文/郭爽 楊朔聞 王騰 鄧洵 羅輯

相關部門應允許，甚至鼓勵有條件的醫(yī)院，對相關新技術進行試點先行先試。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務高速發(fā)展過程中，數(shù)據(jù)互聯(lián)互通互認方面出現(xiàn)了醫(yī)療信息流通不順、醫(yī)療信息安全、醫(yī)保欺詐等亟待解決的問題。尋找應對這些問題的切實可行辦法，對醫(yī)院決策者十分重要。區(qū)塊鏈作為一種互聯(lián)網(wǎng)安全協(xié)議，具有信息安全和透明、所有交易信息可回溯等優(yōu)點，有望解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中的信息問題。

2020年10月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于加強全民健康信息標準化體系建設的意見》，指出探索醫(yī)療健康區(qū)塊鏈技術應用標準化建設，推進新興信息技術應用標準化建設。

同時，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2021—2025）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕3號），指出“大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務,推動人工智能、大數(shù)據(jù)、云計算等新興信息技術與醫(yī)療服務深度融合，推進智慧醫(yī)院建設和醫(yī)院信息標準化建設，發(fā)展并規(guī)范遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”。此《指導原則》進一步肯定了互聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等信息技術相互融合在醫(yī)療服務領域的價值。

本文通過前期研究成果以及對部分醫(yī)院應用區(qū)塊鏈的情況剖析，給出一些當前互聯(lián)網(wǎng)應用區(qū)塊鏈技術的解決方案和建議。

區(qū)塊鏈在醫(yī)療健康領域中的應用

醫(yī)療數(shù)據(jù)共享與保護，實現(xiàn)數(shù)據(jù)安全、防篡改及信任

醫(yī)療健康數(shù)據(jù)包括醫(yī)療體系中的電子病歷和智能設備收集的數(shù)據(jù)兩大類。故此，區(qū)塊鏈的主要細分應用方向包括記錄上述兩種數(shù)據(jù)及臨床試驗記錄數(shù)據(jù)，以及對前述三種數(shù)據(jù)的共享與保護。

谷歌的DeepMind于2017年建立了“可驗證數(shù)據(jù)審計”工具，用于英國的倫敦皇家自由醫(yī)院和患者來記錄醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。在我國，近年來對于醫(yī)療數(shù)據(jù)的實踐也并不少見。騰訊、阿里等公司在智慧醫(yī)院等領域，加入了AI和區(qū)塊鏈，在保障了數(shù)據(jù)和隱私安全的情況下，實現(xiàn)鏈上數(shù)據(jù)防篡改。兩大巨頭在醫(yī)療區(qū)塊鏈領域的解決方案底層思路類似，故此綜合整理如圖1。

圖1 國內(nèi)區(qū)塊鏈的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)共享和保護方面的解決方案

醫(yī)保區(qū)塊鏈減少欺詐，促進公平公正性，提高醫(yī)保效率和效用

將區(qū)塊鏈應用在保險索賠中，可以消除醫(yī)院與保險公司之間的醫(yī)療數(shù)據(jù)和健康數(shù)據(jù)壁壘，提高理賠效率，提高投保人體驗。由于區(qū)塊鏈可以記錄患者的就醫(yī)情況、疾病歷史、用藥歷史等，因此借助區(qū)塊鏈平臺，可以打通保險公司、患者、醫(yī)療機構等之間的數(shù)據(jù)隔閡，提高保險索賠過程的透明性，區(qū)塊鏈存證查驗系統(tǒng)可在短時間內(nèi)完成保險索賠資格審查。

患者在區(qū)塊鏈上存儲的相關信息真實、準確且不可篡改，這將有效避免保險欺詐案件的發(fā)生。各保險機構甚至可以在同業(yè)之間進行合理的數(shù)據(jù)共享，及時有效地發(fā)現(xiàn)和排除保險欺詐。保險公司也能通過更加真實可信的數(shù)據(jù)為不同的投保人客制化保單，投保人保費將更加公平。

建立支付區(qū)塊鏈，連接各個健康機構的數(shù)據(jù)通路

以患者為中心建立醫(yī)療支付區(qū)塊鏈平臺，可以全面實現(xiàn)健康機構的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。Medicalchain和英國醫(yī)療集團Groves合作建立的區(qū)塊鏈，可以為該醫(yī)療集團的3萬名用戶提供使用加密貨幣支付的服務，目標是建立一個能夠支持其他數(shù)字醫(yī)療應用發(fā)展的平臺。并且通過智能合約進行保護，防止數(shù)據(jù)濫用。通過醫(yī)療支付區(qū)塊鏈平臺，患者可以將自己的病歷信息在多家醫(yī)院甚至是相關企業(yè)中進行流轉，無須向中心機構支付額外的服務費和管理費。并且使用加密技術，讓患者有權利有選擇性地授權不同機構不同信息，保證了信息的安全性。除此之外，通過臨床記錄的相關信息，可以解決醫(yī)療失誤、保險欺詐等問題。

基于區(qū)塊鏈的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的解決方案

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在數(shù)據(jù)互聯(lián)互通互認上目前存在的問題與痛點與區(qū)塊鏈技術所能解決的問題存在著高度的一致性。鑒于區(qū)塊鏈技術在保障信息結果的安全性方面大家已經(jīng)達成共識，本部分具體從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的信息架構、信息流轉過程兩方面來討論。

集成區(qū)塊鏈層，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息架構

目前醫(yī)院都有著自己的信息系統(tǒng)，其中包括了多個具有特定專業(yè)用途的子系統(tǒng)，例如LIS、 RIS和PACS。所以，每個醫(yī)院的信息系統(tǒng)都是極其復雜且龐大的。且考慮到成本的投入和使用習慣，并不能為了加入?yún)^(qū)塊鏈的應用而去重構整個醫(yī)院信息系統(tǒng)，而是應該將區(qū)塊鏈作為信息系統(tǒng)中的一層集成到醫(yī)院的信息架構。

區(qū)塊鏈系統(tǒng)主要分為6個層級，分別是應用層、合約層、激勵層、共識層、網(wǎng)絡層和數(shù)據(jù)層，每一個層級都有自己的核心功能。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中集成區(qū)塊鏈，即需要將這6個層級打包集成。其中應用層就是具體的應用場景，在醫(yī)院中既包含醫(yī)療活動，同時也包含了伴隨產(chǎn)生的服務活動、管理活動。合約層包含了智能合約和各種腳本代碼，是對業(yè)務交易可編程的基礎，保證了無需第三方背書的自由交易。激勵層負責對整體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息各個節(jié)點主動記錄產(chǎn)生激勵作用。共識層則負責使各個節(jié)點在P2P網(wǎng)絡中對于新產(chǎn)生的區(qū)塊的有效性達成共識。網(wǎng)絡層實現(xiàn)了節(jié)點與節(jié)點的信息交流。數(shù)據(jù)層包括了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)中的所有需要被記錄、被使用的信息，包括了利益相關方（患者、醫(yī)生、醫(yī)院、藥企等）的信息，也包括業(yè)務的流轉信息。

不改變原先醫(yī)院信息系統(tǒng)架構，利用區(qū)塊鏈系統(tǒng)的應用層和數(shù)據(jù)層做鏈接，將區(qū)塊鏈系統(tǒng)整體集成進醫(yī)院的信息架構中，是解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息互聯(lián)互通互認的第一步。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)集成區(qū)塊鏈層

聚焦患者UID，實現(xiàn)信息流的互聯(lián)互通互認

在將區(qū)塊鏈作為整體集成進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院產(chǎn)生的信息流便可以在整個系統(tǒng)內(nèi)以及系統(tǒng)外進行互聯(lián)互通互認。在系統(tǒng)內(nèi)，信息主要在醫(yī)院內(nèi)部的EMR、LIS、PACS系統(tǒng)之間實現(xiàn)互相流通；在系統(tǒng)外，信息主要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院以及利益相關者之間互相流通，包括衛(wèi)健委、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療設備公司等，且這些主體都為對等的分節(jié)點。其中信息流主要包括了人流（患者流、醫(yī)生流、護士流）、物流（藥物流、耗材流、設備流）、數(shù)據(jù)流（病歷流、醫(yī)囑流、處方流）和資金流（醫(yī)保支付流）。

由于所有的健康醫(yī)療信息都來源于患者本身，需要建立以患者為中心的信息互聯(lián)互通互認機制，因此這些信息以患者UID為唯一標識，在各個對等節(jié)點之間進行雙向流通。通過UID，可以將復雜的醫(yī)療系統(tǒng)中同一患者的信息整合統(tǒng)一，防止出現(xiàn)多重身份的問題，保證了患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)中的信息不重不漏。

同時，利用智能合約解決患者與醫(yī)生，以及患者與其他相關主體的信任問題。在醫(yī)囑、處方以及醫(yī)保支付等“醫(yī)療交易”發(fā)生的過程中，借助定制化智能合約算法，實現(xiàn)交易的自動發(fā)生結轉，并記錄區(qū)塊信息。

區(qū)塊鏈應用的一些思考

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展是大勢所趨，但當前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展緩慢，存在諸多問題。解決這些問題，除了破除影響發(fā)展的體征機制外，現(xiàn)代技術的采用非常必要。區(qū)塊鏈對于解決信息安全、醫(yī)保欺詐，實現(xiàn)醫(yī)療信息互認等方面，應用價值不可忽視。

但一項技術的應用，受到政府監(jiān)管以及配套人員培訓等多方面制約，也需要有相關方人員認知的提升。為此，筆者給出如下建議：

首先，政府相關部門應該允許、甚至鼓勵有條件的醫(yī)院，在不違反相關政策和法規(guī)的前提下，進行先行先試，總結出樣板經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)應用中存在的醫(yī)療風險問題，逐步改進和完善，并修正相關的政策措施。

其次，醫(yī)院在實際落地中，可首選醫(yī)院問題突出、應用區(qū)塊鏈涉及范圍相對較小、且信息系統(tǒng)相對獨立的板塊入手，以期在投入穩(wěn)定、風險可控的情況下進行新技術驗證，以提升管理水平和效益。