郝寶喜（天津市第四中心醫(yī)院骨科，天津 300140）

股骨粗隆間骨折（IFF）多發(fā)于股骨頸基底處至小粗隆下緣間，主要是因粗隆間骨質(zhì)偏薄，在強(qiáng)烈外力作用下所致［1］。IFF屬于老年人群較常見、多發(fā)的一種髖部骨折類型，近年來，在我國人口老齡化不斷加劇的趨勢(shì)下，其發(fā)生率持續(xù)升高［2-3］。心力衰竭（HF）是一些歐美國家十分常見的院內(nèi)死亡原因，相關(guān)報(bào)道指出，髖部骨折合并HF的發(fā)生率近30%，而NYHA III級(jí)患者的死亡率已超過10%［4］。已有諸多報(bào)道證實(shí)，患者骨折前患有心臟瓣膜病、冠心病及貧血等，圍術(shù)期便秘、電解質(zhì)紊亂、出血及心律失常等不良因素，均會(huì)導(dǎo)致HF的發(fā)生，增加患者致殘率及病死率［5-6］。所以，對(duì)老年IFF患者圍術(shù)期發(fā)生HF的影響因素進(jìn)行分析，做到早期識(shí)別及針對(duì)性控制有著重要意義［7］。本研究選取2021年2月至2022年1月我院收治的96例老年IFF患者，對(duì)其圍術(shù)期HF的影響因素展開單因素及多因素分析，旨在為臨床有效防治圍術(shù)期HF提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年2月至2022年1月我院收治的96例老年IFF患者。按圍術(shù)期是否出現(xiàn)HF分成HF組18例和非HF組78例，HF的臨床診斷參考《急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年版）》［8］。其中男42例、女54例；年齡60～86（73.18±7.30）歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》中醫(yī)學(xué)研究倫理原則。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考上述診治指南并通過臨床相關(guān)檢查確診為新鮮閉合性IFF；②年齡≥60歲；③行閉合復(fù)位內(nèi)固定；④臨床及隨訪資料齊全。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器損傷者；②病理性骨折者；③神經(jīng)血管損傷者；④嚴(yán)重性呼吸道疾病者；⑤意識(shí)或精神障礙者；⑥同側(cè)肢體存在其他類型骨折者；⑦合并腫瘤、精神疾病者；⑧脫訪者。

1.3 方法對(duì)96例老年IFF患者的病歷資料作回顧性分析，囊括一般資料（性別、年齡、ASA分級(jí)、NYHA分級(jí)）、病史（心臟病、高血壓、呼吸道疾?。?、術(shù)前身體狀況（肝功能不全、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、白蛋白水平、血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)情況（麻醉方法、手術(shù)方法、內(nèi)固定方法、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期出血量、液體出入量差值）及術(shù)后情況（疼痛程度、血紅蛋白水平）。對(duì)上述相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)給予Logistic多因素分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組性別、術(shù)前ASA分級(jí)、高血壓病史、呼吸道疾病史、肝功能不全、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、受傷到手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)方法、內(nèi)固定方法、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期出血量、術(shù)后疼痛程度評(píng)分及術(shù)后血紅蛋白水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、術(shù)前NYHA分級(jí)、心臟病病史、腎功能不全、術(shù)前電解質(zhì)紊亂、術(shù)前血紅蛋白水平及液體出入量差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素分析將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡、術(shù)前NYHA分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)、有心臟病病史、術(shù)前電解質(zhì)紊亂、術(shù)前血紅蛋白水平＜90 g/L及液體出入量差值＞500 ml均為老年IFF患者發(fā)生HF的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 老年IFF患者發(fā)生HF影響因素的logistic多因素分析

3 討論

IFF是老年人群多發(fā)的一種骨折類型，因一些老年患者常伴內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致臨床治療難度增加。臨床采用保守療法治療IFF雖有一定療效，但治療期間需長(zhǎng)時(shí)間臥床，不僅會(huì)造成壓瘡，還容易引起心肺等方面的并發(fā)癥，所以現(xiàn)階段臨床普遍認(rèn)為IFF患者接受早期手術(shù)及早期離床活動(dòng)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率［9-12］。但因手術(shù)本就屬于一種創(chuàng)傷，所以患者圍術(shù)期易出現(xiàn)或加重各種內(nèi)科并發(fā)癥，包括發(fā)生HF、意識(shí)障礙及血糖水平控制不理想等，導(dǎo)致臨床治療難度明顯增加，而骨折伴HF患者病死率較未伴HF患者高6倍。

目前，臨床上已有相關(guān)報(bào)道對(duì)IFF患者圍術(shù)期發(fā)生HF的危險(xiǎn)因素展開了研究，但未充分考慮各因素間的干擾可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定程度的影響，所得結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)一定誤差。所以，本研究對(duì)IFF患者圍術(shù)期發(fā)生HF的影響因素作出了進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示，兩組年齡、術(shù)前NYHA分級(jí)、心臟病病史、腎功能不全、術(shù)前電解質(zhì)紊亂、術(shù)前血紅蛋白水平及液體出入量差值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡、術(shù)前NYHA分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)、有心臟病病史、術(shù)前電解質(zhì)紊亂、術(shù)前血紅蛋白水平＜90 g/L及液體出入量差值＞500 ml均為老年IFF患者發(fā)生HF的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)椋焊啐g患者機(jī)體各項(xiàng)器官功能均有所衰退，手術(shù)麻醉、操作刺激及疼痛等均會(huì)導(dǎo)致全身狀態(tài)進(jìn)一步惡化，從而增加潛在性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，高齡患者機(jī)體內(nèi)心血管系統(tǒng)及功能均明顯老化，且心肌部分纖維化會(huì)影響其心臟儲(chǔ)備功能及順應(yīng)性，增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。一些術(shù)前NYHA III～I(xiàn)V級(jí)或有心臟病病史患者的心臟缺血及容量負(fù)荷的代償功能相對(duì)較差，長(zhǎng)期患有心肌炎或心臟病會(huì)損害心臟部分功能，影響心臟泵血能力，導(dǎo)致心功能損害加劇，增加HF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)讓患者心臟進(jìn)行代償性工作，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。李長(zhǎng)華等[13]對(duì)老年IFF患者圍術(shù)期發(fā)生HF的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究指出，有心臟病史是其高危因素。術(shù)前電解質(zhì)紊亂會(huì)造成機(jī)體內(nèi)前列腺素、腎上腺素、內(nèi)啡肽及生長(zhǎng)素等水平上升，進(jìn)而增加內(nèi)環(huán)境失衡、心律失常及急性腎衰等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前血紅蛋白水平＜90 g/L表明機(jī)體內(nèi)紅細(xì)胞攜氧量降低，會(huì)造成組織缺氧及一氧化氮異常釋放，致使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，從而誘發(fā)水鈉潴留，致使患者慢性HF癥狀加劇。臨床發(fā)現(xiàn)，因IFF患者常伴隱性失血癥狀，所以圍術(shù)期常通過補(bǔ)液來維持其基本生命體征［14-15］。而因一些手術(shù)醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期補(bǔ)液的了解不夠深刻，導(dǎo)致補(bǔ)液量過多或過快，容易讓患者心臟處于一種超負(fù)荷工作狀態(tài)，增加HF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，由于IFF患者年齡普遍較大，術(shù)前、術(shù)中本身心臟的容量負(fù)荷就較重，如術(shù)后繼續(xù)大量補(bǔ)液，會(huì)進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致HF的發(fā)生。另外，在臨床治療中需積極了解患者有無心臟病史或其他類型內(nèi)科疾病史，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格心臟功能評(píng)估及心電圖、心肌酶譜檢查等，并實(shí)施心臟保護(hù)，降低圍術(shù)期HF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，IFF患者發(fā)生HF的危險(xiǎn)因素包括高齡、術(shù)前NYHA分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)、有心臟病病史、術(shù)前電解質(zhì)紊亂、術(shù)前血紅蛋白水平＜90 g/L及液體出入量差值＞500 ml，臨床需對(duì)該類患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)并采取有效措施給予預(yù)防。