劉冬女（婺源縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 婺源 333200）

子宮肌瘤是女性生殖器官中最為常見的一種良性腫瘤，由子宮平滑肌組織增生形成，大部分患者無自覺癥狀，多通過體檢發(fā)現(xiàn)，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及白帶增多等癥狀［1-2］。該病以30～50歲婦女最為常見，具有較高的發(fā)病率，病因尚不明確，臨床認(rèn)為可能與遺傳易感性、性激素水平及干細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)［3-4］。手術(shù)是治療該病的常用方法，較之傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，深受患者及臨床醫(yī)師青睞［5］。研究證實(shí)，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)治療子宮肌瘤效果理想，可縮短手術(shù)治療時(shí)間、減少術(shù)中出血量，是一種行之有效的治療方案［6］。本文以在我院進(jìn)行手術(shù)治療的子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，實(shí)施分組治療，重在分析開腹及腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的治療價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年8月在我院實(shí)施手術(shù)治療的子宮肌瘤患者60例，依據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組年齡30～50（40.00±1.23）歲；肌瘤直徑1～8（4.50±0.41）cm；肌瘤個(gè)數(shù)：＜3個(gè)18例，3個(gè)12例；肌瘤類型：漿膜下14例，肌壁間13例，闊韌帶3例；肌瘤部位：前壁15例、后壁13例、宮底2例。觀察組年齡30～50（40.00±1.31）歲；肌瘤直徑1～8（4.50±0.52）cm；肌瘤個(gè)數(shù)：＜3個(gè)17例，3個(gè)13例；肌瘤類型：漿膜下13例、肌壁間14例、闊韌帶3例；肌瘤部位：前壁16例、后壁12例、宮底2例；兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。[批準(zhǔn)號(hào)：Y（2018）15號(hào)]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲檢查，結(jié)合臨床癥狀確診；（2）愿意接受手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌；（3）年齡30～50歲；（4）研究前已告知患者本研究目的、方法等，患者自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮內(nèi)膜惡性病變者；（2）有盆腔手術(shù)史、慢性盆腔炎史者；（3）凝血功能障礙者；（4）合并精神障礙者；（5）合并嚴(yán)重心肺功能不全者；（6）臨床資料不全者。

1.2 方法對(duì)照組行經(jīng)腹子宮肌瘤剝除術(shù)。術(shù)前告知患者當(dāng)前病情、手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)、目的及方法等，告知患者應(yīng)配合要點(diǎn)。協(xié)助患者取仰臥位，行全麻處理，在患者下腹部作一縱向切口，長度以8 cm為宜，在子宮充分顯露后，找尋肌瘤位置，將肌肉組織撥開，對(duì)子宮肌瘤位置及數(shù)目進(jìn)行觀察，后在肌瘤部位作以切口，將肌瘤緩慢取出，后對(duì)瘤體及附近受累組織進(jìn)行常規(guī)剝除，確認(rèn)切除完全后進(jìn)行常規(guī)處理。將切口縫合留置引流管，做好并發(fā)癥預(yù)防處理。觀察組行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)。術(shù)前指導(dǎo)患者連續(xù)進(jìn)行2天陰道灌洗，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備。協(xié)助患者取膀胱截石位，在臍上3 cm處做1 cm小切口，將10 mm氣 腹針 置入，建 立14～16 mmHg二氧 化碳（CO2）氣腹，用于放置腹腔鏡，在右下腹、左下腹分別做兩個(gè)小切口，置入Trocar，用于醫(yī)療器械的放置，經(jīng)腹腔鏡探明腹腔后，充分顯露視野，視患者的具體情況處理肌瘤：漿膜下肌瘤需行雙極電凝剝除瘤體；肌壁間肌瘤需先注射縮宮素10IU至其基底部，再切開其表面組織，在瘤體充分暴露后將其剝出。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，采用生理鹽水進(jìn)行常規(guī)沖洗，排出氣腹CO2，退出腹腔鏡及手術(shù)器械，將手術(shù)切口逐層縫合，術(shù)后需常規(guī)留置引流管。術(shù)后24 h患者可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，排便后進(jìn)食普食，叮囑患者需進(jìn)食清淡、易于消化食物，做好患者各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格注意傷口有無滲血及陰道出血的情況，依據(jù)其具體情況給予抗生素等治療，進(jìn)行補(bǔ)液干預(yù)，術(shù)后24 h協(xié)助患者進(jìn)行翻身，活動(dòng)下肢，改善血液循環(huán)，以免發(fā)生血栓，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

1.3 臨床觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)比較［7］。包含手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。（2）疼痛評(píng)分比較。采用NRS疼痛評(píng)分對(duì)患者術(shù)后1天、2天、3天疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，該量表總分10分，0分表示為無痛、1～3分表示輕度疼痛、4～6表示中度疼痛、7～10分表示重度疼痛，分值越高，疼痛越劇烈。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。手術(shù)前后采集患者晨起空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、磷酸化細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（p-ERK）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生率比較。包含切口感染、腸梗阻、盆腔粘連。（5）復(fù)發(fā)率比較［8］。隨訪半年，對(duì)兩組術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)標(biāo)比較較之對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間均較短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t P n 30 30術(shù)中出血量（ml）160.23±20.73 96.27±11.15 14.883 0.00手術(shù)時(shí)間（min）92.63±7.54 78.20±6.11 8.144 0.00住院時(shí)間（d）8.20±1.50 3.11±0.87 16.078 0.00肛門排氣時(shí)間（h）34.45±3.57 22.10±1.33 17.756 0.00術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）38.96±4.20 11.17±2.02 32.660 0.00

2.2 兩組疼痛評(píng)分比較觀察組術(shù)后1天、2天、3天疼痛評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）分

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（±s，分）分

組別對(duì)照組觀察組t P n 30 30術(shù)后1天5.21±1.03 3.39±0.72 7.932 0.00術(shù)后2天4.10±0.61 2.26±0.30 14.826 0.00術(shù)后3天2.80±0.51 1.10±0.13 17.692 0.00

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組MAPK、p-ERK、VEGF水平無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后兩組各指標(biāo)水平均有所降低（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t P n 30 30 MAPK（μg/ml）術(shù)前6.82±1.20 6.85±1.23 0.096 0.462術(shù)后4.40±0.80*4.12±0.67*1.470 0.147 p-ERK（μg/ml）術(shù)前2.28±0.40 2.30±0.43 0.255 0.400術(shù)后1.10±0.30*0.95±0.21*1.969 0.054 VEGF（ng/ml）術(shù)前33.62±5.27 33.67±5.32 0.037 0.485術(shù)后9.16±2.68*8.10±2.40*1.614 0.112

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較對(duì)照組復(fù)發(fā)3例（10.00%），觀察組未見復(fù)發(fā)患者（P＞0.05）。

3 討論

子宮肌瘤具有較高的發(fā)病率，在育齡婦女中，該病的發(fā)病率為20%～40%。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因其在青春期較為少見，生育年齡發(fā)病率較高，且絕大部分在絕經(jīng)后能發(fā)生萎縮或自行消退，因此考慮其與女性的性激素有關(guān)［9-10］。子宮肌瘤的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者宮頸、宮腔及輸卵管的形態(tài)發(fā)生不同程度的變化，對(duì)精子的輸送及胚胎的著床造成影響，最終引起不孕或流產(chǎn)，如何高效治療該疾病成為臨床探討重點(diǎn)。

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療子宮肌瘤效果分析手術(shù)被認(rèn)為是治療有懷孕意愿患者的較為可行的方式之一，常見的主要為傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤剝除術(shù)與微創(chuàng)腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)，上述兩種手術(shù)方式均可有效保留患者的生育功能，保持盆底解剖結(jié)構(gòu)維持相對(duì)完整狀態(tài)，對(duì)患者的下丘腦-垂體-子宮軸影響較小，利于術(shù)后康復(fù)［11］。傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)能在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，將肌瘤清除，操作較為方便，難度較低，但其操作過程對(duì)腹壁切口較大，同時(shí)具有創(chuàng)傷大及術(shù)中出血量多等弊端，極易對(duì)患者的盆腹腔環(huán)境造成較大的干擾，從而增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后胃腸道功能的迅速恢復(fù)［12］。

3.2 研究結(jié)果分析本研究是以設(shè)組方式對(duì)上述兩種手術(shù)方式展開對(duì)比，經(jīng)研究得出：較之對(duì)照組，觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少（P＜0.05）。組間患者不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較：觀察組疼痛評(píng)分較低（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較少，但組間差異不大（P＞0.05）。相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)患者的腹腔內(nèi)臟器擾亂較小，能避免對(duì)腹腔臟器的刺激及污染，在手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行徹底的沖洗，能保持腹腔清潔；術(shù)中止血較為徹底，出血量少；術(shù)后患者腸功能恢復(fù)較快，能有效減少術(shù)后腸粘連的發(fā)生，從而縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間；該術(shù)式創(chuàng)傷較小，患者承受的痛苦少，恢復(fù)較快，術(shù)后可早期下床活動(dòng)；腹壁切口較小，術(shù)后愈合效果較好，較為美觀，可有效減少切口感染或脂肪液化，同時(shí)可避免損傷患者腹壁肌肉、血管及神經(jīng)［13］。手術(shù)前兩組MAPK、p-ERK、VEGF水平無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后各指標(biāo)水平均有所降低（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因在于：兩種手術(shù)方式均可有效抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶的合成與分泌，對(duì)異常增殖細(xì)胞在器官內(nèi)的種植、生長及粘連有阻止作用。

3.3 手術(shù)治療體會(huì)筆者通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得：對(duì)于子宮肌瘤患者而言，在實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療時(shí)，手術(shù)醫(yī)師需嚴(yán)格掌握患者手術(shù)指征，知曉禁忌證，術(shù)前需依據(jù)患者病情所需，對(duì)其病情進(jìn)行綜合評(píng)估，為其講解腹腔鏡治療優(yōu)勢(shì)，做好術(shù)前有效溝通。協(xié)助患者做好全身及局部檢查，做好術(shù)前評(píng)估，準(zhǔn)確判斷子宮肌瘤的大小、數(shù)量等，制定最佳手術(shù)方案，保障治療效果。手術(shù)醫(yī)師具備豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及解剖知識(shí)，減少不必要的損傷，提高手術(shù)安全性。筆者認(rèn)為保障腹腔鏡下子宮剔除術(shù)成功的關(guān)鍵在于：術(shù)中需妥善處理殘腔，確保止血完全；在充分了解子宮肌瘤大小、數(shù)量及分布后再進(jìn)行手術(shù)操作；操作時(shí)需動(dòng)作輕柔，以免扭傷無關(guān)組織；為避免術(shù)中出血對(duì)手術(shù)視野造成影響，術(shù)中需小心處理肌瘤包膜及基底部。

綜上所述：在子宮肌瘤治療中，開腹與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)均具有理想的治療效果，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可縮短患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間，利于術(shù)后早期康復(fù)。該手術(shù)方式憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可減輕患者術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，建議推廣應(yīng)用。