亓彩霞 蕭玉瑩 屈歡慶 凌冬蘭 林岸蕓

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院1產科，2護理部（廣州 510260）

臀位指以胎兒臀部或足為胎先露，是產婦中較為常見的異常胎位［1-2］，研究表明臀位陰道分娩會增加圍產兒死亡風險，因此對于臀位的胎兒目前產科醫(yī)護人員多選擇剖宮產終止妊娠［3-4］，而剖宮產會對母嬰近期和遠期產生不良影響［5］，因此一經發(fā)現，盡量予以糾正已成共識［6］。但是糾正時機存在爭議，妊娠30周前，宮內空間相對充足，胎兒自然倒轉成頭位的可能性大［7］，而妊娠30周后，隨著胎兒體重的增加及宮內活動空間變窄，胎兒自行糾正的可能性降低，產婦膝胸臥位作為糾正胎兒臀位常用的方法，一般干預的時機在30～34周［8-9］；而有指南［4］建議外倒轉術糾正臀位一般在37周后開始?？梢?，關于臀先露的干預措施主要集中在34周前與37周后，對于孕34～37周期間進行胎兒臀位干預的相關研究較少。筆者早期的實驗性研究，已經證實分娩球運動在糾正孕34周前胎兒臀位的可行性和安全性［10］，因此本團隊在前期研究基礎上，繼續(xù)探索孕34周后行分娩球運動的胎兒臀位糾正效果，并分析影響臀位糾正成功率的因素，為糾正胎兒臀位提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2022年3月期間在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院孕34周以上使用分娩球運動糾正胎兒臀位的產婦157例。納入標準：（1）妊娠34周或以上；（2）經B超確診為單胎臀位；（3）知情同意并全程參與分娩球運動。排除標準：（1）中途退出；（2）有進行分娩球運動的禁忌證；（3）有嚴重的心肺疾?。唬?）肢體活動障礙。本研究已通過廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2020?hs?15），所有入組產婦均簽署知情同意書。

1.2 干預方法本研究納入的胎兒臀位產婦，首先在門診孕婦學校由經過統(tǒng)一培訓的助產?？谱o士指導產婦進行分娩球運動臀位糾正方法的培訓，經培訓三次后進行動作考核，動作規(guī)范后囑產婦在家進行分娩球運動糾正，每日按時微信打卡。其主要干預方法如下：首先，囑產婦在分娩球運動前排空膀胱以減少腹部壓力，選擇直徑約為55 cm和充氣量達到85%左右的具有防爆功能的分娩球，然后由助產?？谱o士指導產婦雙膝跪在軟墊上，同時身體輕輕地靠在分娩球，雙手環(huán)抱住分娩球，充分放松后緩慢擺動身體［10］。有相關研究［11］證明產婦使用分娩球運動的時間應至少保持每天2次，每次15 min以上的頻率。整個過程主要以產婦感覺舒適、不疲憊為主，并且運動后需行胎心監(jiān)護，以確保胎兒的安全。

1.3 觀察指標

1.3.1 產婦一般資料包括年齡、體質量、開始糾正時孕周、孕產史、胎盤位置、羊水量、臍帶繞頸情況、新生兒體質量等資料。

1.3.2 分娩球運動過程指標（1）糾正成功率：一周后，B超檢查，若胎位為頭位，視為成功，糾正為頭位的胎兒例數與納入研究的總樣本量的比例為糾正成功率；（2）糾正用時：記錄每次行分娩球運動的時間，并統(tǒng)計總耗時；（3）胎兒情況：分娩球運動后行胎心監(jiān)護20 min，記錄胎心異常情況；（4）不良事件：分娩球運動期間是否發(fā)生胎兒宮內窘迫、胎膜早破、胎盤早剝等不良事件。

1.4 統(tǒng)計學方法利用EpiDaTa3.1進行數據采集和匯總，再利用SPSS 25.0進行數值統(tǒng)計分析，研究對象的年齡、分娩孕周等計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。研究對象的孕產史、胎盤位置、羊水量、胎兒性別、臍帶情況、新生兒體質量等計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。單因素分析出有意義的因素后進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 質量控制課題組全體成員制定分娩球運動實施手冊，詳細規(guī)范分娩球操作程序和注意事項，由本課題組成員對兩名非本課題的助產?？谱o士進行同質化培訓，并經課題組成員考核過關后，固定由經培訓的助產?？谱o士按照操作程序對臀位產婦進行分娩球運動指導。

2 結果

2.1 兩組產婦的一般資料見表1，觀察組和對照組產婦在年齡和孕周的差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.188、-3.316，P>0.05），因此具備作進一步干預對照分析的基礎條件。

表1 兩組產婦的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the two groups of puerperae±s

表1 兩組產婦的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of the two groups of puerperae±s

組別觀察組（n=87）對照組（n=70）年齡（歲）30.28±4.26 30.41±4.36 t值-0.188開始糾正時孕周34±1.66 35±1.96 t值-3.316

2.2 糾正成功率、糾正用時及分娩結局觀察組產婦的糾正用時明顯短于對照組（t=8.971，P<0.01），順產率也明顯高于對照組產婦（χ2=60.057，P<0.01，表2）。

表2 兩組產婦糾正成功率、糾正用時及分娩結局比較Tab.2 Comparison of the success rate of correction，correction time and delivery outcome between the two groups of puerperae ±s

表2 兩組產婦糾正成功率、糾正用時及分娩結局比較Tab.2 Comparison of the success rate of correction，correction time and delivery outcome between the two groups of puerperae ±s

注：**P<0.01，*P<0.05

組別觀察組（n=87）對照組（n=70）糾正用時（min）109.77±19.60 149.38±13.12 t值8.971**分娩結局［例（%）］順產61（70.1）6（8.6）剖宮產26（29.9）64（91.4）χ2值60.057**

2.3 糾正胎兒臀位成功率影響因素單因素分析觀察組和對照組的產婦在孕產史、羊水量、臍帶繞頸的對比，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=15.556、13.886，P<0.01；χ2=5.291，P<0.05），新生兒性別、體質量和胎盤位置差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=1.304、2.792、0.812，P>0.05，表3）。

表3 兩組產婦的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of the two groups of puerperae 例（%）

2.4 影響糾正成功率的logistic回歸多因素分析為進一步驗證影響產婦分娩方式的相關因素，把孕產史、羊水量、臍帶繞頸作為自變量，把糾正成功率作為因變量，進行l(wèi)ogistic回歸多因素分析，回歸方程結果顯示孕產史、羊水量是影響產婦糾正成功率的重要因素（OR=0.301、0.838，P<0.01），見表4。

表4 影響糾正成功率的logistic回歸多因素分析Tab.4 Logistic regression analysis of two groups of maternal multivariates

3 討論

臀先露是常見的異常胎方位［12］，孕期發(fā)生胎膜早破，臍帶脫垂風險大，陰道分娩時容易發(fā)生娩頭困難［13］，因此，產前及時予以糾正能極大降低其孕期及產時風險［14］。分娩球運動是臨床上為臀位產婦提供的糾正胎方位新型方法。

3.1 孕后期糾正胎兒臀位的必要性孕后期胎位會對妊娠結局產生重大影響，胎位異常中的臀位容易導致早產分娩，研究表明，高達35%的早產胎兒會處于臀位［15］，由于銜接不良，羊膜腔內壓力不均而發(fā)生胎膜早破［16］，而未足月胎膜早破對產婦和新生兒的近期或遠期健康均會產生不良影響［17］。王朔等［18］研究顯示臀位是導致早產兒、低出生體重兒、死胎出現的重要影響因素，在孕期及臨產期嚴重威脅母兒的健康，因此，后期糾正胎兒臀位也至關重要。當孕周≥34周時，胎兒體重增加、羊水減少、宮內空間不足，胎兒運動的缺乏或胎兒旋轉不完全導致34周后成功率大幅下降，因此，臨床上常用的膝胸臥位、艾條干預方法一般截止于34周［19］。2017年，英國皇家婦產科醫(yī)師學院（RCOG）指出，臀位外倒轉術減少足月臀位的成功率為50%，雖然增加了出生時頭位的發(fā)生率，但同時也增加了中度早產的風險，因此，指南推薦在做好緊急剖宮產準備的同時，外倒轉術干預的孕周應該在37周后［20］。盡管產前糾正臀先露已經是一種國際共識，大部分研究皆針對34周前與37周后，然而對于34～37周的臀先露干預措施卻鮮有研究，故專門針對34～37周的臀先露干預措施展開研究尤為必要，可以避免<37周的醫(yī)源性早產。

3.2 分娩球運動糾正孕34周后胎兒臀位的可行性及安全性高分娩球既柔軟又富有彈性，分娩球運動糾正臀先露是一個動態(tài)的過程。骨盆擺動的持續(xù)運動，能使骨盆各骨骼之間和骨盆形狀發(fā)生連續(xù)性變化，促進孕婦的骨盆松弛，擴大骨盆空間［21］，促進胎兒在母體內進行旋轉運動［10］，從而達到糾正成功的目的。本研究中成功率為55.4%，有效性適中，平均所耗時間（109.77±19.60）min，舒適性存在顯著優(yōu)勢。既往研究中選擇孕周為30～32周［10］，成功率更為顯著，說明隨著孕周的增加，分娩球運動糾正的成功率隨之下降，因此，糾正臀位需要掌握好矯正的時機提高成功率。30周前，自然回轉率高，不必過早干預，30～34周是臀位矯正的最佳時期，排除禁忌證后應積極采取體位調整、分娩球運動等方式促進自然回轉［22］，34周后雖然成功率下降，但是依舊存在糾正成功的可能，不應該喪失信心，若近足月時仍未糾正，則可考慮外倒轉術。提前做好準備，制定分娩方案。本研究在分娩球運動后即行胎心檢測，以便及時發(fā)現胎兒宮內窘迫現象，在本研究結果中，并未發(fā)生不良事件，說明分娩球運動安全性高。

3.3 孕產史和羊水量是影響糾正臀位成功率的獨立因素本研究結果顯示經產婦成功率為50.6%，初產婦成功率為49.4%。相關研究［23］表明，經產婦更容易糾正成功，且成功后陰道分娩率更高。探究其背后原因，從身體機能方面看，可能與經產婦腹壁肌肉更松弛且子宮張力較小，胎兒宮內活動空間更大有關［24］，從心理因素而言，經產婦的心理承受能力較初產婦更強，因此更加有動力去堅持糾正胎兒臀位的相關運動［25］。在進行分娩球運動糾正胎兒臀位前充分了解產婦的孕產史，同時操作前需要告知產婦保持心情舒暢，避免引起緊張等不良的情緒異常，且需要密切觀察胎動情況［26］。及時為臀位的女性提供臀位分娩的咨詢有助于個體化護理，同時可以充分了解臀位產婦的需求，及時評估有利因素，以提高糾正臀位的成功率［27］。羊水量對于糾正異常胎方位的影響尚且存在爭議［28］，郝秀蘭等［29］的研究結果顯示，羊水量并不影響其成功率，但CORREIA等［30］表示羊水指數大于正常時，有利于提高成功率。研究顯示［28］在正常羊水量范圍內，羊水量相對越多，分娩球運動糾正胎方位的成功率越大。推測原因可能在于羊水量的多少，關乎胎兒在子宮內的微環(huán)境狀態(tài)［31］，影響胎兒在子宮內的活動空間，當羊水量多于正常時，胎兒相對來說更容易進行轉動［24］。然而由于分娩球運動主要是通過前后左右旋轉擺動來進行糾正胎兒臀位，因此充足的羊水量可以使得胎兒活動度更好，從而更容易糾正臀位。

綜上所述，分娩球運動糾正孕34周的臀位安全性高，有效性中等水平，行分娩球運動糾正臀位時，應盡早開展，34周后雖然成功率有所下降，但是依舊存在糾正成功的可能，不應該喪失信心，如無禁忌證，可繼續(xù)進行至37周，若仍未糾正再行外倒轉術，可最大程度增加孕婦糾正概率。在進行分娩球運動糾正臀位前仔細評估有利因素，從而提高成功率。本研究僅僅只探討了影響孕34周后糾正臀位成功率的因素，且成功率較前期下降，在日后的研究中將會擴大樣本量和孕周的范圍，進一步探討影響糾正成功率及其孕后期成功率下降的因素，避免發(fā)生<37周醫(yī)源性早產，提高分娩球糾正臀位的有效性。