許媚媚 林美珍 鄭靜霞 龔小珍 鄭瑞端 蕭曉真

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）（廣州 510120）；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院（長沙 410208）

中醫(yī)上慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由于多種慢性肺病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺管不利，肺氣阻塞，氣道不通，胸膺滿脹不能斂降的一種病癥［1］。COPD在我國成人患病達(dá)13.7%（>40歲）［2］，急性加重后高達(dá)25%的患者3個月內(nèi)無法恢復(fù)到原有的呼吸狀態(tài)［3］。迄今為止，尚無藥物能阻止其肺功能的長期衰減，但研究顯示，肺康復(fù)可減輕疾病帶來的醫(yī)療資源的消耗［4］。肺康復(fù)已成為指南推薦的非藥物干預(yù)［3］。早期肺康復(fù)是指COPD急性發(fā)作期間即開始進(jìn)行的肺康復(fù)，指南尚未對早期肺康復(fù)有明確的推薦意見，有報告［1］指出雖然早期肺康復(fù)能降低肺功能的進(jìn)一步損害，但執(zhí)行的患者不足1.2%［5］。近年來中醫(yī)被社會認(rèn)可度越來愈高，結(jié)合中醫(yī)特色療法的肺康復(fù)技術(shù)易被患者接受，中醫(yī)肺康復(fù)［6］是用整體觀和辨證論治結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)理念，對肺系疾病采用中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，促進(jìn)患者功能恢復(fù)的綜合康復(fù)措施。中醫(yī)肺康復(fù)［2］已被證實有益于COPD穩(wěn)定期患者［7-9］，但鮮見應(yīng)用于COPD急性加重期的研究。本研究探討了COPD急性加重期患者中醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練的開始時間、內(nèi)容、療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年4月至2020年4月于廣東省中醫(yī)院ICU收治的COPD急性加重期患者62例，按隨機數(shù)表法分為對照組和試驗組，按入科順序拆封不透明信封內(nèi)的分組方案確認(rèn)分組情況，每組各31例，其中對照組脫落3例（2例轉(zhuǎn)去外省治療失訪，1例因合并癥去世），試驗組脫落2例（1例因癌癥轉(zhuǎn)院治療，1例因合并癥去世），完成率92%。兩組患者的基線特征情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會審批（批準(zhǔn)文號：ZF2018?195?01），研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)比較Tab.1 Characteristics of two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，可與無創(chuàng)呼吸機分離；②年齡18～85歲；③呼吸指標(biāo)穩(wěn)定：穩(wěn)定的血氧飽和度、吸入氧濃度≤60%，呼氣末正壓≤10 cmH2O；④無高血壓、急性心肌缺血、直立性低血壓，無需泵入血管活性藥物。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心、腦、腎及運動系統(tǒng)疾病者；②有精神疾病史，藥物或者酒精濫用史；③合并其它影響肺功能的肺疾?。虎苈犃φ系K者或不愿意配合和完全不能交流者；⑤正在進(jìn)行其他運動方式的肺康復(fù)項目者。（3）剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的患者；②未按研究方案規(guī)定治療，或在研究期間接受其他肺康復(fù)治療的患者；③依從性差，相關(guān)資料收集不全者；④研究期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥不宜繼續(xù)干預(yù)者以脫落處理。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組給予常規(guī)藥物治療、其他對癥支持治療和肺康復(fù)健康教育，如祛痰藥物、抗感染藥物、支氣管擴張藥物治療、營養(yǎng)支持和氧療、社會支持等治療［10］；患者出院時護理組長為患者制定以步行訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練為主的家庭肺康復(fù)方案，每日1～2次，每次10～15 min，關(guān)注患者的病情變化，預(yù)約門診時間，叮囑合理用藥，健康宣教，提供運動及相關(guān)飲食的指導(dǎo)。

1.3.2 試驗組實施早期中醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練模式，組建管理團隊，實施?？苹?、全流程、精細(xì)化的早期中醫(yī)肺康復(fù)管理。

1.3.2.1 建立早期中醫(yī)肺康復(fù)管理小組由8名經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員組成早期中醫(yī)肺康復(fù)管理小組，其中護士長為組長，負(fù)責(zé)團隊的協(xié)調(diào)和管理，制定計劃和質(zhì)量控制；1名主治醫(yī)生負(fù)責(zé)患者入組和肺康復(fù)方案的階段評估和判斷；2名呼吸治療護士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；4名護理組長負(fù)責(zé)執(zhí)行方案和病情觀察及記錄。

1.3.2.2 早期中醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練的實施（1）訓(xùn)練實施。管理小組醫(yī)護人員評估患者訓(xùn)練耐受能力后將納入患者分為四類，確定每類患者訓(xùn)練量。①四肢不能活動的清醒患者，逐步抬高床頭至65°以上，指導(dǎo)患者坐高后“倚壁”吸氣?停（屏氣）?呼氣，同時行“六字訣”呼吸訓(xùn)練［11］，發(fā)音為“噓、哈、呼、柘、吹、嘻”。告知患者呼吸時發(fā)音的“著力點”，注重患者體會，當(dāng)口型不符合要求時，給予適當(dāng)指導(dǎo)［12］。②能舉臂的清醒患者，指導(dǎo)患者主動抬頭，坐于床邊行呼吸鍛煉+上肢鍛煉（雙上肢向前平行伸直，逐漸左右兩側(cè)打開至最大范圍，抬頭屏氣保持5秒，再低頭呼氣，呼氣時慢慢放下雙臂）?；颊哂?xùn)練耐受后，可行負(fù)重（250～500 g水袋）訓(xùn)練。③能抬腿的清醒患者，指導(dǎo)患者床邊站立或離床坐在椅子上，行呼吸鍛煉+上肢鍛煉+下肢鍛煉（吸氣時伸直膝蓋，腳尖向上緩緩上抬，保持腿部伸直屏氣5 s，再緩慢呼氣把腿落下）?；颊哂?xùn)練耐受后，可負(fù)重（250～500 g水袋）訓(xùn)練。④能行走的清醒患者，指導(dǎo)其行呼吸鍛煉+上、下肢鍛煉+行走訓(xùn)練（雙手自然落下，行走時手臂前后45°擺動，呼氣時軀干可微微前傾）。每日1～2次，每次10～15 min，共治療12周。（2）保證安全。訓(xùn)練時患者均給予中流量吸氧，并備好搶救用物。若患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不舒適狀態(tài)［13］，則暫停鍛煉，次日再評估。出院后患者訓(xùn)練時，囑患者如出現(xiàn)呼吸困難、或胸悶不適、或惡心欲嘔癥狀時，及時休息，有條件可配合吸氧，若病情沒有得到控制或加重，及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

1.4 觀察指標(biāo)與評估方法患者干預(yù)前、干預(yù)后第1、6、12周進(jìn)行評估并采集資料。觀察指標(biāo)為：（1）呼吸困難：呼吸困難量表（modified medical research council scale，mMRC）評價患者的呼吸困難程度［3］。（2）運動耐力情況：6分鐘步行距離（6 minute walking test，6MWT）評價患者心肺功能和運動耐力［6］。（3）生活質(zhì)量：COPD評估試驗（COPD as?sessment test，CAT）來評估COPD患者的生活質(zhì)量［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用IBM SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用兩因素重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)各時間點差異采用單因素方差分析及差值t檢驗分析；計數(shù)資料采用廣義估計方程分析，組間P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組內(nèi)各時間點差值P<0.017認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 質(zhì)量控制方案執(zhí)行由小組成員完成，護士長定期檢查方案的執(zhí)行率，以保證執(zhí)行進(jìn)度?；颊叱鲈汉?，通過電話和門診隨訪的方式，對患者的訓(xùn)練和病情進(jìn)展進(jìn)行跟蹤記錄，觀察記錄患者在康復(fù)訓(xùn)練中的療效和安全性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者mMRC評級及比較經(jīng)廣義估計方程分析發(fā)現(xiàn)，試驗組對比對照組mMRC評級組間比較結(jié)果：χ2=12.877，P<0.05，表明組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組療效不同；OR=0.599，95%置信區(qū)間為（0.22，1.63），可以認(rèn)為試驗組療效優(yōu)于對照組；重復(fù)測量時間比較結(jié)果：χ2=51.307，P<0.05，表明時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療不同時間效果不同。與治療前比較，試驗組治療后第1、6、12周的概率分別為0.089，0.006，0.000，OR值分別為0.721，0.434，0.102，表明在治療后第6、12周，治療的效果越來越好，見表2。

表2 兩組患者治療前后mMRC比較Tab.2 Comparison of mMRC between the two groups

2.2 兩組患者的CAT評分及比較經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差分析（整體比較）發(fā)現(xiàn)：兩組該指標(biāo)值均隨時間延長而下降（F時間=145.116，P<0.05），試驗組該指標(biāo)水平整體高于對照組（F分組=4.209，P<0.05），且試驗組該指標(biāo)下降幅度大于對照組（F交互=4.740，P<0.05）。再對各組內(nèi)各時點的CAT評分值進(jìn)行單因素方差分析及各時點數(shù)據(jù)差值t檢驗，結(jié)果：兩組各時點的CAT值整體差異，對照組（F對照組=51.346，P<0.05）和試驗組（F試驗組=99.353，P<0.05）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，各時點與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.017）。見表3、圖1。

2.3 兩組患者的6MWT及比較兩組干預(yù)后6MWT均高于干預(yù)前（P<0.05），試驗組6MWT指標(biāo)水平整體高于對照組（F分組=8.658，P<0.05）；兩組該指標(biāo)值均隨時間延長而增加（F時間=74.011，P<0.05），試驗組該指標(biāo)增加幅度大于對照組（F交互=3.413，P<0.05）。再對各組內(nèi)各時點的6MWT指標(biāo)進(jìn)行單因素方差分析及各時點數(shù)據(jù)差值t檢驗，結(jié)果：對照組（F對照組=22.677，P<0.05）和試驗組（F試驗組=55.320，P<0.05）兩組各時點的6MWT值整體差異有統(tǒng)計學(xué)意義，各時點與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3，圖1。

表3 兩組患者治療前后CAT評分、6MWT比較Tab.3 Comparison of CAT and 6MWT between the two groups±s

表3 兩組患者治療前后CAT評分、6MWT比較Tab.3 Comparison of CAT and 6MWT between the two groups±s

注：組別及時間整體分析：兩因素重復(fù)測量方差分析；組內(nèi)時間影響整體分析：單因素方差分析；各時點兩兩比較：差值t檢驗；差值t檢驗的顯著性水準(zhǔn)α'=0.05/3=0.017；重復(fù)測量分析前均行球形性檢驗，并以H?F法調(diào)整有關(guān)的自由度；*表示與對照組同時點相比P<α'（0.017）

分組/時間CAT評分6MWT對照組治療前22.89±3.10 135.25±30.98治療后1周20.54±3.05 155.82±33.29治療后6周18.64±3.54 174.11±32.98治療后12周17.32±3.44 193.64±32.64試驗組治療前23.10±3.54 146.97±40.85治療后1周18.90±2.14*181.34±43.51*治療后6周16.52±2.25*209.24±47.96*治療后12周15.00±2.38*237.10±53.06*

3 討論

3.1 早期肺康復(fù)訓(xùn)練可改善COPD急性加重期患者呼吸困難癥狀呼吸困難是COPD患者最常見的臨床癥狀。而急性加重期患者因炎癥導(dǎo)致氣道壁和肺毛細(xì)血管床被破壞，呼吸肌做功增多又缺少營養(yǎng)供給，更易疲勞，加重氣流受限和呼吸困難［14］。本研究干預(yù)后試驗組mMRC評級在第1周較對照組無改善，可能與肺康復(fù)訓(xùn)練時間較短，尚不能逆轉(zhuǎn)患者氣道堵塞和肺氣腫的病理生理變化有關(guān)。但在干預(yù)后第6、12周試驗組mMRC評級較對照組有改善，說明了訓(xùn)練時間越長，呼吸困難改善程度越好。這可能與方案中呼吸吐納為主的六字訣呼吸鍛煉，呼氣時的“噓、哈、呼、柘、吹、嘻”六種特定的口型，對應(yīng)臟腑的肝、心、脾、肺、腎、三焦，調(diào)整全身氣機，降低胸壁張力，增強呼吸肌力，增大膈肌活動性，達(dá)到減少呼吸做功而改善呼吸困難癥狀有關(guān)［9］。也表明肺康復(fù)有效性對療程時間有要求，建議康復(fù)周期12周以上。

3.2 早期中醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練能提高COPD急性加重期患者的運動耐力COPD患者在急性加重期常有咳嗽、咳痰，活動后胸悶、心悸、乏力和活動耐力下降等不同表現(xiàn)［6］。本研究干預(yù)后第12周患者的mMRC評級、CAT評分、6分鐘步行距離改善均優(yōu)于對照組。其中6分鐘步行距離反映患者的運動耐受力，這可能與研究中COPD患者盡早進(jìn)行了呼吸、四肢的力量鍛煉，通過改善患者不合理呼吸方式，有助于提高呼吸肌和骨骼肌肉力量，提高運動耐力。后期隨訪中患者執(zhí)行率達(dá)到100%，有多例患者反饋易學(xué)易練，練習(xí)結(jié)束后呼吸順暢，身心放松。早期中醫(yī)肺康復(fù)方案招式簡練，簡單易學(xué)又有效，也是中醫(yī)肺康復(fù)的特點［15］，不增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，易被患者接受，易于推廣。

3.3 早期中醫(yī)肺康復(fù)訓(xùn)練能改善COPD急性加重期患者的生活質(zhì)量預(yù)防慢阻肺急性加重，延緩肺功能下降速度，對慢阻肺患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量頗為重要［16］。本研究中結(jié)果顯示，干預(yù)后第12周患者的CAT評分改善優(yōu)于對照組。這可能與方案中通過改變體位、伸展胸腔、四肢負(fù)重訓(xùn)練肌力，讓患者形成呼吸條件反射，以最大限度提高胸廓起伏，松動氣道內(nèi)殘留分泌物，從而改善肺不張，提高了運動耐受力和生活質(zhì)量［17］。方案中的早期中醫(yī)肺康復(fù)為階梯式訓(xùn)練，根據(jù)同樣疾病不同人身上的不同表現(xiàn)，因人制宜制定康復(fù)訓(xùn)練，讓患者易于接受，能增強其肺康復(fù)信心，更易于長期堅持。

綜上所述，本研究的中醫(yī)早期肺康復(fù)方案能顯著改善COPD急性加重期患者的呼吸困難程度，增強運動耐力，提高生活質(zhì)量，操作簡便，安全性高，適用人群廣，具有臨床應(yīng)用推廣價值。本研究也存在一些局限性：為單中心研究，樣本量較少；無法實施雙盲，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚。未來的研究應(yīng)加以考慮研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性，以提高文章質(zhì)量和可信度，加快中醫(yī)早期肺康復(fù)方案的臨床應(yīng)用和推廣。