石光煜 安月鵬 周妍妍

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱,150040; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱,150040)

銀屑病是一種機制復(fù)雜的皮膚疾病,其在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率不斷攀升,已達(dá)到1%～2%[1]。我國銀屑病患病率顯著高于世界平均水平[2],目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與T淋巴細(xì)胞的免疫途徑密切相關(guān),尤其Th1/Th2平衡漂移引起的細(xì)胞失衡是近年來銀屑病機制研究的熱點和難點[3]。Th1主要參與細(xì)胞免疫反應(yīng),Th2則主要介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答,且普遍認(rèn)為銀屑病是一種Th1細(xì)胞分泌因子增多而Th2細(xì)胞分泌因子減少的偏向于Th1細(xì)胞方向的漂移改變[4]。同時有研究表明,銀屑病處于進(jìn)展期或靜止期不同的時期,相關(guān)T細(xì)胞及因子的分泌量亦存在一定的差異,因此分時期、分證候?qū)︺y屑病進(jìn)行機制的側(cè)重研究與評價具有重要的臨床價值[5]。銀屑病初發(fā)多位于疾病的進(jìn)展期,其為辨治的關(guān)鍵時間點,決定著疾病的走向,往往此時的不合理用藥容易導(dǎo)致疾病的病情加劇、遷延不愈或反復(fù)發(fā)作,所以針對于進(jìn)展期銀屑病的研究意義重大[6]。我們前期臨床應(yīng)用復(fù)方青黛膠囊治療進(jìn)展期銀屑病取得了較好的療效,本研究系統(tǒng)分析藥物干預(yù)后的皮損療效和相關(guān)T細(xì)胞漂移因子變化的規(guī)律性,以此為臨床分期對證選擇和應(yīng)用中成藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的進(jìn)展期尋常性銀屑病患者80例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=38)和對照組(n=42),因各種原因在臨床研究過程中脫落病例4例(觀察組2例,對照組2例),最終為觀察組36例,對照組40例,共76例患者。觀察組中男20例,女16例;年齡20～64歲,平均年齡(31.82±5.83)歲;病程5～22 d,平均病程(7.90±3.35)d。對照組中男23例,女17例;年齡19～59歲,平均年齡(30.02±5.56)歲,病程3～19 d,平均病程(6.14±4.17)d。2組患者的性別、年齡和病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意并備案(倫理審批號:HZYLLKY201902706)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《尋常性銀屑病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(2009年討論稿)》[7]中有關(guān)進(jìn)展期尋常性銀屑病的論述:1)皮損形態(tài):鮮紅色斑丘疹、斑片,可綠豆至錢幣大小,或相互融合,伴銀白色鱗屑,且新皮疹不斷出現(xiàn),皮疹炎癥明顯。2)發(fā)病部位:皮損發(fā)生于四肢伸側(cè)、頭皮、背部或可泛發(fā)全身。3)好發(fā)季節(jié):一般冬季加重,夏季緩解。4)家族遺傳:部分患者有家族史。5)特殊體征:可伴有指(趾)甲凹點或縱嵴,薄膜現(xiàn)象(+),點狀出血現(xiàn)象(+),同形反應(yīng)(+)。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識(2017年版)》[8]中有關(guān)白疕病血熱證的論述。1)皮損特點:多呈點滴狀,發(fā)展迅速,新皮疹不斷出現(xiàn)或迅速擴大,顏色鮮紅,鱗屑紛飛。2)自覺癥狀:常瘙癢劇烈。3)兼伴癥狀:口干舌燥,咽喉疼痛,臖核腫大,心煩易怒,便干溲赤。4)舌脈表現(xiàn):舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦滑或數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合進(jìn)展期尋常性銀屑病的西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2)符合白疕血熱證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。3)年齡在18歲以上的成年患者。4)患者依從性良好,能夠配合臨床研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)靜止期和消退期的銀屑病患者。2)關(guān)節(jié)型、膿皰型、紅皮病型的銀屑病患者。3)已知對本研究中相關(guān)試驗用藥的成分過敏者。4)合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病、精神類疾病、胃腸疾病、低鉀、水腫、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病不適合進(jìn)行觀察者。5)妊娠期或哺乳期女性。6)近1個月內(nèi)服或外用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、光化學(xué)療法等方法治療者。7)正在參加其他臨床試驗的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)患者自愿主動退出本研究。2)患者發(fā)生意外或突然合并嚴(yán)重疾病者。3)患者失訪。4)誤納入的患者。

1.6 治療方法 觀察組患者給予口服中成藥復(fù)方青黛膠囊(陜西醫(yī)藥控股集團天寧制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字Z20010157)。成分:青黛、馬齒莧、土茯苓、紫草、貫眾、白芷、蒲公英、丹參、萆薢、白鮮皮、烏梅、五味子、焦山楂、神曲。4粒/次,3次/d,3餐后30 min溫水送服。對照組患者給予口服復(fù)方甘草酸苷片[秋山片劑株式會社(日本)/衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130077]。2片/次,3次/d,3餐后30 min溫水送服。2組患者均治療4周。注意事項:1)如患者自覺皮損瘙癢,可自行適量外用凡士林或橄欖油潤膚止癢。2)治療期間不宜用熱水或肥皂水等燙洗。3)避免外感、咽炎、扁桃體炎或外傷的發(fā)生。4)穩(wěn)定情緒,生活規(guī)律,勿過勞累。5)忌食辛辣腥發(fā)之物。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 皮損指數(shù)評分 采用銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(Psoriasis Area and Severity Index,PASI)評分法分別對治療前和治療4周后的銀屑病患者進(jìn)行評價,其中皮損嚴(yán)重程度以紅斑、浸潤、鱗屑等3個指標(biāo)進(jìn)行0～4分的5級評分法衡量,皮損面積則根據(jù)人體不同部位中皮損所占的比例進(jìn)行0～6分的7級評分法計算,最后依據(jù)公式得出每例銀屑病患者的PASI分值[9]。

1.7.2 Th1/Th2漂移因子檢測 在治療前和治療4周后分別在患者清晨空腹的情況下,抽取外周靜脈血4 mL于真空采血管中,在4 ℃的條件下放置2 h,采用高速離心機離心20 min,3 000 r/min,離心半徑10 cm,提取血清,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗法分別對Th1細(xì)胞分泌因子白細(xì)胞介素-2(Interleukin,IL-2)、γ干擾素、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor,TNF-α),Th2細(xì)胞分泌因子IL-4、IL-10的治療前后血清含量值進(jìn)行測定。

1.7.3 相關(guān)性分析 分別計算出患者治療前和治療4周后銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)的變化量(△PASI)及Th1/Th2相關(guān)各血清因子的含量變化值(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10),從而對皮損與各指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行逐一分析。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)判定 分別對治療前、治療4周后中銀屑病患者的紅斑、浸潤、鱗屑、皮損面積及PASI進(jìn)行量化評分,并計算出PASI的變化值(△PASI)。

1.8.2 臨床療效判定 參照2012年版《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》中有關(guān)銀屑病療效評價標(biāo)準(zhǔn)。1)臨床痊愈:皮損變化指數(shù)≥90%。2)顯效:90%>皮損變化指數(shù)≥60%。3)有效:60%>皮損變化指數(shù)≥20%。4)無效:皮損變化指<20%或為負(fù)值[10]。皮損變化指數(shù)=(治療前PASI分值-治療4周后PASI分值)/治療前PASI分值×100%=△PASI分值/治療前PASI分值×100%;總有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8.3 Th1/Th2漂移因子判定 分別對治療前、治療4周后2個時間點中各組銀屑病患者血清中的IL-2、γ干擾素、TNF-α、IL-4、IL-10進(jìn)行記錄,并計算出各因子治療前后的變化值(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10)。

1.8.4 皮損指數(shù)與Th1/Th2漂移因子的相關(guān)性判定 僅針對于復(fù)方青黛膠囊的觀察組,分別對36例患者治療前后銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)的變化量(△PASI)與血清中Th1/Th2各漂移因子的變化量(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10)一一進(jìn)行雙變量的線性回歸分析,計算出相關(guān)系數(shù)(γ)及P值,形成線性回歸方程,描繪線性回歸曲線,從而對復(fù)方青黛膠囊干預(yù)下的銀屑病皮損緩解與血清指標(biāo)改善情況之間的相關(guān)性進(jìn)行分析和判定。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PASI評價結(jié)果 治療后,觀察組的PASI評分明顯低于對照組(P<0.05),同時皮損指數(shù)變化量(△PASI)的改善程度亦優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后PASI評分比較分)

2.2 2組患者治療前后皮損狀態(tài)及面積比較 治療4周后,觀察組銀屑病患者的各皮損狀態(tài)(紅斑、浸潤、鱗屑)及皮損面積均有顯著下降(P<0.01),且與均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后皮損狀態(tài)及面積比較分)

2.3 2組患者銀屑病臨床療效比較 觀察組的臨床療效高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 治療后銀屑病患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 2組患者Th1/Th2漂移因子比較 觀察組可以顯著下調(diào)IL-2、γ干擾素、TNF-α的含量(P<0.01),并上調(diào)IL-4、IL-10的含量(P<0.01),改善Th1/Th2偏向于Th1的漂移狀態(tài),同時在改善Th1/Th2各漂移因子方面,觀察組的改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后血清Th1/Th2漂移因子比較

2.5 2組患者△PASI與Th1/Th2漂移因子變化量的相關(guān)性分析結(jié)果 觀察組治療前后△PASI與Th1細(xì)胞分泌因子的變化量(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α)正相關(guān)(P<0.05);同時,△PASI與Th2細(xì)胞分泌因子的變化量(△IL-4、△IL-10)正相關(guān)(P<0.05);上述相關(guān)系數(shù)(γ)均成立(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組△PASI與△漂移因子的相關(guān)性比較

3 討論

銀屑病臨床表現(xiàn)為斑塊、鱗屑、甲改變、薄膜現(xiàn)象及點狀出血現(xiàn)象,在物理診斷方面可以采用皮膚鏡、皮膚病理、高頻超聲、反式共聚焦顯微鏡等進(jìn)行皮損的描述性診斷[11],尤其近年來高頻超聲已廣泛應(yīng)用于銀屑病甲改變和關(guān)節(jié)癥狀等的輔助診療當(dāng)中,其反映出的回聲減弱,血流信號增多在銀屑病診斷中具有重要意義[12]。在血清學(xué)的指標(biāo)研究中,其發(fā)病以T淋巴細(xì)胞調(diào)控為核心[13],其中涉及Th1、Th2、Th22、Th17、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞等多種細(xì)胞亞群[14],但Th1/Th2細(xì)胞之間存在的動態(tài)平衡關(guān)系被認(rèn)為是其經(jīng)典發(fā)病機制,可以作為銀屑病分泌性輔助診斷的重要標(biāo)志[15]。其中Th1細(xì)胞亞群在IL-12的刺激下經(jīng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(Signal Transducer and Activator of Transcription,STAT)4/T-bet誘導(dǎo),主要分泌IL-2、γ干擾素和TNF-α等細(xì)胞因子,TNF-α可以對細(xì)胞間黏附分子-1(Intercellular Adhesion Molecule-1,ICAM-1)產(chǎn)生調(diào)控作用,從而為角質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)提供黏附位點,加劇銀屑病的皮損[16];γ干擾素、TNF-α又可加重銀屑病的炎癥反應(yīng),促進(jìn)皮損增生[17]。Th2細(xì)胞亞群則在IL-4的刺激下經(jīng)Stat6/Gata3誘導(dǎo),主要分泌IL-4、IL-5、IL-10、IL-13、IL-25等細(xì)胞因子,IL-4和IL-10可以明顯抑制皮損的炎癥反應(yīng)[18]。在正常機體內(nèi),Th1/Th2存在著動態(tài)平衡,當(dāng)Th1/Th2平衡失調(diào)時,即某一亞群的功能增強或另一亞群的功能減退時,則發(fā)生Th1/Th2平衡漂移,從而導(dǎo)致銀屑病等多種免疫性疾病的發(fā)生[19]。人們發(fā)現(xiàn),銀屑病免疫類型多為體液免疫,因此以Th2細(xì)胞因子為代表的淋巴細(xì)胞亞群在銀屑病的治療中起到極其重要的作用,但由于銀屑病的Th1因子優(yōu)勢不利于其免疫過程,所以在治療中應(yīng)選擇既能夠促進(jìn)Th2細(xì)胞分化和增殖,又可以改變Th1細(xì)胞優(yōu)勢狀態(tài)的藥物,方可糾正Th1/Th2紊亂的狀態(tài),從而達(dá)到銀屑病治療的目的[20]。

在本研究采用復(fù)方青黛膠囊為干預(yù)藥物,其具有明顯的清熱解毒,祛風(fēng)除濕,化瘀消斑的作用,針對于銀屑病的風(fēng)、濕、熱、瘀、毒等致病因素發(fā)揮治療功效,尤為契合進(jìn)展期銀屑病血分熱毒的病機學(xué)闡述。組方中青黛、紫草、貫眾、公英清熱涼血解毒;馬齒莧、萆薢、土茯苓可除濕解毒;白芷、鮮皮祛風(fēng)解毒而止癢;丹參化瘀解毒以消斑;烏梅、五味酸甘化陰,生津潤膚;山楂、神曲健脾擅運,以助氣血之化生。復(fù)方青黛膠囊在全方的配伍方面,可除四邪,解諸毒,清解與培養(yǎng)并重,氣血與運化同行,使攻伐不過,滋養(yǎng)不膩,散化不傷,有效緩解銀屑病皮損的瘙癢難忍(風(fēng))、隆起浸潤(濕)、紅色斑疹(熱)、鱗屑出血(瘀)之頑疾(毒)的證候。

從本研究結(jié)果可以看出,復(fù)方青黛膠囊可以通過緩解進(jìn)展期尋常性銀屑病的紅斑、浸潤、鱗屑、皮損面積等指標(biāo),有效改善PASI評分,其臨床整體療效明顯優(yōu)于復(fù)方甘草酸苷片。在血清Th1/Th2相關(guān)漂移因子的研究中得出,復(fù)方青黛膠囊能夠顯著抑制Th1細(xì)胞相關(guān)分泌因子IL-2、γ干擾素、TNF-α的含量,并能夠顯著提高血清中Th2細(xì)胞相關(guān)分泌因子IL-4、IL-10的含量,改善向Th1方向漂移的失衡狀態(tài)。系統(tǒng)分析皮損指數(shù)與各因子指標(biāo)的相關(guān)性可以看出,經(jīng)復(fù)方青黛膠囊治療的銀屑病患者,其治療前后PASI評分的變化值(△PASI)與Th1/Th2相關(guān)漂移因子的變化值(△IL-2、△γ干擾素、△TNF-α、△IL-4、△IL-10)之間均存在著正相關(guān)性,說明這些患者銀屑病皮損的緩解與IL-2、γ干擾素、TNF-α、IL-4、IL-10的變化密切相關(guān),治療前后皮損的好轉(zhuǎn)程度愈大,各指標(biāo)的改善程度愈大,反之仍然成立。

本研究從Th1/Th2平衡漂移的角度分析了中成藥物復(fù)方青黛膠囊的療效及其作用機制,從中藥藥性及作用機制等方面對藥物的治療進(jìn)行了初步探索,為后續(xù)深層次的分析T淋巴細(xì)胞相關(guān)網(wǎng)絡(luò)機制奠定了良好的基礎(chǔ),同時亦為復(fù)方青黛膠囊的臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù),從而開發(fā)有效組方,用于廣大銀屑病患者。