造成短暫的生理學(xué)缺血,進(jìn)而促進(jìn)病理性缺血部位側(cè)支循環(huán)建立而達(dá)到治療目的[19],而運(yùn)動強(qiáng)度是啟動此機(jī)制的關(guān)鍵,通過反復(fù)誘發(fā)缺血閾值[20],促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)循環(huán)建立從而發(fā)揮抗心肌缺血效應(yīng),改善心臟功能;而提高運(yùn)動耐力可能同提高心肌線粒體含量、改善心肌梗死后心肌能量代謝水平和泵功能[21]、提高動脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能、增加一氧化氮生物利用度有關(guān)[22]。需要注意的是,運(yùn)動強(qiáng)度過大,持續(xù)時間過久或強(qiáng)度升級過快均會造成心臟不良事件發(fā)生[23],因此在每次八段錦心臟康復(fù)治療中,課題組均給予患者運(yùn)動情況評估,必要時給予心率監(jiān)測或遙測心電監(jiān)護(hù),以患者自感用力程度達(dá)到“有點用力到用力或達(dá)目標(biāo)心率為限度,最大程度達(dá)到誘發(fā)缺血閾刺激同時保證患者安全。

3.2 改善心絞痛癥狀,降低心肌缺血不良事件 本研究顯示,經(jīng)八段錦心臟康復(fù)治療后,西雅圖心絞痛量表積分低于對照組,心絞痛癥狀顯著緩解,同時在心臟不良事件中與心肌缺血息息相關(guān)的指標(biāo),比如心絞痛發(fā)作、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建等,也均低于對照組。已有的研究表明,心臟康復(fù)運(yùn)動治療改善心肌缺血是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果,首先歸功于對于血脂、血壓、血糖等冠心病危險因素的控制[24],從而延緩冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展;其次通過改善血管內(nèi)皮功能,促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)建立,達(dá)到發(fā)揮抗心肌缺血效應(yīng)[25];同時,提高了心肌耐缺氧能力從而提高了發(fā)生心絞痛的閾值[8]。本研究同既往的研究結(jié)果一致,顯示以八段錦作為心臟運(yùn)動康復(fù)的治療方法,可以緩解心臟缺血,顯著減輕心絞痛癥狀,降低減少不良事件發(fā)生,改善患者的預(yù)后[26]。

3.3 運(yùn)動等級提高的同時降低了不良事件發(fā)生率 通過比較2組不同運(yùn)動等級下的不良事件發(fā)生情況,我們發(fā)現(xiàn),輕量運(yùn)動等級下不良事件占比最高,顯示在未充分運(yùn)動康復(fù)治療下,2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,伴隨治療進(jìn)展和運(yùn)動等級的提高,2組的不良事件發(fā)生情況均呈下降趨勢,而觀察組下降幅度更加明顯,顯示八段錦作為運(yùn)動康復(fù)的治療方法可以顯著改善患者的預(yù)后。大量循證醫(yī)學(xué)資料已經(jīng)證實,以運(yùn)動康復(fù)為核心的心臟康復(fù)能夠降低冠狀動脈事件風(fēng)險[4],究其原因可能與包括冠心病危險因素的控制、內(nèi)皮功能改善、良好精神狀態(tài)的重塑、冠脈側(cè)支循環(huán)的建立、心肺功能的改善等諸多方面因素的綜合效應(yīng)有關(guān)。

3.4 提高生命質(zhì)量 研究顯示,相當(dāng)數(shù)量的STEMI PCI術(shù)后患者,由于心肺功能下降,導(dǎo)致喪失勞動、社會交往及活動能力,另外因長期依賴藥物、反復(fù)住院,經(jīng)濟(jì)壓力較大,使得產(chǎn)生較低的個人評價,導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑等不良情緒[27]。而現(xiàn)有的資料已經(jīng)清楚地表明,不良情緒是僅次于血脂和吸煙的第三位的冠狀動脈硬化危險因素。1993年世界衛(wèi)生組織提出心臟康復(fù)治療的總目標(biāo)如下:向有利的方向影響疾病潛在的病因,以及確保心臟病患者擁有盡可能良好的身體、精神和社會生活狀況的行為總和,從而使患者能夠通過自身的努力盡可能地保存或恢復(fù)在社會生活中的正常地位,因此推動心理-生物-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展尤為必要。八段錦作為傳統(tǒng)的內(nèi)功健身術(shù),強(qiáng)調(diào)“形與神俱,形神兼修”,通過精神意識指揮形體運(yùn)動,達(dá)到調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心而使身心交融統(tǒng)一,鍛煉中在調(diào)整運(yùn)動姿態(tài)、配合均勻和緩的呼吸同時,控制意念激發(fā)人體自身潛在功能,健身同時調(diào)節(jié)患者的精神狀態(tài),明顯減少患者的負(fù)面情緒,從而調(diào)動個人的主觀能動性,增強(qiáng)克服病痛的信心。本研究顯示觀察組的生命質(zhì)量積分顯著優(yōu)于對照組,顯示八段錦適合作為STEMI PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)方法,既可以增強(qiáng)體質(zhì),又可以改善生存狀態(tài)的幸福感和滿意度,有利于回歸正常的家庭生活和工作。

心臟康復(fù)運(yùn)動治療作為急性心肌梗死PCI術(shù)后患者治療的重要手段,獲益是多方面的,八段錦健身法具有完整的理論體系和可靠的臨床效果,具有良好的群眾基礎(chǔ),已納入優(yōu)秀文化傳承范疇。結(jié)合中國國情將八段錦融入心臟康復(fù)中,走中西醫(yī)結(jié)合之路,積極探索心臟康復(fù)模式,實現(xiàn)心肌梗死PCI術(shù)后患者的最大獲益,更有效地改善人民群眾身體素質(zhì),對提升文化自信具有重要意義。